第55章泌尿系統(tǒng)梗阻

第五十五章泌尿系梗阻

長醫(yī)附一外科何勇預(yù)2課時(shí)

輸尿管膀胱開口以上膀胱及其以下

上尿路梗阻——下尿路梗阻泌尿系統(tǒng)梗阻泌尿系梗阻也稱尿路梗阻(obstructionofurinarytract)，泌尿系本身及周圍許多疾病都可引起。上尿路梗阻——腎積水；下尿路梗阻——尿潴留，——雙側(cè)腎積水病因先天性畸形結(jié)石，腫瘤，結(jié)核，炎癥，損傷，異物，放射性治療尿液反流，妊娠。病因分類機(jī)械性梗阻——?jiǎng)恿π怨Ｗ?神經(jīng)源性膀胱)

上尿路梗阻——下尿路梗阻急性——慢性完全性——不完全性先天性——后天性醫(yī)源性控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱病因與年齡的關(guān)系兒童：先天性疾病如最常見腎盂輸尿管連接處先天性病變狹窄，異位血管，纖維束

青壯年：結(jié)石、損傷、炎癥狹窄多見

老年男性：前列腺增生多見腎：最常見腎盂輸尿管連接處先天性病變狹窄，異位血管，纖維束

尿道輸尿管：結(jié)石最常見膀胱良性前列腺增生尿道狹窄；病因與部位關(guān)系病理生理根本病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張積水代償期管壁肌增厚，增加收縮力失代償期管壁變薄、肌萎縮和張力減退上尿路梗阻病理生理上尿路梗阻——腎積水，腎小球?yàn)V過減少腎盂積水內(nèi)壓腎小球?yàn)V過減少，腎內(nèi)血循環(huán)保持正常旁路開通腎小球泌尿功能得以維持

靜脈、淋巴、腎小管，腎竇。上尿路梗阻病理生理腎小球?yàn)V過得以保持腎盂內(nèi)壓下降，尿不進(jìn)入輸尿管，而是進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，保護(hù)腎組織的作用腎實(shí)質(zhì)的萎縮腎小管壓力逐漸升高，壓迫血管，腎組織的缺氧和萎縮，腎容積變大上尿路梗阻病理生理慢性梗阻——腎皮質(zhì)變薄，無功腎巨大水囊〔達(dá)1000ml以上，兒童24小時(shí)尿量〕急性梗阻——積水不明顯，腎皮質(zhì)很快萎縮，功能喪失下尿路梗阻病理生理下尿路梗阻——排尿困難

尿潴留

膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁

進(jìn)一步形成小室及假性憩室。膀胱肌肉變薄容量增大尿液返流，腎積水，腎功能損害梗阻常見并發(fā)癥——感染，結(jié)石梗阻感染結(jié)石腎積水診斷首先確定存在腎積水，后查明腎積水的原因、病變部位、梗阻程度、有無感染以及腎功能損害的情況。影像學(xué)檢查

B超、首選。

鑒別腎增大是積水還是實(shí)性腫塊；亦可發(fā)現(xiàn)壓迫泌尿系統(tǒng)的病變。

CT、清楚顯示腎積水，腎實(shí)質(zhì)萎縮。尿路造影

〔X線檢查〕靜脈尿路造影〔IVU〕早期，腎盞杯口消失呈囊狀。腎功能減退時(shí)腎實(shí)質(zhì)顯影時(shí)間延長、變淡。腹部平片〔KUB〕可見結(jié)石影及腎輪廓。逆行性腎盂造影雙側(cè)不能同時(shí)進(jìn)行腎穿刺造影MRI檢查MRI水成像可以代替逆行腎盂造影、腎穿刺造影。放射性核素腎掃描和腎圖尤其是利尿腎圖。治療

1.病因治療

2.腎造瘺術(shù)或放雙J管

3.腎切除術(shù)1．

病因治療：盡量去除病因，緩解腎功2．

腎造瘺：情況危急或積水原因不能去除時(shí)，應(yīng)先引流，控制感染，緩解腎功，如無法除去原因那么行永久造瘺3.腎切除：〔1〕對側(cè)腎功好〔2〕積水重，腎實(shí)質(zhì)少〔3〕感染、膿腎良性前列腺增生〔BPH〕

