細菌性痢疾診療方案2023年版

附件4細菌性痢疾診療方案（2023年版）細菌性痢疾（Bacillarydysentery）簡稱菌痢，是由志賀菌屬（Shigella）引起的一種腸道傳染病，又稱志賀菌?。⊿higellosis）是全球范圍內(nèi)引起人類腹瀉的主要病因之一，是欠發(fā)達以及發(fā)展中國家兒童感染性腹瀉致死的主要病種，發(fā)展中國家的罹患水平明顯高于發(fā)達國家。菌痢是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。為進一步規(guī)范菌痢臨床診療工作，結(jié)合國內(nèi)外研究進展和診療經(jīng)驗，制定本診療方案。一、病原學(xué)志賀菌屬于腸桿菌科，志賀菌屬。菌體短小，無芽孢，無莢膜，無鞭毛，有菌毛，革蘭染色陰性，兼性厭氧。根據(jù)生化反應(yīng)和O抗原的不同，志賀菌屬分為4種血清群：痢疾志賀菌（S.dysenteria，A群）、福氏志賀菌（S.flexneri，B群）、鮑氏志賀菌（S.boydii，C群）宋內(nèi)志賀菌（S.sonnei，D群）。不同血清群感染引起的臨床表現(xiàn)嚴重程度不一，痢疾志賀菌最為嚴重，可引起中毒型痢疾，而宋內(nèi)志賀菌與鮑氏志賀菌感染致瀉的癥狀則較輕。福氏志賀菌感染后較易轉(zhuǎn)為慢性。我國以福氏和宋內(nèi)志賀菌占優(yōu)勢。志賀菌可以產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素。內(nèi)毒素引起全身反應(yīng)如發(fā)熱、毒血癥及休克等。外毒素又稱志賀毒素，有腸毒性、神經(jīng)毒性和細胞毒性。志賀菌生存能力較強，最適生長溫度為37℃，最適PH為7.2~7.4對理化因素的抵抗力較其他腸桿菌弱，對紫外線、高溫和常用化學(xué)消毒劑敏感。二、流行病學(xué)（一）傳染源?；颊吆蛶Ь呤侵饕獋魅驹?。（二）傳播途徑。主要經(jīng)消化道傳播。通過手、食物和水等經(jīng)口攝入感染，也可通過接觸患者或帶菌者的生活用具而感染。（三）易感人群。人群普遍易感。學(xué)齡前兒童和青壯年為高發(fā)人群。兒童、老年人和營養(yǎng)不良者較易出現(xiàn)重癥和死亡。部分成人感染后可無癥狀。病后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時間短。不同血清群間無交叉保護性免疫。三、發(fā)病機制志賀菌進入下消化道侵入結(jié)腸黏膜上皮細胞，進入固有層繁殖、釋放毒素，進而引起腸黏膜炎癥反應(yīng)，固有層毛細血管及小靜脈充血，炎癥細胞浸潤，血漿滲出，進而導(dǎo)致固有層小血管循環(huán)障礙引起上皮細胞變性、壞死。壞死的上皮細胞脫落后可形成小而淺的潰瘍，因而出現(xiàn)腹痛、腹瀉、膿血便。直腸壁受炎癥刺激出現(xiàn)里急后重感。內(nèi)毒素入血引起發(fā)熱和毒血癥狀，并釋放血管活性物質(zhì)引起微循環(huán)障礙、血漿外滲，進而引發(fā)感染性休克、DIC及重要臟器功能障礙，臨床表現(xiàn)為中毒性菌痢。腦組織出現(xiàn)微循環(huán)障礙則發(fā)生腦水腫甚至腦疝。極少數(shù)患者因外毒素導(dǎo)致上皮細胞損傷，引發(fā)凝血障礙、腎微血管病變及溶血后血紅蛋白堵塞腎小管引起溶血性尿毒癥綜合征。四、病理改變菌痢的腸道病變主要發(fā)生于結(jié)腸，以直腸、乙狀結(jié)腸最常見，嚴重者可累及整個結(jié)腸及回腸末端。急性期的病理變化為急性卡他性炎癥，彌漫性纖維蛋白滲出。早期黏液分泌亢進，黏膜充血、水腫、中性粒細胞和巨噬細胞浸潤，可見點狀出血，腸腔內(nèi)黏液血性滲出液。病變進一步發(fā)展，腸黏膜淺表壞死，表面有大量的黏液膿性滲出物。滲出物與壞死組織、炎癥細胞、紅細胞及細菌一起形成特征性的假膜。約一周左右假膜脫落，形成大小不等、形狀不一的“地圖狀”淺表潰瘍，潰瘍多限于黏膜下層，腸穿孔和腸出血少見。中毒型菌痢可引起微循環(huán)障礙、腦組織水腫及神經(jīng)細胞變性等。慢性菌痢可見腸壁慢性炎癥細胞浸潤和纖維組織增生，乃至瘢痕形成，嚴重者可致腸腔狹窄。腸黏膜可因過度增生而形成息肉。五、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)。潛伏期1~7天，多為1~2天。1.急性菌痢。根據(jù)毒血癥及臨床癥狀嚴重程度，分為四型。（1）輕型：全身中毒癥狀輕，可無發(fā)熱或僅低熱。