肉毒素注射技術(shù)

肉毒素簡(jiǎn)介

什么是肉毒毒素?

(肉毒神經(jīng)毒素,肉毒桿菌神經(jīng)毒素，肉毒梭菌毒素)是肉毒梭菌(Clostridiumbotulinum)在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素一種厭氧菌，其孢子常規(guī)在土壤中，與產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素的細(xì)菌屬同一科在合適的條件下（10oC，無(wú)氧，合適的酸度）孢子生長(zhǎng)為梭菌細(xì)菌繼續(xù)產(chǎn)生大量的孢子或自溶將毒素釋放出來(lái)不同的菌株(如Hall株,Bean株)產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素(分為A、B、C、D、E、F、G等7個(gè)抗原型),其中A型毒力最強(qiáng)是導(dǎo)致肉毒中毒(Botulism)的原因歷史和發(fā)展（1）JustinusKerner推測(cè)“臘腸毒”作用原理，并提出應(yīng)用于治療的可能性1920s19441946首次沉淀純化A型肉毒毒素（H.Sommer)Schantz開(kāi)始研究其特性和應(yīng)用Lammanna首次分離出A型肉毒素結(jié)晶18201895EVanErmengem分離肉毒梭狀芽胞桿菌歷史和發(fā)展（2）1960’s–1970’s19781984Schantz和Scott繼續(xù)研究Scott在猴子身上進(jìn)行A型肉毒毒素治療斜視的試驗(yàn)Scott獲得FDA批準(zhǔn)在人身上進(jìn)行試驗(yàn)（眼瞼痙攣，半面肌痙攣）1950’s1950’s–1960’sVBrook證實(shí)A型肉毒毒素阻斷乙酰膽堿釋放純化過(guò)程優(yōu)化(DuffandSchantz)MFBrint用于治療眼瞼痙攣，半面肌痙攣斜頸，喉部肌張力障礙，書寫痙攣等…歷史和發(fā)展（3）83個(gè)國(guó)家22個(gè)適應(yīng)癥199820062009FDA批準(zhǔn)低蛋白劑型每100單位5ng19891997Allergan獲得FDA批準(zhǔn)以BOTOX商品名上市；用于治療眼瞼痙攣，斜視和第VII神經(jīng)功能紊亂Allergan公司獲得對(duì)A型肉毒素的所用權(quán)1998年6月中國(guó)藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)保妥適?用于治療眼瞼痙攣、面肌痙攣及相關(guān)病灶肌張力障礙。2006年6月GSK在中國(guó)上市保妥適?2002FDA批準(zhǔn)美容適應(yīng)癥2月11日獲中國(guó)SFDA批準(zhǔn)用于皺眉紋

保妥適

全球被批準(zhǔn)情況83個(gè)國(guó)家，22個(gè)適應(yīng)癥保妥適?在中國(guó)的適應(yīng)癥1998：眼瞼痙攣、面肌痙攣及相關(guān)局灶性肌張力障礙。2009年2月：暫時(shí)改善65歲及65歲以下成人因皺眉肌/或降眉間肌活動(dòng)引起的中度至重度皺眉紋。作用機(jī)理(1)正常神經(jīng)遞質(zhì)釋放過(guò)程神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)末梢肌肉細(xì)胞肌肉細(xì)胞肌肉纖維收縮突觸間隙乙酰膽堿乙酰膽堿受體神經(jīng)終點(diǎn)SNARE蛋白突觸囊泡蛋白

