頭痛的診斷思維與中醫(yī)證治課件

頭痛的診斷思維與中醫(yī)證治1中醫(yī)藥學(xué)院內(nèi)科教研室南方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科謝

煒頭痛原因繁多，其中有些是嚴(yán)重的致命疾患，但病因診斷常引起困難。解決頭痛診斷的關(guān)鍵在

于：對(duì)頭痛的發(fā)病機(jī)理有所了解，對(duì)常見的頭痛

原因及其癥狀特點(diǎn)有一個(gè)系統(tǒng)的概括的認(rèn)識(shí)，重

視并掌握一套問(wèn)診技巧，有目的、有重點(diǎn)的進(jìn)行

檢查。2一、頭痛問(wèn)診的思維方法3（一）、頭痛的形成和傳導(dǎo)顱內(nèi)、外結(jié)構(gòu)感受疼痛刺激，由末梢感受器發(fā)出沖動(dòng)，經(jīng)過(guò)痛覺傳導(dǎo)通路向中樞神系統(tǒng)最終向大腦皮層傳導(dǎo)。、顱外各結(jié)構(gòu)的疼痛由三叉神經(jīng)、上頸段神經(jīng)，部分由舌咽、迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。、顱內(nèi)各結(jié)構(gòu)的疼痛由三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、第2、3頸神經(jīng)和大腦動(dòng)脈周圍的交感

神經(jīng)叢傳導(dǎo)。4小腦幕以上的硬腦膜和硬膜動(dòng)脈：三叉神經(jīng)傳導(dǎo)。幕上腫瘤等----體表前額部、顳側(cè)部及眼眶部。垂體腫瘤時(shí)，----蝶鞍隔膜受刺激，眼眶后。小腦幕：由三叉神經(jīng)第1支發(fā)出的小腦幕神經(jīng)支配。小腦幕上面、橫竇上面和上矢狀竇后部等處的刺激----眼眶、前額和顳部頭痛。5（3）顱內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈：由三叉神經(jīng)和動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)叢傳導(dǎo)。----向眼眶周圍、前額部和顳部放散。6（4）在橋小腦角部聽神經(jīng)瘤初期，腫瘤的刺激產(chǎn)生疼痛向著第2、3頸神經(jīng)支配區(qū)投射，產(chǎn)生患側(cè)枕下部局限性頭痛。（5）橫竇、直竇、乙狀竇的痛覺由舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳導(dǎo)?？偨Y(jié)一般規(guī)律是，幕上各顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的痛覺刺激所造成的頭痛多出現(xiàn)在經(jīng)過(guò)頭頂和外耳孔額切面的前方，幕下各結(jié)構(gòu)的刺激所造成的頭痛多出現(xiàn)在額切面的后方。7（二）常見病因的癥狀特點(diǎn)8為了便于臨床系統(tǒng)的思考，可將常見頭痛的原因歸納為四類。1、顱內(nèi)病變引起的頭痛2、顱外頭頸部病變引起的頭痛3、頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛4、神經(jīng)官能癥及精神病變引起的頭痛1、顱內(nèi)病變引起的頭痛9疼痛多較劇烈，多為深部的脹痛、炸裂樣痛，常不同程度地伴有嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、抽搐、意識(shí)障礙、精神異常以至生命體征的改變。（1）腦膜腦炎類10（2）腦血管病①出血性腦血管?、谌毖阅X血管病③腦動(dòng)脈硬化④高血壓腦?。?/p>

