子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

文件名稱子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（母體組）編碼MAD-C-001.07-V1.0文件類型標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件頁數(shù)共8頁編訂部門產(chǎn)科專業(yè)編訂人編訂日期年月日審核部門產(chǎn)科專業(yè)審核人審核日期年月日批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期年月日頒發(fā)部門生效日期年月日分發(fā)部門本文件為上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)權(quán)所有機(jī)密；未經(jīng)相關(guān)部門許可,不得擅自使用、泄露、公布及出版目錄目的 12. 范圍 13. 責(zé)任人 14. 依據(jù) 25. 定義 26. 內(nèi)容 26.3.5切開子宮 56.3.7娩出胎盤清理子宮腔 76.3.9縫合切口 77. 附件 8目的建立子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，使操作過程規(guī)范化，保證臨床質(zhì)控。范圍適用于臨床中需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的患者操作。責(zé)任人產(chǎn)科負(fù)責(zé)人依據(jù)科室相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及《產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》。定義子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是指妊娠末期或臨產(chǎn)后經(jīng)腹腹膜內(nèi)切開子宮膀胱腹膜反折，推開膀胱，切開子宮下段娩出胎兒及其附屬物的手術(shù)。內(nèi)容6.1手術(shù)指征6.1.1母體方面a)骨產(chǎn)道異常：絕對(duì)骨盆狹窄及骨盆畸形b)軟產(chǎn)道異常i)軟產(chǎn)道梗阻、閉鎖、腫瘤阻塞ii)軟產(chǎn)道瘢痕，因手術(shù)或藥物引起的外陰、陰道及宮頸的瘢痕攣縮，如膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)后iii)子宮體部修補(bǔ)縫合及矯形等術(shù)后形成的瘢痕iv)宮頸癌及巨大的尖銳濕疣v)其它：嚴(yán)重的外陰水腫、外陰陰道靜脈曲張c)產(chǎn)力異常：經(jīng)糾正無效的各種產(chǎn)力異常，伴有胎兒宮內(nèi)窘迫及疑有先兆破裂者d)妊娠期高血壓疾?。褐委熜Ч患巡∏椴灰死^續(xù)妊娠，引產(chǎn)條件不成熟者；子癇抽搐控制2小時(shí)，不能經(jīng)陰道迅速娩出者e)妊娠合并癥i)妊娠合并嚴(yán)重心臟病：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，有心衰史及紫紺型先天性心臟病者ii)妊娠合并糖尿?。喊橛芯薮髢?，胎兒宮內(nèi)生長不良或胎盤功能嚴(yán)重減退者iii)其它妊娠合并癥：包括重癥肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液疾病、慢性腎炎腎功能不全者6.1.2胎兒方面a)胎兒宮內(nèi)窘迫b)胎位異常：橫位、臀位、頭先露異常的額先露、高直位、骸后位、前傾式不均等c)過期妊娠：合并羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫以及胎盤功能不良者d)巨大兒：伴有相對(duì)頭盆不稱或妊娠合并糖尿病或過期妊娠者。