急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2023)問答解讀

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|某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)某某科室某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)某某科室報告人XXXX主任醫(yī)師2023.11.20.急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2023).問題1：如何診斷急性胰腺炎？推薦意見：AP的完整診斷應(yīng)包括疾病本身、病因、局部/全身并發(fā)癥、嚴(yán)重程度。我國高甘油三酯血癥病因顯著增多，且常合并其他病因，需引起重視。（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題2：如何評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度？推薦意見：入院后，應(yīng)盡早從患者個體的特異性風(fēng)險因素、基礎(chǔ)疾病、簡易臨床特征評估體系、實驗室指標(biāo)和影像學(xué)等多個維度動態(tài)評估器官衰竭和局部并發(fā)癥以期指導(dǎo)液體復(fù)蘇、疼痛管理和器官支持治療。（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題3：急性胰腺炎中醫(yī)藥早期的治療原則和方式是什么？推薦意見：診斷明確后，盡早給予中醫(yī)藥治療，針對其不同分期進(jìn)行辨證擬定相應(yīng)治則，以“疏肝理氣、通里攻下、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀”為基本原則，并根據(jù)患者證候特點隨證加減方藥組成。（共識建議）.問題4：急性胰腺炎的轉(zhuǎn)診指征是什么？推薦意見：AP患者經(jīng)充分的液體復(fù)蘇后仍有器官衰竭，需轉(zhuǎn)入ICU治療。（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）SAP患者和可能需要介入放射學(xué)、消化內(nèi)鏡或手術(shù)干預(yù)的患者，在?？浦行闹委熁蜣D(zhuǎn)診是必要的。（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題5：急性胰腺炎患者早期如何實施液體復(fù)蘇治療？推薦意見：液體復(fù)蘇是AP早期治療最重要的支持手段之一，一旦診斷明確應(yīng)立即啟動補液治療。（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）初始液體首選晶體液，乳酸鈉林格氏液與生理鹽水在減輕SIRS方面無明顯差異。（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）應(yīng)采用目標(biāo)導(dǎo)向性的液體復(fù)蘇，早期積極液體復(fù)蘇與中度液體復(fù)蘇比較，未明顯改善患者預(yù)后，且增加患者發(fā)生液體過負(fù)荷風(fēng)險。（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦）早期應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者低血容量狀態(tài)和容量過負(fù)荷情況，預(yù)測為SAP的患者每4-6小時進(jìn)行評估，尤其注意液體反應(yīng)性及液體過負(fù)荷評估。（C級證據(jù)，弱推薦).問題6：急性胰腺炎患者如何進(jìn)行疼痛管理？推薦意見：緩解疼痛是早期治療AP患者的重要手段，非阿片類和阿片類鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外麻醉、針灸和經(jīng)皮電刺激均可用于AP早期疼痛的管理；為盡早緩解AP患者疼痛，應(yīng)定期給予最低有效劑量的長效鎮(zhèn)痛藥，并對患者疼痛進(jìn)行多次評估，以確定是否可以停用鎮(zhèn)痛藥或更改藥物劑量及途徑。（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題7：針對急性期的急性胰腺炎患者，中醫(yī)藥辨證治療、針刺治療能否減輕腹痛，縮短腹痛持續(xù)時間？推薦意見：通過中藥口服，并聯(lián)合針刺、外治等多途徑可改善患者腹痛腹脹。(C級證據(jù)，強(qiáng)推薦)針刺聯(lián)合常規(guī)治療優(yōu)于單獨常規(guī)治療縮短腹痛時間。（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題8：針對急性期的急性胰腺炎患者，具有通里攻下功效中藥復(fù)方能否減輕炎癥？推薦意見：具有通里攻下功效中藥復(fù)方可能降低AP急性期患者的炎性因子水平。（C級證據(jù)，弱推薦）.問題9：針對急性期的急性胰腺炎患者，中醫(yī)藥辨證治療能否減輕器官功能障礙？推薦意見：針對急性期患者，中醫(yī)藥辨證論治盡早使用，可早期截斷病勢，防止氣分期向營血分期和臟衰期傳變。（共識建議）以大黃或大承氣湯為主的通里攻下中藥復(fù)方聯(lián)合常規(guī)治療可能減輕器官功能衰竭。（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）血必凈注射液聯(lián)合常規(guī)治療可能減輕AP合并肺損傷。（C級證據(jù)，弱推薦）.問題10：急性胰腺炎合并急性呼吸衰竭早期如何處理？推薦意見：對于出現(xiàn)急性呼吸衰竭的SAP患者，應(yīng)盡早采用氧療，無創(chuàng)傷呼吸支持可考慮為早期支持方式，如短時間內(nèi)病情未能改善或進(jìn)行性惡化，則需考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣介入。（C級證據(jù)，弱推薦）.問題11：重癥急性胰腺炎合并腹腔內(nèi)高壓、腹腔間隔室綜合征早期如何處理？推薦意見：SAP患者推薦持續(xù)監(jiān)測腹內(nèi)壓。當(dāng)持續(xù)或反復(fù)腹內(nèi)壓≥12mmHg時推薦采取保守治療；當(dāng)＞20mmHg且同時存在其他器官功能衰竭時，經(jīng)積極非手術(shù)治療干預(yù)后，應(yīng)充分評估進(jìn)一步的侵入性干預(yù)措施。（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題12：針對急性期的重癥急性胰腺炎患者，中醫(yī)藥辨證治療能否減輕腹腔內(nèi)高壓？