3 ）顱內(nèi)腫物及顱內(nèi)壓增高 包括腦瘤腦膿腫、顱內(nèi)血腫、囊腫（蛛網(wǎng)膜炎）、

腦寄生蟲等。11引起疼痛有兩方面一為腫瘤本身對(duì)顱內(nèi)疼痛敏感組織的壓迫、推移一為腫物致顱內(nèi)壓增高。腦脊液壓力在12（

4 ）低顱壓綜合征

70~80mmH2O以下。癲癇性頭痛顱腦損傷后頭痛2、顱外頭頸部病變引起的頭痛（1）血管性頭痛①偏頭痛②叢集性頭痛③頸性偏頭痛④全身疾患引起 如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態(tài)（腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應(yīng)）以及低血糖等。13頭頸部神經(jīng)炎性頭痛枕大神經(jīng)、眶上神經(jīng)和耳顳神經(jīng)等。頭頸部皮膚、肌肉、顱骨病變引起的頭痛①頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤②緊張性頭痛14（4）五官及口腔病變引起的頭痛①鼻部?。?副鼻竇炎、鼻咽腔癌腫15②眼部病變：屈光不正（遠(yuǎn)視、散光、老視）及眼肌平衡失調(diào)、青光眼、眼部急性感染。③耳部病變： 急性中耳炎、乳突炎④口腔病變： 牙痛、顳頜關(guān)節(jié)痛。3、頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛牽引性頭痛 心功能不全、肺氣腫，因顱內(nèi)靜脈郁血，引起輕度腦腫脹所致。4、神經(jīng)官能癥及精神病變引起的頭痛16（三）問(wèn)診技巧171、了解頭痛本身的特點(diǎn)如頭痛的起因、病程、發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度以及加重和減輕的原因，可能對(duì)病因提供某些線索或診斷方向。如表淺的針刺樣銳痛多系顱外表淺神經(jīng)痛一側(cè)的搏動(dòng)性痛或脹痛可能為偏頭痛而頸枕部、額頂部等處的緊縮痛、困痛則系緊張性頭痛18發(fā)作性或持續(xù)性發(fā)作性頭痛①因頭位、體位改變誘發(fā)，如低顱壓綜合征、頸性偏頭痛、低血壓、顱內(nèi)腫物尤其是腦室系統(tǒng)腫物；②晨起或夜間有能發(fā)作，如高血壓、早期顱內(nèi)壓增高、心功能不全、前額竇炎（平臥后引流不佳）等；19③情緒、勞累等有關(guān)或誘因不明者，如偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇、癔?。?0④受寒或受傷后短暫的銳痛發(fā)作，多為神經(jīng)痛。2、了解伴發(fā)癥狀，從中了解原發(fā)病的癥狀21①根據(jù)初步問(wèn)診中提示的線索，來(lái)考慮某種疾病

的可能，如頭痛伴有嘔吐，應(yīng)了解有無(wú)顱內(nèi)病變，而偏頭痛、青光眼等也可出現(xiàn)嘔吐。②如不能提示明確的線索，可根據(jù)“顱內(nèi)—頭頸部—全身—神經(jīng)官能癥”的次序來(lái)進(jìn)行排除診

斷，如了解有無(wú)惡心嘔吐、意識(shí)障礙、神經(jīng)系

統(tǒng)癥狀（肢體無(wú)力、麻木、抽搐、視力障礙）、五官癥狀以及發(fā)熱、軀體癥狀等。22③如病人一般情況較好，病程又較長(zhǎng)，可從常見的神經(jīng)衰弱、癔病加以了解。應(yīng)詢問(wèn)既往的診斷、233、對(duì)反復(fù)多次發(fā)病者治療和療效。（一）需要緊急診治的頭痛這類頭痛除頭痛癥狀外，有意識(shí)障礙、呼吸和循

環(huán)功能不全、全身癥狀重，發(fā)病急，需緊急診治，預(yù)后不同。1、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、腦出血3、高血壓腦病4、一氧化碳中毒、高二氧化碳血癥（肺性腦病）5、急性青光眼6、腦炎、腦膜炎24二、頭痛診斷的注意事項(xiàng)（二）疑有基礎(chǔ)疾病而需要全面檢查的頭痛