表現(xiàn)為急性腹瀉，大便次數(shù)及量少，膿血便少見?？捎休p微腹痛，里急后重較輕或缺如。病程3~7天。（2）中型：起病急驟，畏寒發(fā)熱，體溫可達39℃以上，伴頭痛、乏力、食欲減退，數(shù)小時后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重等腸道癥狀。排便初為稀便，后轉(zhuǎn)為黏液膿血便。排便次數(shù)較多，可達10余次/天?？捎凶笙赂箟和?。病程1~2周。（3）重型：除上述腹瀉癥狀外，出現(xiàn)嚴重腹脹及中毒性腸麻痹，嚴重失水可引起外周循環(huán)障礙，出現(xiàn)心、腎功能不全。多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良者。（4）中毒型（或暴發(fā)型）：起病急驟，以高熱、休克、驚厥和神志障礙為主要表現(xiàn)。初期腹瀉癥狀輕或缺如。多見于2~7歲兒童，病死率高。按臨床表現(xiàn)分為三型：a.休克型（周圍循環(huán)衰竭型）。以感染中毒性休克為主要表現(xiàn)，可致多臟器功能衰竭。b.腦型（呼吸衰竭型）。以腦水腫、腦疝為主要表現(xiàn)，可致中樞性呼吸衰竭。c.混合型。兼有休克型和腦型的表現(xiàn)，可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭及循環(huán)衰竭，病死率高達90%以上。2.慢性菌痢。反復(fù)發(fā)作或遷延不愈2個月以上。（二）并發(fā)癥。1.溶血性尿毒癥綜合征。多見于嬰幼兒。臨床表現(xiàn)為溶血性貧血、血小板減少、腎功能不全。偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇樣發(fā)作、昏迷等。2.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。多見于膝、踝、肘、腕等關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為腫脹、疼痛，為變態(tài)反應(yīng)所致。3.賴特爾綜合征（ReiterSyndrome）。表現(xiàn)為眼炎、尿道炎和關(guān)節(jié)炎，其中眼炎及尿道炎于數(shù)天至數(shù)周內(nèi)消失，關(guān)節(jié)炎癥狀可長達數(shù)月至數(shù)年。HLA-B27陽性者發(fā)生率高。4.其他。少數(shù)兒童患者可發(fā)生腸套疊、中毒性巨結(jié)腸；孕婦病情嚴重的可致流產(chǎn)或早產(chǎn)；慢性菌痢可并發(fā)營養(yǎng)不良、貧血、維生素缺乏癥及神經(jīng)官能癥等。六、實驗室檢查（一）常規(guī)檢查。急性期血白細胞計數(shù)輕至中度增高，多在（10~20）×109/L，以中性粒細胞為主，慢性菌痢可有貧血。糞便外觀多為黏液膿血便，糞質(zhì)少或無，鏡檢可見白細胞、膿細胞及少量紅細胞，如有吞噬細胞更有助于診斷。（二）病原學(xué)檢查。1.細菌培養(yǎng)：糞便培養(yǎng)到志賀菌。為提高細菌培養(yǎng)陽性率，應(yīng)在抗菌藥物使用前取糞便膿血黏液部分或肛拭子，及時送檢。2.核酸檢測：PCR等方法檢測志賀菌核酸陽性。（三）結(jié)腸鏡檢查。一般用于慢性菌痢，特別是需要與其他炎癥性腸病或腫瘤相鑒別時。腸鏡下可見結(jié)腸黏膜充血、水腫及淺表潰瘍，黏膜可呈顆粒狀或有息肉增生；刮取黏液性分泌物送檢。必要時可取活檢做病理檢查。七、診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。（一）疑似病例。腹瀉，有膿血便、黏液便、水樣便或稀便，伴里急后重，尚未確定其他原因引起的腹瀉者。（二）臨床診斷病例。同時具備以下3點：1.有不潔飲食和（或）與菌痢患者接觸史；2.具有菌痢的臨床表現(xiàn)；3.糞便常規(guī)檢查白細胞或膿細胞≥15個/高倍視野，可見紅細胞、吞噬細胞。（三）確診病例。疑似病例或臨床診斷病例糞便培養(yǎng)到志賀菌或志賀菌核酸檢測陽性。八、鑒別診斷（一）急性菌痢。需與急性阿米巴痢疾、其他細菌或病毒引起的感染性腹瀉（如侵襲性大腸埃希菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、輪狀病毒腸炎、諾如病毒腸炎等）、細菌性食物中毒等相鑒別，糞便培養(yǎng)或核酸檢出相應(yīng)病原體有助于鑒別。（二）慢性菌痢。