e)雙胎：當(dāng)?shù)谝惶橥位驒M位，或伴有其它妊娠合并癥或并發(fā)癥者。即使先露為頭位仍可放寬指征。f)胎兒宮內(nèi)生長遲緩：經(jīng)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)胎兒出生后可存活者。6.1.3胎盤臍帶因素a)中央性前置胎盤。b)胎盤早剝出血嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。c)臍帶脫垂宮口術(shù)開全，短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩者。6.2術(shù)前準(zhǔn)備6.2.1知情同意：告知建議實(shí)施剖宮產(chǎn)的原因，操作方法及可能并發(fā)癥，并同時(shí)羅列其他方法，與病人交代可以選擇陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)告知手術(shù)對(duì)將來妊娠的影響。6.2.2腹部外陰備皮6.2.3術(shù)前6小時(shí)禁食水6.2.4術(shù)前備血2u，若無其他合并癥，僅需要血常規(guī)及凝血報(bào)告、血型、抗體篩查即可，擇期手術(shù)患者乙肝及梅毒艾滋的門診報(bào)告，需要紙質(zhì)報(bào)告協(xié)同病例入手術(shù)室。6.2.5選擇硬膜外麻醉或CSEA（腰硬聯(lián)合麻醉）一旦麻醉成功，膀胱內(nèi)放置Foley導(dǎo)尿管。特殊情況需要全麻患者事前留置導(dǎo)尿。6.2.6做好新生兒搶救準(zhǔn)備6.3手術(shù)過程6.3.1.孕婦取仰臥位向左傾斜15°，腹部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。6.3.2.切開腹壁：剖宮產(chǎn)常用的腹壁切口為中線縱切口或橫切口。前者操作簡單、暴露充分、費(fèi)時(shí)少、出血少，適合于需緊急完成手術(shù)者或胎盤位置異常者。后者技術(shù)較復(fù)雜，但腹膜反應(yīng)輕；由于沿皮膚自然皺紋，愈合好，瘢痕不顯較為美觀。無論選用哪種切口，均應(yīng)以充分暴露子宮下段及能順利娩出胎兒為原則。a)中線縱切口：距恥骨聯(lián)合1cm切開皮膚及皮下脂肪，用紗布?jí)|保護(hù)皮膚切口，在切口中央將腹直肌前鞘縱行切開一小口，鉗起切緣，用彎頭剪刀伸入肌鞘，使與腹直肌分離，并向上、下剪開，用刀柄將腹直肌側(cè)緣自腹白線游離一部分，再用二示指將所余部分拉開，暴露錐狀肌，用甲狀腺拉鉤拉開一側(cè)錐狀肌束，剪開后鞘。在用手指拉開腹直肌時(shí)，避免損傷與腹壁交通的血管而引起出血或血腫。顯露并切開腹橫筋膜，提起腹膜，確定無膀胱、腸襻及大網(wǎng)膜后先用刀切一小口，證實(shí)已進(jìn)入腹腔，用示、中兩指墊入以保護(hù)臟器，以剪刀擴(kuò)大切口，一般逐層分離剪開，以免傷及膀胱。b)橫切口：恥骨聯(lián)合上約2-3cm處有一自然的半月形皮膚皺紋，即凡能斯提爾（Pfannenstiel）皺褶，可沿此切開，亦稱此為凡能斯提爾切口。先估計(jì)好切口長度，一般12～14cm沿皺襞從左向右弧形切開皮膚及皮下脂肪達(dá)腹肌筋膜。在切口之兩端可能切斷外陰動(dòng)、靜脈分支和腹壁淺動(dòng)、靜脈分支，應(yīng)予結(jié)扎止血。術(shù)者及助手以雙示指分別向兩側(cè)撕開，可以不切斷外端血管，有時(shí)可見其游離于切口，操作時(shí)避免損傷。在腹白線左、右各作2cm之橫切口，提起切緣，用彎鈍頭剪刀插入肌鞘分別向兩側(cè)游離并切開，至腹直肌外緣后，筋膜分為淺、深兩層，表層為腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌筋膜，深層是腹橫肌筋膜，在擴(kuò)大切口時(shí)需剪開這兩層筋膜并包括部分肌纖維，要特別注意腹壁下動(dòng)脈分支，必要時(shí)鉗夾、切斷、結(jié)扎。