急性呼吸窘迫綜合癥的診療實踐及思考

PAGE1急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。ARDS不僅發(fā)生于成人，也發(fā)生于兒童，國際間統(tǒng)一命名為急性呼吸窘迫綜合征(AcuterespiratorydistresssyndromeARDS)。一、發(fā)病率與死亡率：美國ARDS的發(fā)病為75例/10萬／年、加那利群島為2-4例/10萬／年，ARDS發(fā)病率為1.5～75例/10萬／年。我國目前尚缺乏大樣本量的發(fā)病率統(tǒng)計。ARDS的病死率仍高達50一70％，其中死于呼吸衰竭僅占16％，多數(shù)死于多器官衰竭，單個器官衰竭死亡率15～30％，2個器官衰竭死亡率45—55％，3個或3個以上器官衰竭時死亡率80％，如3個器官功能衰竭達1周以上死亡率高達98％。從病因方面分析，并發(fā)敗血癥的ARDS病死率為70％，并發(fā)吸入性肺炎的ARDS病死率為90％。二、病因：ARDS病因很多，根據(jù)在肺損傷中的作用，導致ARDS的原發(fā)病或高危因素大致可分為兩大類。(一)直接損傷：胃內(nèi)容物、淡(海)水吸入；彌漫性肺部感染如細菌、病毒；滋原體、肺囊蟲等；吸入有毒氣體如二氧化硫、氯氣、光氣、煙霧、高濃度氧等；肺挫傷。目前又稱肺內(nèi)源性ARDS。(二)間接損傷(基礎病并未直接損傷肺)：膿毒綜合征、嚴重非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、急診復蘇過程中的大量輸液、輸血以及心肺轉流。目前稱為肺外源性ARDS最常引起ARDS的次序是膿毒癥、多發(fā)傷、大量輸液、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、重癥肺炎和淹溺。目前又稱為肺源性ARDS。三、發(fā)病機制及病理改變：各種直接因素引起ARDS首先作用在肺泡上皮，使I型肺泡上皮細胞完整性性受到破壞甚至發(fā)生”脫屑性改變”導致基底膜暴露形成”肺泡潰瘍”。II型細胞上皮受到損傷，表面活性物質(zhì)的合成和釋放障礙，并促使肺泡巨噬細胞和炎癥反應鏈的激活導致肺內(nèi)炎癥反應。病理變化以肺泡腔內(nèi)改變?yōu)橹?，引起肺泡腔?nèi)水腫，纖維旦白、膠原旦白滲出和中性粒細胞聚集，可合并肺泡內(nèi)出血，導致肺實變。間接因素引起ARDS，目前認為主要與過渡的或失控性炎癥反應有關，致病因子在直接損傷機體的同時，還可再激活炎癥細胞，炎癥細胞以”自分泌”或”旁分泌”的方式，釋放更多的炎性介盾或細胞因子，使機體的損傷信號進一步放大和加強。如單核一巨噬細胞、中性粒細胞和血小扳激活因子、前列腺素、NO和IL-8，形成炎性瀑布。這些介質(zhì)可致血管內(nèi)皮細胞收縮，細胞間裂隙形成，其病理變化為肺小血管的充血和肺間質(zhì)水腫，但肺泡結構相對正常。這些介質(zhì)既可致血管內(nèi)皮細胞收縮，細胞間裂隙形成，IL-8等又可使VEC大量表達粘附分子，吸引中性粒細胞與VEC粘附，并通過細胞間裂向組織內(nèi)浸潤，進而釋放氧自由基(OR)和水解旦白酶等，導致機體損傷，因為這種炎癥反應是全身性的稱為全身炎癥反應綜合征(SIRS)，而ARDS及急性肺損傷(ALI)均被認為是SIRS在肺的表現(xiàn)。而ARDS為ALI的嚴重階段。四、臨床表現(xiàn)：ARDS的癥狀大多在各種原發(fā)疾病過程中出現(xiàn)，有時被誤認為原發(fā)病的加重，有的如并發(fā)于嚴重創(chuàng)傷者可突然出現(xiàn)癥狀，一般多在原發(fā)病病程24—48小時出現(xiàn)，weinberg報導繼發(fā)于膿毒癥的ARDS可在6小時內(nèi)發(fā)病。ARDS癥狀以呼吸頻率加快>20次／分，并可呈進行加快，最快可達60次/分以上，伴有呼吸窘迫，出現(xiàn)吸氣時“三凹征”唇、指發(fā)紺，表情煩燥、神志恍惚等缺氧癥狀。