1、炎癥性頭痛，如腦膜炎、腦炎、腦膿腫2、牽引性頭痛，如腦膿腫、硬膜下血腫、腦積水、腦水腫3、血管性頭痛，如發(fā)熱、顳動(dòng)脈炎、高血壓、腎炎、尿毒癥、肝炎、內(nèi)分泌疾病4、精神病乃至心因性頭痛，如抑郁癥、癔病、神經(jīng)癥、精神分裂癥、癲癇5、頭顱和頸部組織的疾病，如頸椎病、耳鼻科、眼科、口腔科的疾病25（三）慢性功能性頭痛（原發(fā)性頭痛）1、偏頭痛2、緊張性頭痛3、叢集性頭痛26（一）源流（二）頭痛的病因病機(jī)與辨證論治1、病因病機(jī)：認(rèn)為頭部多風(fēng)、頭部多瘀是頭痛共同的病因病機(jī)，治療大法為活血疏風(fēng)與辨證分型相結(jié)合。27三、頭痛的中醫(yī)證治2、辨證論治：桃紅四物湯加疏風(fēng)藥為基礎(chǔ)方。風(fēng)寒頭痛—--基本方加麻黃附子細(xì)辛湯風(fēng)熱頭痛----基本方加黃芩、柴胡、生石膏瘀血頭痛----基本方加大活血藥用量痰濕頭痛----基本方加五苓散或二陳湯或吳茱萸湯肝腎陰虛頭痛----基本方加菟絲子、鉤藤、生龍骨、生牡蠣。283、頭痛病因病機(jī)的新概念頭部多風(fēng)、多瘀、多濕、多虛，四者雜合而致發(fā)為頭痛。我們?cè)谂R床上遇到的慢性頭痛大部分為復(fù)合證，曾調(diào)查了360例患者，風(fēng)證占72.8％，瘀血證占

82.2％，痰濕證占63.3％，虛證占65.5％。每一位患者均為數(shù)種證候的復(fù)合，但以風(fēng)瘀濕虛關(guān)系緊密，從中醫(yī)審證求因的觀點(diǎn)，我們提出了慢性頭痛病因病機(jī)的新概念。29運(yùn)用新概念組方----新正天丸。組成：川芎、當(dāng)歸、白芍、生地、桃仁、紅花、白芷、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、附子、細(xì)辛、麻黃、勾藤、澤瀉、北芪、雞血藤、生龍骨、生牡蠣。30方解：頭部多風(fēng)，故以羌活、獨(dú)活、防風(fēng)以疏風(fēng)止痛，風(fēng)必夾寒，故以麻黃附子細(xì)辛湯以溫經(jīng)散寒止痛，又恐外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，故以勾藤、生龍骨、生牡蠣以熄之；頭部多瘀，故用桃紅四物湯以活之，又恐活血傷血，故以四物湯以養(yǎng)之，蓋疏風(fēng)先活血，血活風(fēng)自滅，又給風(fēng)邪以滅路。頭部多濕，故以上述風(fēng)藥以勝之，澤瀉以利之；頭部多虛，故以四物湯、北芪以補(bǔ)之。故風(fēng)消、瘀散、濕祛、虛緩，則頭痛速愈。31偏頭痛的臨床特點(diǎn)與診治32中醫(yī)藥學(xué)院內(nèi)科教研室南方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科謝

煒偏頭痛是由于發(fā)作性血管舒縮功能障礙以及某些體液物質(zhì)暫時(shí)性改變所致的一種伴有或不

伴有腦及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時(shí)性障礙的頭痛，可有或無(wú)先兆癥狀。偏頭痛是一種常見，會(huì)造成失能的原發(fā)性頭痛疾病。流行病學(xué)研究已證實(shí)它的高盛行率和其對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)及個(gè)人的高度危害。世界衛(wèi)生組織對(duì)全球所有會(huì)造成失能疾病之排名，偏頭痛現(xiàn)在位居第19位。33（一）發(fā)病率中國(guó)29省市（

1986年）：男性35.0/10萬(wàn)/年，女性124.5/10萬(wàn)/年，男女合計(jì)為79.7/10萬(wàn)/年明尼蘇達(dá)州（ 1979 ～ 1981 年）：男性為137/10萬(wàn)/年，女性294/10萬(wàn)/年。相比之下，中國(guó)男女性偏頭痛發(fā)病率都比 低，這符合一般了解的情況。（二）死亡率 偏頭痛本身一般不造成患者死亡。34一、偏頭痛的流行病學(xué)特點(diǎn)（三）患病率1、社區(qū)人群總患病率中國(guó)（1983年）6個(gè)城市：630/10萬(wàn)。22個(gè)省市農(nóng)村（