在切口正中提起上切緣，用剪刀剪開筋膜在腹白線的粘連部位，將腹直肌與筋膜游離開。同樣游離下方暴露錐狀肌。腹膜可縱行切開，操作與縱切口相同。亦可在腹膜上作一小切口，術(shù)者與助手用手指向兩側(cè)撕開，常能達(dá)到滿意顯露，下緣在膀胱頂上，不易損傷膀胱。6.3.3探查腹腔：右手進(jìn)入腹腔，檢查子宮旋轉(zhuǎn)方向及程度、下段擴(kuò)張情況、胎頭大小、先露高低，以估計(jì)子宮切口的位置及大小。6.3.4用腹腔拉鉤牽開兩側(cè)腹壁，并用恥骨拉鉤顯露視野，鉗起子宮、膀胱腹膜反折，作一小切口，向兩側(cè)弧形延長，弧凸向下，兩側(cè)各達(dá)圓韌帶內(nèi)側(cè)，提起反折腹膜下緣，以手指將膀胱下推4～5cm，使子宮下段充分顯露，推時(shí)手指著力點(diǎn)應(yīng)在子宮壁上，以免損傷膀胱。若膀胱后血管明顯，可將宮頸前筋膜剪開，在筋膜下推離膀胱，以減少出血，然后將游離的膀胱用恥骨拉鉤拉向切口下端，充分顯露子宮下段肌層。6.3.5切開子宮為保證子宮切口居中，首先應(yīng)將旋轉(zhuǎn)之子宮扶正，子宮切口可以為橫切口，一般常用橫切口，遇特殊情況用應(yīng)急切口。a)橫切口：切口高低應(yīng)根據(jù)胎頭高低而定，一般在下段最膨隆處，即胎頭最大徑線所在水平，入盆很深者切口宜低，胎頭高浮切口宜高，但最高亦要在下段與宮體交界處下2cm為宜，切不要在交界處切開，因?qū)m壁厚薄相距甚遠(yuǎn)，縫合困難，影響愈合。先在正中橫行切開2～3cm，盡量不切破胎膜，擴(kuò)大切口約11～12cm。術(shù)者可用兩示指以適當(dāng)力量橫行撕開，遇阻力時(shí)應(yīng)改用剪刀剪開，剪刀尖略向上翹以免損傷子宮動(dòng)脈及兩側(cè)靜脈叢；亦可以左手示指引導(dǎo)用鈍頭剪刀直視下弧形向兩端剪開，可避免損傷子宮動(dòng)脈及靜脈叢，但肌纖維及小血管被剪斷，出血較多。前者撕開時(shí)沿弓狀血管及肌纖維走行，損傷較輕，出血較少。b)應(yīng)急切口：一般都是事先估計(jì)不足，發(fā)現(xiàn)子宮下段未經(jīng)充分?jǐn)U張，橫切口不夠大，難以娩出兒頭，向兩側(cè)延切口又不可能，只好從切口一側(cè)向上切至宮體，形成“┘”形切口，或在切口之正中向上剪開宮體形成“⊥”形切口。以上兩種切口較古典式切口更為不利，“⊥”形切口縱、橫交界處縫合困難，愈合不良，“┘”形切口需切斷較粗的弓狀血管，出血多，故以上切口應(yīng)盡量避免。但遇亟為需要時(shí)，仍應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷地施行之。6.3.6.胎兒娩出方法a)常規(guī)頭位娩出：用血管鉗刺破胎膜，吸去羊水，吸凈羊水后，擴(kuò)大胎膜破口，取出恥骨上拉鉤，估計(jì)切口大小。術(shù)者用手伸入宮腔探查先露的方位及高低，將手插至胎頭前下方，按分娩機(jī)轉(zhuǎn)從子宮切口提出胎頭，同時(shí)術(shù)者左手向上牽拉子宮切口上緣，以利胎頭娩出。當(dāng)先露已達(dá)切口時(shí)，助手在子宮底加壓，協(xié)助娩出胎頭。胎頭娩出后立即用手?jǐn)D出胎兒口、鼻腔中的液體，可避免新生兒第一次呼吸時(shí)將大量液體吸入而導(dǎo)致窒息。繼而與陰道分娩相同，將胎兒頸部向一側(cè)傾斜，娩出一肩后，改向?qū)?cè)牽拉，雙肩娩出后向外提拉牽出胎體。胎兒娩出后斷臍交臺(tái)下，用4把卵圓鉗，鉗夾子宮切口的兩端角及上、下緣，向?qū)m體注入縮宮素20U，同時(shí)靜脈補(bǔ)液中加入縮宮素20u以促進(jìn)子宮收縮。b)胎頭高?。