〔benignprostatichyperplasia)病理學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞增生，是引起男性老年人排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病病因病因很多，目前還不完全清楚。一致公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是前列腺發(fā)病的兩個(gè)重要因素，二者缺一不可。睪酮雙氫睪酮病理外周帶70%中央帶25%移行帶5%主要發(fā)生于移行帶

病理病理病理排尿困難因素1、前列腺增生機(jī)械性因素2、前列腺內(nèi)及膀胱頸部平滑肌內(nèi)，有豐富α腎上腺素能受體。——?jiǎng)恿π砸蛩匕螂讚p害開始：逼尿肌肥大增厚，收縮力增強(qiáng)進(jìn)展：膀胱出現(xiàn)小室小梁假性憩室

逼尿肌不穩(wěn)定——尿頻、尿急、急迫性尿失禁最終：逼尿肌萎縮變薄，收縮力減弱膀胱不能排空，殘尿增多

慢性尿潴留，充盈性尿失禁尿液返流，上尿路積水，腎功能損害。

急迫性尿失禁：嚴(yán)重的尿頻、尿急而膀胱不受意識控制而發(fā)生排空，通常繼發(fā)于膀胱的嚴(yán)重感染。臨床表現(xiàn)多在50歲以后出現(xiàn)病癥。病癥與前列腺大小不完全成比例，而取決于梗阻程度、開展速度、合并感染等，病癥時(shí)輕時(shí)重。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期最常見病癥：尿頻，夜間更明顯前列腺充血—剩余尿增多—逼尿肌不穩(wěn)定最重要病癥：排尿困難——排尿緩慢、時(shí)間延長、尿線細(xì)而無力、射程短、終末滴瀝、排尿費(fèi)力排尿不盡。

臨床表現(xiàn)－慢性尿潴留，充盈性尿失禁〔區(qū)別急迫性尿失禁〕－急性尿潴留—任何階段?！矚夂?、勞累、飲酒、便秘、久坐、憋尿〕－尿頻、尿急、尿痛—合并感染及結(jié)石－無痛性肉眼血尿—與泌尿系腫瘤區(qū)別－腎積水腎功能不全病癥，腹股溝疝內(nèi)痔脫肛

充溢性尿失禁發(fā)病的主要原因是膀胱頸部的梗阻性病變，最主要的是老年性前列腺肥大以及尿道結(jié)石、尿道陜窄、尿道的惡性病變等，就像江河下游淤滯而引起上游泛濫一樣，這種疾病引起的慢性膀胱尿潴留，由于過分充溢又不能排凈，最終遂呈不自主的點(diǎn)滴狀溢出狀態(tài)。診斷

尿流率檢查<15ml/s排尿不暢<10ml/s梗阻嚴(yán)重，需治療條件：重復(fù)檢查，尿量>150ml診斷放射性核素腎圖-上尿路有無梗阻及腎功能有血尿：做IVP檢查和膀胱鏡，除外腫瘤鑒別診斷1.膀胱頸攣縮：年齡較輕40-50歲，前列腺體積不大，膀胱鏡檢查可以確診2.前列腺癌：有結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬或PSA升高，鑒別需要MRI和穿刺3.尿道狹窄：有外傷感染史，尿道膀胱造影與尿道鏡檢查可確診4.神經(jīng)源性膀胱功能障礙：臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似。有神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征，肛門松弛。IVP，上尿路積水，膀胱“圣誕樹〞形。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以明確診斷治療觀察等待藥物治療手術(shù)治療其他治療藥物治療α1受體阻滯劑常用有特拉唑嗪、哌唑嗪、阿夫唑嗪多沙唑嗪、坦索羅辛5α復(fù)原酶抑制劑〔抑止雙氫睪酮生成〕保列治植物藥

手術(shù)治療1、梗阻嚴(yán)重尿流率小于10ml/s2、剩余尿多大于50ml3、既往出現(xiàn)過急性尿潴留4、病癥明顯而藥物治療效果不好5、合并感染，腎積水、腎功能不全6、合并膀胱結(jié)石、腹股溝疝、內(nèi)痔脫肛7、反復(fù)肉眼血尿

手術(shù)治療方式開放手術(shù)恥骨上經(jīng)膀胱(恥骨后)前列腺摘除術(shù)腔道手術(shù)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)〔TURP〕

其他治療激光治療、經(jīng)尿道球囊高壓擴(kuò)張術(shù)、前列腺尿道網(wǎng)狀支架、經(jīng)尿道熱療、體外高強(qiáng)度聚焦超生尿潴留〔AcuteRetentionofUrine〕膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出，