1984

～

1985年）：

690/10萬(wàn)，居所有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的首位。全國(guó)29省市（

1986年）：男性392.9/10萬(wàn)，女性1579.2/10萬(wàn)，男女合計(jì)985.2/10萬(wàn)。：全國(guó)有6%的男性和17.6%的女性患嚴(yán)重偏頭痛，其大部分病人未找醫(yī)生診斷或用處方的藥治療。非洲尼日利亞：

5.3% ，其中男性

5% ，女性為5.6%，與許多其他的國(guó)家不同，其男發(fā)性患病非常接近。352、年齡分段患病率中國(guó)22省市，10歲以下兒童為34/10萬(wàn)29省市全國(guó)性調(diào)查：42.6/10萬(wàn)，二者均明顯低于國(guó)外報(bào)道數(shù)據(jù)。法國(guó)（

1990年）：

15歲以上偏頭痛的患病率為8.1%，另外還有4%病例被劃分在“可疑的偏頭痛

”類，而實(shí)際上他們是偏頭痛患者。丹麥：各類偏頭痛的終身患病率達(dá)18%，其中男性為12%，女性24%。Goldstein和Chen（1961～1978年各國(guó)文獻(xiàn)資料），平均為：成年男性9.1%，成年女性16.1%。363、偏頭痛分類患病率丹麥（

40歲人群）：無(wú)先兆的偏頭痛男女患病率分別為8%、16%。有先兆的偏頭痛，男女性患病率為4%、7%。有偏頭痛先兆但未發(fā)生頭痛的男女性患病率為1%、3%。希臘（修道士）：其偏頭痛患病率為1.78%，其中0.66%有先兆，1.12%無(wú)先兆。瑞士（29～30歲）：按國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的規(guī)范，有先兆的偏頭痛患病率為3.3%，而無(wú)先兆的患病率則高達(dá)21.3%。Raieli-V

（

11

～

14歲）：無(wú)先兆的偏頭痛患病率（HIS規(guī)范1.1）為2.35%，有先兆的患病率（HIS規(guī)范1.2）為0.62%，前者為后者的3.8倍。372、顱外頭頸部病變引起的頭痛（3）不伴頭痛而僅表現(xiàn)為視覺先兆的發(fā)作3、偏頭痛分類患病率3、使用單一鎮(zhèn)痛藥≥15天/月?lián)y(tǒng)計(jì)，門診就診的轉(zhuǎn)換性偏頭痛中以過(guò)多用藥性頭痛占大部分。5，即男性高達(dá)女性的2倍，與國(guó)外調(diào)查資料相似。丹麥（40歲人群）：無(wú)先兆的偏頭痛男女患病率分別為8%、16%。9/10萬(wàn)，女性1579.（二）不同類型的偏頭痛6、頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化至少有5次符合基準(zhǔn)B-D的發(fā)作（四）人群分布38偏頭痛的流行率隨年齡、性別、地區(qū)、民族等情況而改變。1、年齡特征國(guó)內(nèi)外對(duì)偏頭痛的研究都指出，該病的發(fā)病率和患病率都隨年齡而變化。發(fā)病率的年齡特征患病率隨年齡的變化392、性別比各國(guó)的研究都證實(shí)，女性患偏頭痛比男性更為多見。但具體觀察，又有許多不同之處。（1）各個(gè)國(guó)家的性別比40我國(guó)22省市我國(guó)29省市1：4.6，1：4。Stewart—WF

男女偏頭痛流行率分別為

6%和15%～17%，性別比為1:2.5～2.8，分別為6%、18%和1:3。僅1：1.1，遠(yuǎn)低于中國(guó)和歐Silberstein-D非洲尼日利亞家。（2）不同年齡組的性別比我國(guó)22省市（0～9歲幼兒組）：男女為1：0.5，即男性高達(dá)女性的2倍，與國(guó)外調(diào)查資料相似。（

