創(chuàng)傷教學(xué)課件

創(chuàng)

傷1急診科美國著名的外科專家Watt說過：

“如果死亡和交稅是人生逃脫不了的

兩件事，那么第三件事就是創(chuàng)傷了”。

創(chuàng)傷已被各國公認(rèn)為“發(fā)達(dá)社會疾病”或“現(xiàn)代文明的孿生兄弟”。2專家們預(yù)測21世紀(jì)創(chuàng)傷人數(shù)將數(shù)倍于既往，創(chuàng)傷死亡率僅次于心血管病、呼吸道疾病、腫瘤，居第四位，

為40歲以下的首位死因，創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的地位因此顯得更為重要。我國著名急診醫(yī)學(xué)專家王一鏜教授就曾指出：無視嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治，無疑是對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的犯罪。3創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷升高，死傷人數(shù)逐年增加，WHO預(yù)測2020年全球創(chuàng)傷死亡

人數(shù)為234萬;我國每年創(chuàng)傷死者20余萬，傷者數(shù)百萬;現(xiàn)代創(chuàng)傷多為高能量創(chuàng)傷，多發(fā)傷的發(fā)生率高.4同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科患者收治現(xiàn)狀每年收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者1000余例，年增長約15％其中以嚴(yán)重多發(fā)傷和復(fù)合傷為主5一.

簡史6公元前3500年，埃及醫(yī)生：截肢和傷口包扎公元前500年，醫(yī)學(xué)之父—古希臘醫(yī)生Hippocrates就開始提出了創(chuàng)傷處理原則公元前200年，華佗用方藥、針灸、手術(shù)治

療創(chuàng)傷19世紀(jì)，J.Larrey

醫(yī)生隨拿破侖轉(zhuǎn)戰(zhàn)各地，創(chuàng)建了急救外科及傷患快速轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)已發(fā)展為綜合性的完整學(xué)科二. 定義：7廣義的創(chuàng)傷：指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等各種因素所造成的機(jī)體損傷狹義的創(chuàng)傷：指機(jī)械性損傷因子作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。三、創(chuàng)傷的分類8按創(chuàng)傷的致傷因子分類：物理性：機(jī)械力（創(chuàng)傷）高溫（燒傷）低溫（凍傷）化學(xué)性：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿（化學(xué)性燒傷）生物性：蟲、蛇、犬等咬傷按受傷部位和組織器官分類9部位：顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體

傷……器官：軟組織損傷、骨折、內(nèi)臟破裂……按有無傷口分類10閉合性：傷后皮膚、粘膜完整開放性：傷后皮膚、粘膜破損

閉合性：傷后皮膚、粘膜完整11挫傷（Contusion）：鈍力或重物打擊所致 的皮下軟組織損傷扭傷（Sprain）：關(guān)節(jié)附近韌帶因關(guān)節(jié)所受 的外力作用超過其正?；顒臃秶鷶D壓傷（Crushinjury）：重物擠壓肢體致肌 肉組織壞死的損傷爆震傷（Blastinjury）：主要指沖擊波通過 超聲動壓的作用對人體的損傷擦傷（Abrasion）：皮膚的淺層破損挫裂傷（Laceration）：

鈍器→皮膚裂開→創(chuàng)緣不整切割傷（Incised

wounds）：銳器→皮膚切開→創(chuàng)緣整齊其他：刺傷、咬傷、火器傷等12

開放性：傷后皮膚、粘膜破損按傷情輕重分類（創(chuàng)傷評分）13AIS

(Abbreviated

Injury

Scale)HTI

(Hospital

TraumaIndex)PIH

(Prehospital

index)TI

(TraumaIndex)輕傷、中等傷、重傷、特重傷等AIS—ISS評分14早期由美國醫(yī)學(xué)會、汽車安全委員會

制定的簡略損傷標(biāo)準(zhǔn)（Abbreviated

injurycale

,AIS），本用于車禍，主要是根據(jù)醫(yī)生對嚴(yán)重度作主觀的判斷。AIS—ISS評分15頭、頸部

面部胸部（包括胸椎）腹部、盆腔四肢、骨盆體表AIS—ISS評分16輕度：1中度：2較重：3嚴(yán)重：4危重：5最危重：6（存活可能性極?。?/p>

多發(fā)傷（Multiple

Injuries）同一機(jī)械因素同時或相繼兩處或兩處以上解剖部位或臟器損傷至少有一處損傷可危及生命如腹部損傷(脾破裂)+胸外傷(肋骨骨折\血?dú)庑?。17四、幾個容易混淆的概念復(fù)合傷(Combibed