突觸融合蛋白

突觸相關(guān)蛋白

突觸囊泡SNARE蛋白形成復(fù)合體突觸融合復(fù)合體囊泡和終板膜融合神經(jīng)遞質(zhì)釋放作用機(jī)理(2)當(dāng)有神經(jīng)肉毒素時(shí)肌肉細(xì)胞肌肉纖維癱瘓肉毒素輕鏈水解特異SNARE蛋白輕鏈SNARE復(fù)合體不能形成膜沒(méi)有融合神經(jīng)遞質(zhì)不能釋放肉毒素以胞飲方式進(jìn)入重鏈B,D,F,G型A,C,E型C型尚有其它作用機(jī)理–如疼痛單位的定義：肉毒毒素的毒力以生物鼠單位來(lái)表示，體重為18～22g的Webster瑞士雌性鼠腹腔注射半數(shù)致死（LD50）為一個(gè)單位（U）。一個(gè)70kg重的成人其致死量約為2500～5000u。

不同廠家的肉毒素單位（Unit）彼此不能互換。

美容注射的A型肉毒毒素以25U左右為宜。最多不超過(guò)100u，故屬于微量水平。由于A型肉毒毒素有選擇性，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有強(qiáng)的親和力，并結(jié)合于神經(jīng)終末受體上，毒素幾乎耗盡，它不可能進(jìn)入血液，更不能通過(guò)血—腦脊液屏障，故無(wú)全身不良反應(yīng)。如果一次注射較大劑量A型肉毒毒素（2000u）可致人于死地。目前尚未見(jiàn)為美容目的注射A型肉毒毒素而發(fā)生全身性副作用的病例報(bào)告。所以，A型肉毒毒素注射在正確適宜劑量下是非常安全的?？贵w的產(chǎn)生

A型肉毒毒素本身是免疫源性蛋白，為了提高其穩(wěn)定性，又加入人血清蛋白，這樣注人人體后就會(huì)產(chǎn)生對(duì)肉毒毒素的免疫球蛋白G（IgG），它就是A型肉毒毒素抗體。如果一個(gè)月內(nèi)接受數(shù)次肉毒毒素注射或一次性注射200～300U以上容易產(chǎn)生抗體。一般美容注射微量（2位數(shù)以內(nèi)）A型肉毒素，很少發(fā)生產(chǎn)生抗體的病例。如果因種種原因病人體內(nèi)產(chǎn)生A型肉毒毒素的抗體，而致治療失敗的病例，可以改用BTX-B或BTX-C。因?yàn)槿舛径舅夭煌椭g基本無(wú)交叉免疫性。副作用及不良反應(yīng)

A型肉毒毒素在面部除皺方面的副作用為暫時(shí)性的，較常見(jiàn)的有表情不自然、畏光、流淚、局部腫脹、淤斑、注射部位麻木、頭痛、額部緊繃感、鄰近部位皺紋加深等。另外，還可出現(xiàn)眉型改變、上瞼下垂、眉下垂、輕度下瞼外翻、暴露性角膜炎、視力模糊、過(guò)敏反應(yīng)等。這些反應(yīng)常發(fā)生在治療后3-5天，一般在一周逐漸消退?？上葢?yīng)用含腎上腺素的滴眼劑，有助于預(yù)防因過(guò)敏、流血等因素造成的明顯的暫時(shí)性眼瞼下垂的預(yù)防。

主要適應(yīng)癥魚尾紋眉間紋（川字紋）抬頭紋（額紋）除皺鼻背紋鼻唇溝（法令紋）口周紋頸紋等肉毒素配制方法配制步驟:1選用1毫升注射器抽取適量的生理鹽水(0.9%氯化鈉)以45°的角度將針插入保妥適瓶?jī)?nèi)，瓶?jī)?nèi)真空會(huì)將生理鹽水自動(dòng)吸入,為避免產(chǎn)生過(guò)多泡沫,請(qǐng)稍用力持住筒芯,使生理鹽水緩慢進(jìn)入。這一過(guò)程能檢驗(yàn)瓶?jī)?nèi)是否真空，若為非真空則棄用。配制步驟:2將注射筒從針頭上拔下，讓空氣通過(guò)針頭進(jìn)入瓶?jī)?nèi)，中和負(fù)壓。輕輕地旋轉(zhuǎn)小瓶，使保妥適在生理鹽水中溶解，不要重?fù)u翻轉(zhuǎn)震動(dòng)瓶子。配制步驟:3從瓶底一角抽出稀釋液，勿將小瓶翻轉(zhuǎn)。配制步驟:4配制好的溶液應(yīng)是無(wú)色至淡黃色的液體，不含任何顆粒。使用配制溶液之前應(yīng)肉眼檢查澄明度及有無(wú)雜質(zhì)，本品只能單次使用，剩余溶液應(yīng)丟棄。注射時(shí)選用30G（