急性—慢性病因機(jī)械性梗阻膀胱頸部和尿道的任何梗阻性病變，都可引起急性尿潴留。較常見的如前列腺增生、尿道損傷和尿道狹窄。

動(dòng)力學(xué)梗阻系排尿功能障礙所引起，例如麻醉、手術(shù)后尿潴留;各種松弛平滑肌的藥物、低血鉀等。

體格檢查：恥骨上區(qū)可見半球形膨脹的膀胱，用手按有明顯的尿意。B超檢查可以明確診斷注意：應(yīng)與無尿鑒別。后者是指腎衰或上尿路完全梗阻，膀胱內(nèi)空虛無尿。治療原那么解除病因，恢復(fù)排尿。病因不明或梗阻一時(shí)難以解除，只能先作尿液引流，以后再作處理。具體方法1.最常用的方法是導(dǎo)尿。

2.恥骨上緣穿刺膀胱，抽出尿液。

3.膀胱造瘺術(shù)。1.男，9歲，因腰腹疼痛就診，排尿可，有惡心、嘔吐，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為先天性腎盂輸尿管交界處狹窄，右腎積水。查體：右腰腹腫塊，有波動(dòng)感，無壓痛。尿常規(guī)化驗(yàn)正常。腎圖示右腎呈梗阻曲線，功能中度受損，左腎正常。根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查應(yīng)采取何種治療措施A腎局部切除B腎切除C腎造瘺D腎盂輸尿管成形E無需治療2.女性，36歲，反復(fù)右腰痛伴鏡下血尿2年。KUB及1VP示右腎多發(fā)結(jié)石，左輸尿管上段結(jié)石，直徑1．2cm，雙腎積水，雙腎功能良好。首先考慮作哪種治療A左輸尿管體外碎石術(shù)B右腎盂切開取石術(shù)C右腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)D右腎造瘺術(shù)E左輸尿管切開取石術(shù)3.關(guān)于雙側(cè)腎積水，一側(cè)積水嚴(yán)重，一側(cè)較輕的治療，以下哪項(xiàng)正確A可先治療嚴(yán)重的一側(cè)B先治療較輕的一側(cè)C雙側(cè)積水同時(shí)手術(shù)治療D不需手術(shù)治療，定期觀察E口服中藥治療4.急性尿潴留最常用的有效治療方法A膀胱造瘺B留置導(dǎo)尿C膀胱穿刺D前列腺切除術(shù)E尿道擴(kuò)張術(shù)5.前列腺增生膀胱過度充盈至尿失禁為A壓力性B神經(jīng)性C充溢性D松弛性E痙攣性6.男性，58歲，排尿費(fèi)力近半年多，且病癥逐漸加重，近1個(gè)月出現(xiàn)腰骶部疼痛。為明確診斷首選檢查A膀胱鏡檢及活組織檢查B尿常規(guī)檢查C尿液檢查癌細(xì)胞D肛門指診及穿刺活組織檢查E脊柱、骨盆CT檢查7.前列腺增生最早病變部位主要是A圍繞前列腺尿道周圍的腺體增生B前列腺腺體增生C精阜增生D膀胱頸肌肉增生E前列腺尿道黏膜增生8.剩余尿量最好的測量方法是A靜脈腎盂造影B導(dǎo)尿C酚紅實(shí)驗(yàn)DB超E膀胱鏡9.前列腺新的分區(qū)方法將前列腺分為A中葉及兩側(cè)葉B前、中、后葉及兩側(cè)葉C中央?yún)^(qū)、外周區(qū)和移行區(qū)D中央?yún)^(qū)和外周區(qū)E腺體區(qū)和平滑肌區(qū)10．在尿流率測定的各項(xiàng)參數(shù)中，以下哪項(xiàng)最有意義A最大尿流率B平均尿流率C排尿時(shí)間D尿流時(shí)間E尿量11.急性尿潴留最常見的原因是A下尿路梗阻B神經(jīng)源性膀胱性C藥物性因素D精神性因素E以上都不是12.女性50歲，因子宮頸癌行全子宮切除，術(shù)后當(dāng)日無尿。術(shù)中出血不多，術(shù)前腎功能正常。因此診斷最大的可能為A腎功能衰竭B術(shù)中誤扎雙側(cè)輸尿管C盆腔腫瘤侵犯雙側(cè)輸尿管D一過性無尿E以上都不是13-14．男性患者，