injuries)：兩個或兩個以上致傷因子導(dǎo)致的機(jī)體損傷。如高空作業(yè)的電工觸電后墜落致傷多處傷：同一組織器官的多個部位損害。如：皮膚的多處裂傷、股骨多處骨折等。胸腹聯(lián)合傷：胸部傷+腹部傷+膈肌損傷181920212223致傷因子結(jié)構(gòu)破壞和細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)炎癥介質(zhì) 體溫細(xì)胞因子神經(jīng) 代謝 免疫功能內(nèi)分泌并發(fā)癥感染和休克24五. 創(chuàng)傷的病理六. 創(chuàng)傷修復(fù)25組織修復(fù)局部炎癥反應(yīng)階段：纖維蛋白充填（3-5天）細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段：成纖維細(xì)胞、 內(nèi)皮細(xì)胞和新生血管組織塑形階段。機(jī)體的絕大多數(shù)組織損傷后均為疤 痕修復(fù)，只有骨組織和血管內(nèi)皮為原細(xì)胞修復(fù) 達(dá)完全愈合，神經(jīng)細(xì)胞、關(guān)節(jié)軟骨一般不再生創(chuàng)傷愈合一期愈合：組織修復(fù)以原來的組織為主二期愈合：組織修復(fù)以纖維組織修復(fù)為主七.

創(chuàng)傷并發(fā)癥26休克窒息感染腦疝凝血功能障礙大血管神經(jīng)損傷脂肪栓塞綜合征應(yīng)急性潰瘍腎功衰或MODS等八. 創(chuàng)傷的診斷（本節(jié)內(nèi)容進(jìn)病房加強(qiáng)）27詢問病史

致傷原因、傷后癥狀、受傷過程、治療 經(jīng)過、既往史體格檢查

應(yīng)具有全局觀念，注意多發(fā)傷、復(fù)合傷 的定義和診斷，注意氣道阻塞、大出血

和休克等，注意那些不呻吟的患者病情 往往更重輔助檢查

實驗室檢查；穿刺和導(dǎo)管檢查；影像學(xué)

檢查，如：X線、B超、CT、MRI為常用檢 查工具，應(yīng)選擇使用創(chuàng)傷檢查的注意事項九. 創(chuàng)傷的急救28（一）現(xiàn)場急救復(fù)蘇保持氣道通暢，迅速遠(yuǎn)離危險環(huán)境包扎傷口止血：指壓法、加壓包扎法、填塞法和止血帶法高壓氣胸立刻穿刺減壓迅速建立大的靜脈通道必要時行靜脈切開內(nèi)臟脫出不應(yīng)還納應(yīng)包扎肢體骨折應(yīng)臨時固定脊柱骨折應(yīng)注意搬運(yùn)搶救措施創(chuàng)傷患者死亡的三個高峰數(shù)分鐘內(nèi)立即致死—難以救治1-3小時內(nèi)死亡：休克—快速有效救治可能挽救生命2-4周死亡：膿毒癥—早期快速有效救治29可降低其發(fā)生率早期快速有效救治是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵!!!若患者能在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時內(nèi)得到有效救治，將極大地降低死亡率和致殘率—黃金1小時!!!30嚴(yán)重創(chuàng)傷是創(chuàng)傷救治的難點(diǎn)和重點(diǎn)，而嚴(yán)重創(chuàng)傷多數(shù)為多發(fā)傷，因此，加強(qiáng)多發(fā)傷救治工作對提高創(chuàng)傷救治水平具有重要意義。31(二）院內(nèi)進(jìn)一步救治32傷情判斷呼吸支持循環(huán)支持鎮(zhèn)靜止痛和心里治療防治感染密切觀察支持治療閉合性創(chuàng)傷的治療開放性創(chuàng)傷的處理康復(fù)治療在院內(nèi)救治中，多數(shù)醫(yī)院仍采取多專科會診的救治模式。救治時間長，缺乏整體性，易漏診和延誤診斷。現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展，分科越來越細(xì)，專科醫(yī)師難以對多發(fā)傷救治進(jìn)行綜合權(quán)衡，缺乏綜合救治能力。神經(jīng)外科心胸外科腹部外科骨外科33患者曾XX，男，49歲。因“高處墜落致傷全身多處約二十