4mm）小針頭；配制步驟:5為更方便在連續(xù)注射時(shí)計(jì)算注射量，推薦將100U的Botox稀釋成2.5ml使用：在使用1ml注射器進(jìn)行注射時(shí)，注射器上每0.05ml的標(biāo)記點(diǎn)，即為2U；0.1ml，即為4U。Botox廠家建議在配置后4h內(nèi)用完，其主要目的是保持無(wú)菌，而非失效。肉毒毒素在配劑后，其安全使用期（存儲(chǔ)和多次使用）至少長(zhǎng)達(dá)7周。臨床實(shí)踐證明，配置好的肉毒素在2～8℃

的冰箱中冷藏2～4周，對(duì)療效并無(wú)明顯的影響。

必須注意的是，配劑后的溶液保存時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)越高。配置后的儲(chǔ)藏基本注射手法一、注射器的握法

右手食指與中指在針托處夾住注射器，拇指輕放活塞上。進(jìn)針時(shí)左手可輔助固定及引導(dǎo)進(jìn)針?lè)较颉４朔N持針?lè)ǚ奖氵呥M(jìn)針與注射同時(shí)操作，但對(duì)于初學(xué)者來(lái)講，由于把持力距較長(zhǎng)，進(jìn)針的方向較難掌握，要多加練習(xí)方能進(jìn)針自如。2、持筆式握法（圖）：此法力矩較短，握持穩(wěn)定，適用于咬肌，腓腸肌等較厚的肌肉的注射。此法也較方便初學(xué)者掌控進(jìn)針的角度與力度，但由于進(jìn)針與注射無(wú)法同時(shí)進(jìn)行，在進(jìn)針與注射的轉(zhuǎn)換過(guò)程中，容易晃動(dòng)針尖，并引起患者的疼痛，故在掌握一定的注射技巧后，應(yīng)盡可能練習(xí)使用標(biāo)準(zhǔn)持針?lè)ㄟM(jìn)行注射操作。二、基本進(jìn)針?lè)?、垂直進(jìn)針?lè)ㄅc注射平面垂直進(jìn)針，右手小指可輕放于注射平面上以固定進(jìn)針角度。二、基本進(jìn)針?lè)?、成角進(jìn)針?lè)ㄗ⑸淦麽樇馀c皮膚呈一定角度進(jìn)入，一般為15～45度，左手可輕扶針頭，以固定進(jìn)針角度。注射手法隨著注射深度和注射數(shù)量的變化而變化。二、基本進(jìn)針?lè)?、淺表進(jìn)針?lè)ㄈ糇⑸潼c(diǎn)較為表淺，適當(dāng)?shù)貙⑨橆^在注射孔方向進(jìn)行一定角度的彎折，可更方便控制進(jìn)針的深度，避免進(jìn)針過(guò)深。適用于肉毒素及小分子量填充劑的真皮內(nèi)注射。注射層次及判斷注射層次及判斷二、基本注射法1、單點(diǎn)注射法：（1）進(jìn)針：順皺紋方向，針頭斜面朝上，和皮膚的角度以相應(yīng)的角度進(jìn)針（一般為15～45度，特殊部位可垂直進(jìn)針），干脆利落地進(jìn)入相應(yīng)注射層次。（2）回抽：避免進(jìn)入皮下小血管內(nèi)，若有血，拔出針后按壓止血，然后在附近點(diǎn)位另行注射。（3）稍退針：退針少許，為注射物留以緩沖空間，避免突然壓力過(guò)大而進(jìn)入其他組織間隙或血管。1、注射完成后注射部位用酒精擦去標(biāo)記線，注射針眼消毒后外涂紅霉素軟膏，冰敷5～10分鐘。2、肉毒素注射后按摩可有助于撫平腫塊，但當(dāng)注射部位是在降眉間肌和皺鼻紋等不宜擴(kuò)散的部位時(shí)，按摩需謹(jǐn)慎。囑咐患者對(duì)受影響肌肉進(jìn)行1～4小時(shí)的運(yùn)動(dòng)，可增進(jìn)細(xì)胞的吸收。注射后護(hù)理3、注射后24小時(shí)整臉不使用化妝品，不要沾水、洗澡或局部污染。注射后72小時(shí)內(nèi)不得在注射部位和注射周邊部位涂抹外用藥物以及其它刺激性物品。5、注射一周內(nèi)不飲酒，不吃辣椒等刺激性食品，避免暴露在極端的陽(yáng)光照射或其他射線下。6、有任何異樣情況及時(shí)告知注射醫(yī)師。注射后護(hù)理肉毒素注射后副作用及不良反應(yīng)