推薦意見：根據(jù)辨證選用中醫(yī)藥治療，盡早通里攻下，促進(jìn)胃腸蠕動，對于存在IAH合并或可能發(fā)展為ACS的患者應(yīng)動態(tài)監(jiān)測膀胱壓，當(dāng)其持續(xù)或反復(fù)IAP≥12mmHg時，可采用新斯的明肌肉注射（C級證據(jù)，弱推薦）或雙側(cè)足三里穴位注射促進(jìn)胃腸動力恢復(fù)。(共識建議).問題13：急性胰腺炎合并急性腎損傷早期如何處理？推薦意見：對于合并急性腎損傷的SAP患者，可根據(jù)血液動力學(xué)情況，選擇持續(xù)緩慢低效血液透析或連續(xù)性腎臟替代療法。（C級證據(jù)，弱推薦）聯(lián)用中藥制劑或可改善腎功能。（C級證據(jù)，弱推薦）.問題14：急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持原則？推薦意見：AP患者在可耐受的情況下可盡早經(jīng)口進(jìn)食；（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦）SAP推薦盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)具體情況選擇經(jīng)胃和空腸。（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題15:急性胰腺炎早期內(nèi)鏡干預(yù)的指征？推薦意見：ABP不伴膽總管結(jié)石嵌頓或急性膽管炎者，不建議常規(guī)行ERCP，伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓且有急性膽管炎的ABP，推薦入院24小時內(nèi)行ERCP；伴發(fā)膽總管結(jié)石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦入院72小時內(nèi)行ERCP。（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題16：膽源性急性胰腺炎膽囊切除的時機(jī)？推薦意見：ABP的MAP患者，首次住院期間建議完成膽囊切除術(shù)。（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦）MSAP和SAP患者，膽囊切除術(shù)應(yīng)待急性炎癥好轉(zhuǎn)、胰周滲出及液體積聚吸收或穩(wěn)定后實施。（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題17：急性胰腺炎患者住院期間如何進(jìn)行血糖管理？推薦意見：AP患者出現(xiàn)高血糖應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血糖水平并合理給予血糖管理，胰島素是治療住院患者高血糖的首選藥物。（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題18：急性胰腺炎的抗生素使用原則？推薦意見：不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防IPN的發(fā)生。（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦）常規(guī)檢測降鈣素原可能指導(dǎo)臨床抗菌藥物應(yīng)用。（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題19：高甘油三酯血癥相關(guān)性急性胰腺炎的治療原則？推薦意見：HTG-AP患者，建議控制和監(jiān)測血清甘油三酯水平，首選胰島素進(jìn)行降脂治療；出院后應(yīng)控制血清甘油三酯水平在5.65mmol/L以下。（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題20：其它病因的急性胰腺炎如何管理？推薦意見：IAP發(fā)作后建議行進(jìn)一步檢查以明確病因，膽囊切除或可降低IAP的復(fù)發(fā)率。（C級證據(jù)，弱推薦）圍手術(shù)期積極補液和非甾體抗炎藥的使用是預(yù)防ERCP術(shù)后AP有效和安全的預(yù)防措施。（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦）推薦孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期保健常規(guī)加入膽石癥和血脂相關(guān)檢查，以預(yù)防AP的發(fā)生。（D級證據(jù)，強(qiáng)推薦）小兒AP常見的致病因素包括膽道疾病、藥物使用、全身性疾病、腹部創(chuàng)傷、代謝紊亂、先天性代謝缺陷及遺傳等。（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題21：急性胰腺炎合并局部并發(fā)癥（假性囊腫、無菌性壞死、感染性壞死）如何管理？推薦意見：對于無癥狀的伴有假性囊腫的AP患者予定期觀察，暫不行特殊干預(yù)。（B級證據(jù)，強(qiáng)推薦）無菌性壞死AP患者不推薦使用抗菌藥物預(yù)防感染，對懷疑IPN的患者，推薦靜脈使用覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌且可有效通過血胰屏障的抗菌藥物。（A級證據(jù)，強(qiáng)推薦）已確診或臨床疑似診斷IPN且臨床癥狀加重的患者應(yīng)考慮進(jìn)階式內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流或外科干預(yù)，手術(shù)干預(yù)時機(jī)建議推遲至發(fā)病4周后。（C級證據(jù)，強(qiáng)推薦）.問題22：針對急性期的急性胰腺炎患者，中成藥注射劑能否預(yù)防或減少血管病變并發(fā)癥？推薦意見：急性期的AP患者聯(lián)用具有活血化瘀作用的中成藥注射液可改善血液流變指標(biāo)，降低炎癥因子水平。但尚無研究證實活血化瘀藥可預(yù)防或降低深靜脈血栓等血管并發(fā)癥發(fā)生。（C級證據(jù)，弱推薦）.問題23：急性胰腺炎的出院標(biāo)準(zhǔn)是什么？推薦意見：在患者癥狀、體征、實驗室指標(biāo)基本正常，無短期再入院風(fēng)險的原則下，盡早安排出院。（共識建議）.問題24：如何減少或預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)？推薦意見：應(yīng)對AP患者持續(xù)進(jìn)行戒酒勸導(dǎo)。（C級證據(jù)，弱推薦）