10

～

19歲組）：為1：2.2，男性已降為女性之一半。其他各年齡組，男性均明顯少于女性。男性之患病率最?。?/p>

0

～

9歲組）為45/10萬(wàn)，最大（40～49歲組）為651/10萬(wàn)，為最小值的14.5倍。女性之偏頭痛患病率最?。?/p>

0

～

9歲組）為22/10萬(wàn)，最大（40～49歲組）2717/10萬(wàn)，為最小值的

123.5倍。埃塞俄比亞：10歲以下男性兒童偏頭痛更多見，

12歲以上女性多見。41（

3 ）有先兆和無(wú)先兆偏頭痛性別比

Rasmussen對(duì)1000人群的流行病學(xué)研究得到，有先兆的偏頭痛患病率5%，男女性別比為1：2。而無(wú)先兆的偏頭痛患病率為8%，男女性別比為1：7，女性發(fā)生無(wú)先兆偏頭痛遠(yuǎn)比男性為多。但另一項(xiàng)

對(duì)11～14歲學(xué)生的研究，則得出有先兆偏頭痛在

女性中占多數(shù)，而無(wú)先兆的偏頭痛相等分布于男

女性中，與上述研究結(jié)果差別很大。（

4

）城市鄉(xiāng)村的偏頭痛性別比 從我國(guó)6

城市的偏頭痛調(diào)查看，男女性別比為1：3.5，低于22省市農(nóng)村地區(qū)的數(shù)據(jù)1：4.6。423、民族差異4、地區(qū)分布5、流行率隨時(shí)間、季節(jié)的變化43（一）常見的臨床癥狀特點(diǎn)

1、頭痛部位2、頭痛的性質(zhì)3、頭痛的發(fā)作頻率4、發(fā)作的持續(xù)時(shí)間44二、偏頭痛的臨床表現(xiàn)5、伴隨癥狀消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉等神經(jīng)功能障礙癥狀①嗅覺障礙②軀體感覺障礙③運(yùn)動(dòng)及反射障礙④腦干及小腦癥狀⑤眼癥狀植物神經(jīng)癥狀水腫頭皮觸痛45（6）高級(jí)神經(jīng)功能障礙①意識(shí)障礙②情緒改變③言語(yǔ)障礙④記憶障礙46（二）不同類型的偏頭痛

1、有先兆偏頭痛2、無(wú)先兆偏頭痛3、復(fù)雜型偏頭痛眼肌癱瘓型偏頭痛偏癱型偏頭痛基底動(dòng)脈型偏頭痛474、偏頭痛等值癥（

1

）以胃腸道癥狀為突出表現(xiàn)的發(fā)作，如周期性嘔吐、陣發(fā)性腹痛良性發(fā)作性眩暈 與美尼爾綜合征、良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎不同。不伴頭痛而僅表現(xiàn)為視覺先兆的發(fā)作不伴頭痛的神經(jīng)精神癥狀其它可表現(xiàn)為發(fā)作性單腿或雙腿痛、發(fā)作性骨盆痛、環(huán)形水腫、哮喘、陣發(fā)生發(fā)熱等，這些癥狀可單一出現(xiàn)或聯(lián)合出現(xiàn)。48有如下情況應(yīng)考慮偏頭痛等值癥：①反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)上述癥狀或體征，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，一般為幾十分鐘到幾小時(shí)，常見發(fā)作形式為反復(fù)發(fā)作的嘔吐、腹痛、眩暈。②有偏頭痛發(fā)作史。③有或無(wú)偏頭痛家族史。④發(fā)作間歇期正常。⑤抗偏頭痛治療有效。⑥除外器質(zhì)性疾病及癲癇、TIA等發(fā)作性疾病。49（一）誘發(fā)因素