荷形凑脚R產(chǎn)者，應(yīng)選用較高的子宮下段橫切口，切開子宮后，胎頭先露在切口處或切口以上時(shí)，用左手在腹部宮底處壓迫胎兒，防止提取胎頭時(shí)回縮，若仍不能娩出，可用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗術(shù)娩出。使用產(chǎn)鉗時(shí)，先將胎頭轉(zhuǎn)為枕直前位或枕直后位，產(chǎn)鉗置入方法與陰道產(chǎn)鉗相同，扣合后向母體下肢方向牽拉，當(dāng)胎頭移至子宮切口時(shí)，改為向上提取，繼而娩出胎頭。c)胎頭深嵌i)牽拉胎肩：術(shù)者以示、中二指分別置于胎兒左、右肩部向上牽拉，使胎頭退出骨盆，然后以常用方法娩出胎兒。ii)經(jīng)陰道上推胎頭：如上法未奏效，可由臺(tái)下助手在無菌條件下以手進(jìn)入陰道將胎頭上推，同時(shí)術(shù)者再用上法將胎兒娩出。iii)向?qū)m體延長切口：遇到娩頭困難而又有臍帶受壓，為迅速取出胎兒，必要時(shí)可采用應(yīng)急切口，以臀牽引法娩出胎兒。iv)產(chǎn)鉗娩頭：可用單葉產(chǎn)鉗，術(shù)者左手持產(chǎn)鉗，在右手掌引導(dǎo)下插入胎頭前方，右手緊握鉗柄向上撬出胎頭至子宮切口處緩慢娩出。亦可用雙葉產(chǎn)鉗，扣合后向母體頭側(cè)牽拉，將胎頭牽出骨盆入口后，再向上向骨盆方向使胎頭仰伸，然后再向母體頭側(cè)牽拉，使胎頭俯屈娩出。雙葉產(chǎn)鉗適合于枕后位，面部在前方的。如胎頭斜位或橫位不易糾正時(shí)，可用剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗置兩顳部，邊旋轉(zhuǎn)、邊牽拉以枕前位或枕后位將胎頭娩出。d)臀位i)若單臀、淺入盆者，術(shù)者將右手插到臀部前方，將胎臀向子宮切口方向提拉，同時(shí)由助手壓迫宮底，胎臀娩出子宮切口后，按臀位助產(chǎn)法娩出胎兒。ii)如先露為足，術(shù)者右手示指置腘窩部，拇指置股骨下端，兩指緊握胎腿向上牽拉，使胎膝關(guān)節(jié)屈曲，待雙足均提出骨盆入口后，再行臀牽引娩出胎兒。iii)若為膝先露，術(shù)者用四指伸向胎膝下方，將胎膝向上抬，使髖關(guān)節(jié)屈曲，然后牽拉住胎足，牽引娩出。iv)若臀位先露已深入骨盆出口，無論托臀或牽拉下肢均可造成胎兒損傷，此時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，采用應(yīng)急切口，先娩出胎頭。e)橫位i)若胎背在上，一般都無困難，術(shù)者抓住胎足，以臀牽引方法娩出。ii)若胎背在下，胎頭及下肢在子宮腔較高位，術(shù)者應(yīng)沿胎臀握住下方的胎足，然后牽引使胎兒沿弧形途徑，呈俯臥位，緩慢娩出子宮切口。如誤拉近子宮切口的胎足，會(huì)因胎兒翻轉(zhuǎn)而增加切口張力，容易損傷母嬰6.3.7娩出胎盤清理子宮腔a)胎兒娩出后，子宮肌層注射縮宮素10Ub)當(dāng)子宮收縮、胎盤剝離時(shí)，可牽拉臍帶將其托至子宮切口，并用手握住，助手協(xié)助鉗夾胎膜，在旋轉(zhuǎn)中使胎膜盡量不殘留于子宮腔內(nèi)c)如胎兒娩出后5分鐘胎盤仍未剝離或胎兒娩出后子宮切口出血多或胎盤部分剝離宮腔出血，可迅速手取胎盤。d)如檢查胎盤、胎膜完整、子宮收縮好、出血少則無需擦拭宮腔，不必要的操作會(huì)破壞子宮創(chuàng)面的自然止血機(jī)制，有時(shí)反而引起出血增多。e)如有胎盤或胎膜殘留，可用卵圓鉗夾取，亦可用紗布擦拭宮腔使之排出，若有小塊胎盤粘連，可用手指分離或用大刮匙將其取出6.3.8.子宮切口縫合a)第一層1/0可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層b)第二層1/0可吸收線連續(xù)/褥式縫合子宮漿肌層6.3.9縫合切口a)關(guān)閉腹腔前，檢查子宮及雙側(cè)附件有無異常b)子宮