小時”急診入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷：1.顱腦損傷（Ⅱ級）、SAH；2.胸部損傷，雙側(cè)少量胸腔積液；3.腹部閉合性損傷？因病情危重，患者轉(zhuǎn)來我院治療。家屬抱怨:在XX醫(yī)院治療了一天，病人越來越重，可是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腦外科、胸外科和普通外科各個科室醫(yī)生都來看了幾遍，都說本科室沒多大問題,可病人就快不行了。問題：多發(fā)傷時各系統(tǒng)損傷常有協(xié)同作用，雖然單獨(dú)每個系統(tǒng)損傷都不是非常嚴(yán)重，但共同作用在一起，病人非常危重。這就需要醫(yī)生具有綜合救治能力。典型病例一34患者王XX，男，19歲。因“交通事故致傷全身多處十天

”急診入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（河南光山縣）診斷：1.

顱腦損傷（Ⅲ級）；2.

腹部閉合性損傷？患者傷后即昏迷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)外科住院診治。一周

后出現(xiàn)腹部膨隆。B超檢查示腹腔大量積液。來我院后剖腹探查見十二指腸損傷。問題：多發(fā)傷易發(fā)生漏診和延誤診斷，尤其在合并顱腦損傷的昏迷病人。需要對全身各系統(tǒng)情況進(jìn)行反復(fù)檢查和評估，需要醫(yī)生具有全面的臨床知識。典型病例二35多發(fā)傷一體化綜合救治院前急救同濟(jì)醫(yī)院按照國際先進(jìn)模式，建立綜合性創(chuàng)傷救治模式，急診外科手術(shù)室創(chuàng)傷外科ICU在國內(nèi)率先提出和開展多發(fā)傷一體化綜合救治后期康復(fù)迅速全面評估和高級生命支持36十、清創(chuàng)術(shù)和傷口換藥378小時以內(nèi)為常用的清創(chuàng)時間，天氣寒冷頭面部傷口可延至12小時以內(nèi)清創(chuàng)方法及注意事項（手術(shù)學(xué)）十一、幾個重要的概念38判斷手術(shù)切口有無污染

Ⅰ：清潔無污染切口：甲狀腺切除術(shù)等

Ⅱ：可能污染的切口：胃大部切除等

Ⅲ：已經(jīng)污染的切口：腹膜炎，開放傷清創(chuàng)等

創(chuàng)口愈合情況39甲：無污染的一期愈合創(chuàng)口乙：創(chuàng)口雖有炎癥反應(yīng)，但尚未化膿的創(chuàng)口丙：化膿創(chuàng)口

幾種縫合方式40一期縫合：清創(chuàng)術(shù)后或無菌術(shù)后立即進(jìn)行的縫合延期縫合：清創(chuàng)后4—7天中對傷口進(jìn)行的縫合（大部分火器傷采用此法）二期縫合：傷后8天以上對傷口所作的縫合

幾種愈合方式41一期愈合：組織損傷少，創(chuàng)緣整齊，無感染，縫合或粘合后可嚴(yán)密對合

的傷口，僅留下一條疤痕，見于無菌手術(shù)切口和早期清創(chuàng)縫合的傷口二期愈合：組織缺損多，創(chuàng)緣不整齊或有感染的傷口經(jīng)大量肉芽組織填平傷口轉(zhuǎn)而形成疤痕的愈合火器傷定義：火藥為動力的武器如槍、炮、地雷、

炸彈等所致的創(chuàng)傷致傷原理：創(chuàng)傷彈道學(xué)側(cè)沖力→暫時性空腔投射物前沖力→原發(fā)或永久傷道42

病理變化43原發(fā)傷道：不規(guī)則腔，內(nèi)含失活組織挫傷區(qū)：緊靠原發(fā)傷道，2—3日炎癥明顯，壞死組織脫落→繼發(fā)傷道震蕩區(qū)：圍繞挫傷區(qū)，側(cè)沖力→血循環(huán)障礙→充血水腫（震蕩區(qū)的存

