抗菌藥物指導原則解讀課件

抗菌藥物臨床應用指導原那么〔2021版〕解讀

張丹2021年04月03日12021年抗菌藥物分級管理目錄2抗菌藥物臨床應用指導原那么〔2021版〕與2004版的差異：更重視循證依據(jù)，文字表達更加嚴謹?shù)谝痪植俊邦A防用藥〞內容變化較大，增加了具體預防用藥方案；第二局部考慮了管理方法要求，總結了今年實踐經(jīng)驗，變動較多；第三局部增加了局部新的抗菌藥物；第四局部疾病局部更多參考了國內外最新指南；3抗菌藥物臨床應用指導原那么〔2021版〕4抗菌藥物臨床應用指導原那么〔2021版〕5抗菌藥物臨床應用指導原那么〔2021版〕6抗菌藥物臨床應用指導原那么〔2021版〕7抗菌藥物臨床應用指導原那么〔2021版〕解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗用藥治療原那么新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學證據(jù)，更加細化初始經(jīng)驗治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來自于中華醫(yī)學會呼吸病學分會最新的2021版?社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南?。8抗菌藥物臨床應用指導原那么〔2021版〕解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應用指征由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和MRSA，多數(shù)循證醫(yī)學指南和專家共識都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時也將2004年版「單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染」這一聯(lián)合用藥的指標刪除。代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染〞。9抗菌藥物臨床應用指導原那么〔2021版〕第一局部抗菌藥物臨床應用的根本原那么第二局部抗菌藥物臨床應用管理第三局部各類抗菌藥物簡介10第一局部抗菌藥物臨床應用的根本原那么抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗菌藥物臨床應用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。11一、抗菌藥物治療性應用的根本原那么診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗治療按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案12抗菌藥物臨床應用指征根據(jù)患者的病癥、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。13正確的診斷是治療的前提發(fā)熱的診斷與鑒別診斷發(fā)熱是細菌感染的常見病癥，但發(fā)熱不一定存在感染。門急診病毒性上呼吸道感染不應使用抗菌藥物。急性發(fā)熱—WBC不高/淋巴增高〔無感染灶〕——病毒—WBC增高/中性粒增高/核左移——可能細菌—部位/病原體？—原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱—IE、布病、慢性感染灶？結核?。俊歉腥拘园l(fā)熱

藥物熱、風濕病、惡性腫瘤14根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果

選用抗菌藥物對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本〔尤其血液等無菌部位標本〕送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據(jù)此調整抗菌藥物治療方案〔3個指標〕。臨床診斷〔感染〕容易，病原診斷難〔具體是哪種菌感染〕。微生物專家在抗感染治療中發(fā)揮重要作用。送檢質量，提高血培養(yǎng)送檢率。15藥敏試驗提示敏感的抗菌藥物是否都一樣16抗菌藥物的經(jīng)驗治療

細菌性感染取標本培養(yǎng)無法取標本經(jīng)驗治療陽性結果治療反響陰性結果+調整方案感染部位根底疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反響當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)17抗菌藥物的經(jīng)驗治療

經(jīng)驗治療不是無目標的用藥經(jīng)驗治療中“隱含〞著病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗治療≠廣覆蓋治療〔大萬能〕≠使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評估，看是否需要根據(jù)治療反響，病原菌檢測結果調整治療方案。正確流程：先取標本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調整用藥18按照藥物的抗菌作用及其

體內過程特點選擇用藥臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證〔參見“各類抗菌藥物適應證和本卷須知〞〕正確選用抗菌藥物。19綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點

制訂抗菌治療方案品種選擇有病原學檢查結果：盡可能選擇針對性強、窄譜、平安、價格適當?shù)目咕幬铩＝?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。20綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點

制訂抗菌治療方案給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染〔如血流感染、感染性心內膜炎等〕和抗菌藥物不易到達的部位的感染〔如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等〕，抗菌藥物劑量宜較大〔治療劑量范圍高限〕；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，那么可應用較小劑量〔治療劑量范圍低限〕。21綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點

制訂抗菌治療方案給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在以下情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜適宜但無口服劑型需迅速到達高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差22給藥途徑抗菌藥物的局部應用宜盡量防止：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能到達有效濃度，反而易導致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應防止局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁?shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以到達有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療〔如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等〕；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜外表的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應防止將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反響的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反響的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點

制訂抗菌治療方案23綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點

制訂抗菌治療方案24綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點

制訂抗菌治療方案25綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點

制訂抗菌治療方案療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。26綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點

制訂抗菌治療方案27抗菌藥物聯(lián)合應用指征單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在以下情況時有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結核和非結核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反響。28綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點

制訂抗菌治療方案29二、抗菌藥物預防性應用的根本原那么30二、抗菌藥物預防性應用的根本原那么3132二、抗菌藥物預防性應用的根本原那么3334353637感染發(fā)生時機、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估不用用383940414243延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染時機增加。4445胸外科46普外科47骨科48眼、耳鼻喉、口腔科49泌尿外科50婦產(chǎn)科5152〔三〕侵入性診療操作抗菌藥物預防應用特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議53〔三〕侵入性診療操作抗菌藥物預防應用54〔三〕侵入性診療操作抗菌藥物預防應用55〔三〕侵入性診療操作抗菌藥物預防應用56〔三〕侵入性診療操作抗菌藥物預防應用57預防用藥管理5859腎功能減退患者抗菌藥物的應用注：[1]輕度腎功能減退時按原治療量，只有嚴重腎功能減退者需減量。[2]該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調整劑量，但可加重腎損害。[3]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑〔環(huán)糊精〕蓄積，當內生肌酐去除率〔Ccr〕＜30ml/min時防止應用或改口服。[4]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑〔環(huán)糊精〕蓄積，當內生肌酐去除率〔Ccr〕＜50ml/min時防止應用或改口服。60肝功能減退患者抗菌藥物的應用注：[1]在嚴重肝功能不全者中的應用目前尚無資料。[2]活動性肝病時防止應用。61新生兒抗菌藥物的應用62小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點?！惨弧嘲被擒疹悾涸擃愃幬镉忻黠@耳、腎毒性，小兒患者應防止應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反響。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結果個體化給藥。〔二〕糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反響，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥?！踩乘沫h(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒?！菜摹赤Z酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物防止用于18歲以下未成年人。63妊娠期抗菌藥物的應用64哺乳期抗菌藥物的應用65第二局部抗菌藥物臨床應用管理