1.表情不自然通常出現(xiàn)在治療魚尾紋的病人，由于注射點(diǎn)過(guò)低或劑量過(guò)多，藥物作用影響到顴大肌、顴小肌，在病人笑時(shí)感覺(jué)到雙側(cè)面頰部不能上提，給人以不自然的面容。2、畏光流淚

多數(shù)出現(xiàn)在治療眉間川字紋的病人，由于治療后皺眉的功能減弱，當(dāng)病人從陰影處走到陽(yáng)光下，瞳孔的調(diào)節(jié)收縮功能沒(méi)有皺眉瞇眼動(dòng)作為前提，光線突然射入瞳孔，引起畏光、流淚反應(yīng)。肉毒素注射后副作用及不良反應(yīng)

3、頭痛、額部緊繃感多數(shù)出現(xiàn)在平時(shí)講話，視物時(shí)習(xí)憤抬眉的病人，由于突然控制了額部的上抬功能，病人極度感覺(jué)不適，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)頭痛、惡心，通常在治療后2-3周消退。4、鄰近部位（尤其是鼻周圍）皺紋加深

出現(xiàn)在治療魚尾紋的病人，由干眼輪匝肌是一環(huán)狀肌肉，抑制了外側(cè)部位的肌肉收縮，內(nèi)下側(cè)肌肉可能由于協(xié)調(diào)的原因會(huì)增加力度，從而導(dǎo)致鼻周圍皺紋增多。

肉毒素注射后副作用及不良反應(yīng)

5、眉型改變

是由于額部注射時(shí)部位不對(duì)稱或用量不恰當(dāng)引起的。一般在補(bǔ)充用藥后可以解決。6、上臉下垂

是由于BTX一A在上瞼部或眉間往射時(shí)，藥物順眶緣向下滲入，彌散到提上瞼肌所致，一般注射后2-3天出現(xiàn)，應(yīng)注意避免在上瞼中央注射，或避免進(jìn)針過(guò)深，上瞼下垂一般在4-8周消退。

副作用及不良反應(yīng)

7、眉下垂是由于治療額部皺紋時(shí)用藥部位過(guò)低，與眉上緣距離小于1cm，引起眉毛上抬功能完全喪失。老年人使用BTX-A，會(huì)加重原有的額肌附著松弛，也能造成眉下垂。8、下瞼外翻、暴露性角膜炎

是由于眼輪匝肌麻痹引起眼瞼閉合不全和瞬目減少，可造成角膜刺激或暴露，嚴(yán)重者導(dǎo)致角膜炎。

肉毒素注射后副作用及不良反應(yīng)