在是火器傷特有的病理改變）

處理初期處理

問病史、驗傷、查全身和局部

抗休克

抗感染和給TAT肌注

盡 施清創(chuàng)術(shù)8—12小時內(nèi)進(jìn)行期應(yīng)用抗生素→24—72小時仍可清創(chuàng)過晚→引流，清除壞死組織和異物44火器傷清創(chuàng)要點(diǎn)45需擴(kuò)大傷口，清除泥沙、彈片、碎布金屬異物不要勉強(qiáng)取出以免加重?fù)p傷除頭面、手、會陰外傷口一般不做一期縫合大骨塊保留、神經(jīng)、肌腱、血管盡可能吻合頭、胸、腹、關(guān)節(jié)腔應(yīng)縫合并置引流

后繼處理46更換敷料：每日一次縫合傷口：3-7日內(nèi)如傷面新鮮、無感染可延期 縫合傷口可望達(dá)到一期縫合感染傷口：疤痕愈合（二期愈合）或需植皮處 理骨折或深部組織器官損傷：相應(yīng)處理沖擊傷定義：沖擊傷又稱爆震傷，氣浪彈、魚雷，等 超高能量武器產(chǎn)生的沖擊波所致的損傷高壓高速

—

擴(kuò)展

—

人體聽器、肺、腦胃腸損 傷（體表無傷口）防護(hù)：進(jìn)入工事、山背、戰(zhàn)車、地下室…….暴露人員：俯臥、掩耳張口47

聽器沖擊傷（爆震性耳聾）48病理：超壓—鼓膜—破裂—鼓室積血—聽骨鏈損傷表現(xiàn)：耳聾、耳鳴、耳痛、眩暈、頭痛等治療：防止感染、清除外耳道血液污物，

鼓膜穿孔待炎癥治愈后行修復(fù)術(shù)

肺部沖擊傷49超壓—肺泡瞬間壓縮、膨脹—肺泡 壁破裂病理改變：肺泡和肺實質(zhì)出血、積血、間質(zhì)水腫、胸膜下氣腫、肺破裂嚴(yán)重：心內(nèi)膜或心肌出血、心肌纖維斷 裂臨床表現(xiàn)50胸痛胸悶、咳嗽、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、咯血性泡沫痰聽診：呼吸音

、濕性羅音、捻發(fā)音x-ray：肺紋理

、點(diǎn)狀/片狀陰影B超：胸腔積液治療半臥位，保持氣道通暢吸O2防止肺水腫：掌握輸液量、必要時利尿抗感染對癥處理：止痛、固定等51

腹部沖擊傷52超壓——腹部——胃腸、膀胱或肝脾破裂急腹癥表現(xiàn)治療：臥床、禁食、剖腹探查、對癥處理

顱腦沖擊傷53超壓——顱內(nèi)壓

——腦和軟腦膜——充血、點(diǎn)狀出血、水腫臨床表現(xiàn)：數(shù)分?jǐn)?shù)時至數(shù)日的意識喪失清醒后：表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、記憶 力

腦電圖：異常波形治療：臥床、鎮(zhèn)靜、脫水，必要時開顱探查54汶川地震（2008.5.12）55青海玉樹地震（2010.4.14）56南寧頂棚坍塌1死4傷（2005.2.28）57廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷（2005.1.27）58印度踩踏事件

300多人死亡（2005.1.25）印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬人舉行大型宗教集會。商店電線短路著火引起恐慌，導(dǎo)致踩踏事故發(fā)生。59火災(zāi)60廣東增城7乘客睡夢中身亡2005.2.8春節(jié)新年鐘聲敲響7人夢中身亡61[焦點(diǎn)訪談]讓回家的路更安全62奔喪途中一家5口及司機(jī)遇難2005年3月7日湖北黃石大橋兩車相撞6死3傷6364“超哥”、“超妹”不承認(rèn)超速新型證眼雷達(dá)測速系統(tǒng)可以立即打印出違法超速的現(xiàn)場照片。6520042004年酒后駕車年酒后駕車46584658人死亡人死亡66鄧小平說鄧小

平說67682005.3.17江西客車爆炸30人死亡一輛貨車和一輛客車追尾相撞爆炸(車上裝有炸藥)，兩輛車上司乘人員無人生返，車上人員肢體散落50米遠(yuǎn)。60余戶村民房屋受損。69任重而道遠(yuǎn)安全責(zé)任重于泰山實施道路交通安全法:2004.5.1“撞了白撞”原則被否定拖車不得向車主收取費(fèi)用司機(jī)肇事逃逸將終生禁止開車加強(qiáng)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)最大限度降低事故致死率、致殘率70廣西南丹礦井透水事故死80人（2001