1、精神壓力2、氣候變化3、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素50三、偏頭痛的誘發(fā)因素4、特殊食品紅腸面包頭痛冰激凌頭痛谷氨酸鈉頭痛酒精性頭痛硝酸甘油頭痛維生素A誘發(fā)頭痛515、運(yùn)動(dòng)或過(guò)勞6、條紋圖案7、女性生殖周期月經(jīng)妊娠口服避孕藥絕經(jīng)期52（一）偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)HIS）1、無(wú)預(yù)兆偏頭痛至少有5次能符合基準(zhǔn)B-D的發(fā)作頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）C.頭痛至少具下列二項(xiàng)特征：?jiǎn)蝹?cè)搏動(dòng)性疼痛程度中或重度日常活動(dòng)會(huì)使頭痛加劇或避免此類活動(dòng)（如走路或爬樓梯）53四、偏頭痛的診斷與鑒別診斷D.頭痛發(fā)作時(shí)至少有下列一項(xiàng)：惡心及/或嘔吐畏光及怕吵E.非歸因于其他疾患①病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示癥狀性頭痛；②病史和/或體檢和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示癥狀性頭痛，但可被適當(dāng)?shù)臋z查排除。③有癥狀性頭痛的表現(xiàn)，但偏頭痛首次發(fā)作與癥狀性頭痛在時(shí)間上無(wú)明確關(guān)系。542、預(yù)兆偏頭痛典型預(yù)兆偏頭痛性頭痛有典型先兆包括視覺及/或感覺及/或語(yǔ)言癥狀。預(yù)兆為逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)一小時(shí)，混合了正向與負(fù)向特征及完全可逆性，并且伴隨符合無(wú)先兆偏頭痛基準(zhǔn)的頭痛。55診斷標(biāo)準(zhǔn)：56A至少有兩次符合基準(zhǔn)B-D的發(fā)作B預(yù)兆至少包括下列一項(xiàng)，但無(wú)肢體無(wú)力：1、完全可逆視覺癥狀，包括正向特征（如：閃爍的光、點(diǎn)或線）及/或負(fù)向特征（即視力喪失）2、完全可逆感覺癥狀，包括正向特征（即針刺感）及/或負(fù)向特征（即麻木感）3、完全可逆失語(yǔ)性語(yǔ)言障礙C

至少具下列兩項(xiàng)：1、同側(cè)的視覺癥狀及/或單側(cè)感覺癥狀2、至少一種先兆癥狀在≥5分鐘逐漸產(chǎn)生，及/或不同先兆癥狀，在≥5分鐘相繼發(fā)生3、每一種癥狀持續(xù)≥5分鐘及≤60分鐘D 符合無(wú)先兆偏頭痛基準(zhǔn)B-D的頭痛，在先兆同時(shí)或先兆之后的60分鐘內(nèi)發(fā)生E

非歸因于其他疾患57典型預(yù)兆非偏頭痛性頭痛包括視覺及/或感覺及/或語(yǔ)言癥狀。預(yù)兆為逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)一小時(shí)，混合了正向與負(fù)向特征及完全可逆性，并且伴隨不符合無(wú)預(yù)兆偏頭痛基準(zhǔn)的頭痛。不伴隨頭痛之典型預(yù)兆典型預(yù)兆包括視覺及/或感覺及/或語(yǔ)言癥狀。預(yù)兆為逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)一小時(shí)，混合了正向與負(fù)向特征及完全可逆性，并且不伴隨頭痛。58（二）鑒別診斷

1、與緊縮型頭痛與不常發(fā)陣發(fā)性緊縮型頭痛：59不常發(fā)之頭痛發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日。典型之頭痛為雙側(cè)，壓迫或緊縮性，程度輕到中度，且日?；顒?dòng)不會(huì)加劇頭痛。無(wú)惡心之現(xiàn)象，但可以有畏光或怕吵。診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少有十次能符合基準(zhǔn)B-D之發(fā)作，且發(fā)作平均每月<1日（每年<12日）頭痛持續(xù)30分鐘至7日頭痛至少具有下列二項(xiàng)特征：

1、雙側(cè)2、壓迫/緊縮性（非搏動(dòng)性）3、程度輕或中度4、不因日?；顒?dòng)如走路或爬樓梯而加劇D 下列兩項(xiàng)皆符合：1、無(wú)惡心或嘔吐（可有食欲不振）2、最多只有畏光或怕吵其中一項(xiàng)癥狀E 非歸因于其他疾患60與經(jīng)常陣發(fā)性緊縮型頭痛61經(jīng)常之頭痛發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日。典型之頭痛為雙側(cè)，壓迫或緊縮性，程