需與慢性阿米巴痢疾、結(jié)直腸癌、慢性血吸蟲病及潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別，確診依賴于病理、結(jié)腸鏡檢查或特異性病原學(xué)檢查。（三）中毒型菌痢。1.休克型：需與其他細菌引起的感染性休克相鑒別，血及糞便培養(yǎng)檢測出不同致病菌有助于鑒別。2.腦型：需與流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）相鑒別。乙腦意識障礙及腦膜刺激征明顯，循環(huán)衰竭少見，腦脊液可有蛋白及白細胞增高，乙腦病毒特異性IgM陽性可資鑒別。九、治療（一）一般治療。1.應(yīng)實施消化道隔離，臨床癥狀消失、便培養(yǎng)連續(xù)2次（間隔24小時）陰性后可解除隔離。2.以流食為主，忌食生冷、油膩及刺激性食物，出現(xiàn)脫水征象時，及時補液，以口服補液為主，不能口服者需靜脈補液。3.發(fā)熱以物理降溫為主，體溫超過38.5℃可應(yīng)用退熱藥物治療，如對乙酰氨基酚、布洛芬等；如出現(xiàn)劇烈腹痛，可使用解痙止痛類藥物，如顛茄片、山莨菪堿、阿托品等。（二）病原治療。選擇藥物需結(jié)合本地流行株藥敏結(jié)果，首選口服抗菌藥物，嚴重病例可靜脈給藥，療程3~5天。常用抗菌藥物包括以下幾種：1.氟喹諾酮類藥物：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。環(huán)丙沙星500mg，口服，2次/天；0.4g，靜脈滴注，每12小時一次。左氧氟沙星500mg，口服，1次/天。在與監(jiān)護人充分溝通并簽署知情同意書的情況下，兒童可使用環(huán)丙沙星：每日10~15mg/kg，分3次口服。2.磺胺類：復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ），成人：160/800mg，口服，2次/天；兒童：2月以下嬰兒禁用，2月以上體重40kg以下嬰幼兒（4~8）/（20~40）mg/kg，口服，2次/天。體重≥40kg的小兒用量同成人常用量。3.頭孢菌素類：成人：頭孢曲松鈉1.0~2.0g，靜脈滴注，1次/天；頭孢噻肟鈉，2.0g，靜脈滴注，每8小時一次。兒童：頭孢曲松50~100/mg/kg，靜脈滴注，每天一次；頭孢噻肟150~200mg/kg/d，靜脈滴注，分3~4次。慢性菌痢應(yīng)根據(jù)藥敏和臨床癥狀緩解情況，合理使用抗菌藥物。（三）重型和中毒型菌痢治療。毒血癥嚴重時可短期小劑量糖皮質(zhì)激素治療。中毒性菌痢出現(xiàn)休克或多臟器功能障礙時，應(yīng)立即進行液體復(fù)蘇、糾正酸中毒及給予臟器功能支持等治療。（四）中醫(yī)治療。本病之核心病機為濕熱疫毒侵襲機體，邪蘊腸腑而發(fā)病。初期多為實證、熱證；日久不愈，由實轉(zhuǎn)虛，或虛實夾雜，寒熱并見。急性痢疾臨床多以濕熱痢、寒濕痢論治，慢性痢疾臨床多以陰虛痢、虛寒痢論治。急性痢疾。（1）濕熱痢。臨床表現(xiàn)：腹痛，里急后重，下痢赤白膿血，赤多白少，肛門灼熱，小便短赤，或發(fā)熱惡寒，頭痛身楚，口渴，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。推薦方劑：葛根芩連湯合芍藥湯。常用藥物與參考劑量：葛根20g、黃連15g、黃芩15g、大黃9g、當歸15g、赤芍30g、甘草6g、木香6g、檳榔6g、肉桂5g。服法：每日1劑，水煎服，每次100~200ml，每日2~4次，口服。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑）。（2）寒濕痢。臨床表現(xiàn)：腹痛拘急或脹滿，喜溫喜暖，下痢白多赤少或純白凍，口淡乏味，頭沉身重，舌淡，苔白膩，脈濡。推薦方劑：不換金正氣散。常用藥物與參考劑量：藿香10g（后下）、蒼術(shù)15g、厚樸15g、法半夏9g、陳皮10g、木香10g、枳實15g、桂枝10g、炮姜10g、白芍15g、當歸15g。慢性痢疾。（1）陰虛痢。臨床表現(xiàn)：痢下赤白，日久不愈，臍下急痛或灼痛，里急后重，痢下膿血黏稠，或下膿血，虛坐努責，食少，五心煩熱，夜間尤甚，舌紅絳少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。推薦方劑：黃連阿膠湯合駐車丸。常用藥物與參考劑量：黃連12g、烏梅10g、黃芩6g、阿膠珠10g、當歸10g、白芍10g、地榆炭15g