度輕到中度，且日常活動(dòng)不會(huì)加劇頭痛。無(wú)惡心之現(xiàn)象，但可以有畏光或怕吵。診斷標(biāo)準(zhǔn)：62至少有十次能符合基準(zhǔn)B-D之發(fā)作，且發(fā)作平均每月≥1日但<15日，已至少三個(gè)月（每年≥12日且<180日）。頭痛持續(xù)30分鐘至7日頭痛至少具下列二項(xiàng)特征：1、雙側(cè)2、壓迫/緊縮性（非搏動(dòng)性）3、程度輕或中度4、不因日常活動(dòng)如走路或爬樓梯而加劇下列兩項(xiàng)皆符合：1、無(wú)惡心或嘔吐（可能有食欲不振）2、最多只有畏光或怕吵其中一項(xiàng)癥狀非歸因于其他疾患與慢性緊縮型頭痛63此疾病是由陣發(fā)性緊縮型頭痛演變而來(lái)，每日或非常頻繁的發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日。典型之頭痛為雙側(cè)，壓迫或緊縮性，程度輕到中度，不因日?；顒?dòng)而加劇?？赡苡休p度惡心、畏光或怕吵。診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.頭痛平均發(fā)作每月≥15日，已>3個(gè)月（每年≥180日）且符合基準(zhǔn)B-D64B.頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)或可能持續(xù)不斷

C.頭痛至少合并下列二項(xiàng)特征：1、雙側(cè)2、壓迫/緊縮性（非搏動(dòng)性）3、程度輕或中度4、不因日常活動(dòng)如走路或爬樓梯而加劇D.符合下列兩項(xiàng)：最多只有畏光、怕吵或輕度惡心其中一項(xiàng)癥狀無(wú)中或重度惡心也無(wú)嘔吐

E.非歸因于其他疾患與叢發(fā)性頭痛（Cluster

headache）65睫狀體神經(jīng)痛、頭部肢端紅痛病、Bing氏面部紅痛病、半邊頭痛血管麻痹、慢性神經(jīng)痛性半邊頭痛、組織胺頭痛、Horton氏頭痛、Harris-Horton氏病、（Harris氏）類偏頭痛之神經(jīng)痛、（Gardner氏）巖部神經(jīng)痛嚴(yán)格固定為單側(cè)發(fā)作之劇痛，位于眼眶、上眼眶、顳部、或上述部位之任何組合，持續(xù)15至180分鐘，發(fā)作頻率為每二日一次至每日八次。發(fā)作時(shí)伴隨下列一種或一

種以上之癥狀且位于同側(cè)；結(jié)膜充血、流淚、鼻腔充

血、流鼻水、前額及臉部出汗、瞳孔縮小、眼皮下垂、眼皮水腫。大部分病人在發(fā)作時(shí)會(huì)不安或躁動(dòng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少有5次符合基準(zhǔn)B-D的發(fā)作位于單側(cè)眼眶、上眼眶及/或顳部重度或極重度疼痛， 如不治療可持續(xù)15至180分鐘頭痛至少伴隨下列一項(xiàng)：同側(cè)結(jié)膜充血及/或流淚同側(cè)鼻腔充血及/或流鼻水同側(cè)眼皮水腫同側(cè)前額及臉部出汗同側(cè)；瞳孔縮小及/或眼皮下垂不安的感覺或躁動(dòng)發(fā)作頻率為每二日一次至每日八次

E.非歸因于其他疾患663、使用單一鎮(zhèn)痛藥≥15天/月急性頭痛治療（中度或重度頭痛）1、顱外各結(jié)構(gòu)的疼痛由三叉神經(jīng)、上頸段神經(jīng)，部分由舌咽、迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。4、不因日常活動(dòng)如走路或爬樓梯而加?。?）高級(jí)神經(jīng)功能障礙3、頭痛病因病機(jī)的新概念①意識(shí)障礙B

預(yù)兆至少包括下列一項(xiàng)，但無(wú)肢體無(wú)力：強(qiáng)的松（100mg治療5天供選擇）（三）慢性功能性頭痛（原發(fā)性頭痛）非洲尼日利亞：5.（2）患病率隨年齡的變化a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑（一）需要緊急診治的頭痛1，遠(yuǎn)低于中國(guó)和歐家。----向眼眶周圍、前額部和顳部放散。2、至少一種先兆癥狀在≥5分鐘逐漸產(chǎn)生，及/或不同先兆癥狀，在≥5分鐘相繼發(fā)生②有偏頭痛發(fā)作史。陣發(fā)叢發(fā)性頭痛陣發(fā)叢發(fā)性頭痛發(fā)作周期為7日至1年，其中間隔至少一個(gè)月的無(wú)痛期。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、發(fā)作符合叢發(fā)性頭痛基準(zhǔn)A—E2、至少有兩次叢發(fā)期，為時(shí)7-365日，其中間隔≥1個(gè)月的無(wú)痛的緩解期。慢性叢發(fā)性頭痛叢發(fā)性頭痛發(fā)作超過(guò)1年而無(wú)緩解，或緩解期持續(xù)短于1個(gè)月診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、發(fā)作符合叢發(fā)性頭痛基準(zhǔn)A-E2、反復(fù)發(fā)作>1年而無(wú)緩解期，或緩解期持續(xù)<1個(gè)月。67（三）慎重對(duì)待下述頭痛1、有生以來(lái)第一次或最重的頭痛2、50歲以后才發(fā)生的頭痛3、有陽(yáng)性體征的頭痛4、頭位改變、咳嗽、憋氣后加重5、從睡眠中痛醒6、頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化68五、偏頭痛的防治69（一）偏頭痛急性發(fā)作時(shí)的治療用于偏頭痛發(fā)作時(shí)控制頭痛。1、止吐藥 如胃復(fù)安、嗎丁林等。2、鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥（布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等）、阿斯匹林等。3、麥角胺和雙氫麥角胺止吐藥70藥物證據(jù)等級(jí)科學(xué)作用臨床印象副作用氯丙嗪C/B++++輕至中胃復(fù)安B++偶然RP/IVB++？/++prochlorperazineB++++/++偶然IVB++++++常見4、5-HT1B/D受體激動(dòng)劑即曲坦類藥物，口服在1小時(shí)內(nèi)使30％-40％的發(fā)作病人頭痛緩解，2小時(shí)后可使50％-70％的發(fā)作病人得到緩解，伴隨癥狀如惡心、嘔吐、畏聲得到改善。一般口服25－50mg即可，大約

1/5病人需用100mg。71曲坦類（5-HT1B/D受體激動(dòng)劑）72藥物證據(jù)等級(jí)科學(xué)作用臨床印象副作用Sumatriptan噴鼻劑A++++++偶然NaratriptanA++++不常見RizatriptanA++++++偶然SumatriptanA++++++偶然ZolmitriptanA++++++偶然（二）偏頭痛預(yù)防治療為了預(yù)防偏頭痛發(fā)作1、β-受體阻滯劑 心得安2、鈣拮抗劑氟桂利嗪有效，維拉帕米稍有效，硝苯地平和尼莫地平無(wú)效。3、甲基麥角酰胺4、賽庚啶5、阿斯匹林6、阿米替林7、丙戊酸鈉73案例：1例有長(zhǎng)期經(jīng)期偏頭痛史的36歲女性患者，在過(guò)去1年中幾乎每日都有1次頭痛，通常較輕，但每周至少有2次嚴(yán)重頭痛，使她無(wú)法正常工作和睡眠。她每日服用6－8片復(fù)方止痛藥（含阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚和咖啡因），頭痛無(wú)顯著減輕?；颊邿o(wú)發(fā)熱、體重減輕、復(fù)視或耳鳴。瓦氏動(dòng)作或體位改變不加重頭痛。74慢性每日頭痛75慢性每日