吸入高濃度的氧，甚至吸入純氧亦難緩解癥狀。早期、肺部無明顯體征，晚期可聞干、濕性羅音甚至哮鳴音。白細胞計數(shù)由于ARDS早期PMN在肺內(nèi)聚集、浸潤、多有一過性的下降，最低為<1×109/L，桿狀核粒細胞>0.10，隨著病情的發(fā)展很快升至正常。胸片早期可無異?；騼H肺紋理增多呈網(wǎng)狀、邊線模糊，隨病情進展肺內(nèi)源性ARDS以肺實變?yōu)橹?，肺外源性ARDS多表現(xiàn)為滲出性和肺毛玻璃樣改變?yōu)橹?。血氣分析呈低氧血癥Pa02<8．0kPa有進行性下降趨勢，早期由于呼吸頻率加快、呈過度通氣PaC02下降，低于正常，晚期可以升高。肺泡一動脈氧分壓差增大(正常值吸100％氧<100mmHg、吸室內(nèi)空氣<30mmHg)。氧合指數(shù)(Pa02／Fi02)降低。肺內(nèi)分流(QS／Qt)增大>30％(正常值3—7％)。氧輸送量(D02)降低，氧耗量(V02)早期增加晚期降低，D02與V02兩者呈線性相關稱“病理性氧依賴關系”，此時動脈血乳酸增加。五、診斷和鑒別診斷：1999年9月昆明全國呼吸衰竭學術研討會修正ARDS診斷標準：1．有發(fā)病的高危因素；2．急性起病、呼吸頻數(shù)加快和(或)呼吸窘迫；3．低氧血癥Pa02／Fi02<300mmHg(ALl)、Pa02／Fi02<200mmHg(ARDS)；4．胸部X線兩肺浸潤陰影；5．肺毛細胞血管楔壓<18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫；符合以上5項可以診斷ARDS。(由脂肪栓塞引起的ARDS目前已有特異的診斷名稱為脂肪栓塞綜合征，且治療原則亦不同故不列入ARDS)。鑒別診斷：ARDS的臨床特征主要為呼吸困難及肺水腫，必須與心源性肺水腫、急性肺栓塞相鑒別。心源性肺水腫既往有心臟病史，發(fā)病急劇、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及大量濕性羅音及哮鳴音，胸片見雙肺門呈蝶羽樣陰影，肺毛細管楔壓升高。急性肺栓(梗)塞除呼吸困難外常伴有胸痛及咯血，肺部可聞及干濕性羅音及哮鳴音。心電圖可見電軸右偏，P波高尖，并呈SIQⅢTm改變。放射性核素掃描、增強胸部CT掃描及肺動脈造影均可明確診斷。六、治療：原發(fā)病的治療：積極處理原發(fā)病，清除病因防止進一步損傷。體液的管理：目前認為在ARDS時，肺”干一些”要比”濕一些”’有更好的氣體交換。膠體應用是ARDS肺部管理的一個比較關鍵的問題，由于ARDS時大量旦白外滲、丟失、合成減少，導致膠體壓下降加重肺水腫，在適當合宜時期補充膠體液是十分必要，一般以達到正常的血漿膠體壓為準或以血液中清旦白量達到正常為標準。糾正缺氧：1、機械通氣：早期輕度患者可吸入高濃度氧以維持Pa02>8kPa，若吸入氧濃度>60％、PaO2仍<8kPa應立即應用機械通氣，保證氧能進入肺臟并通過呼吸膜進入血液。由于ARDS患者有效功能肺單位顯著減少，肺表面活性物質(zhì)減少等因素在應用機械通氣時，按傳統(tǒng)的潮氣量(10—15ml／kg)可引起局部或普遍的肺泡過度擴張，同時萎陷肺泡的反復開放和閉合導致肺泡壁的反復牽拉和順應性不同的組織接合處局部形成高剪切力，易造成肺損傷稱通氣機所致肺損傷(VILl)。近年來為防止VILI提出兩大通氣策略：一是可允許高碳酸血癥(PHC)策略，應用小潮氣量(5—6ml／kg)或低通氣壓，允許PaC02氧逐漸增高。二是肺開放策略；吸氣時加用足夠的壓力讓萎陷的肺泡盡量復張，呼氣時用適當?shù)腜EEP讓其保持開放。由于肺內(nèi)源性ARDS為肺實變，肺彈性阻力較高應用PEEP促進肺泡復張和氧合改善不如外源性ARDS明顯。不少學者提出ARDS患者以壓力控制通氣加適當?shù)腜EEP，并延長吸氣時間來實施肺開放策略。2．提高氧運輸D02；使血中的氧能順利、及時地輸送至機體各器官。D02=Ca02×CICa02=Sa02×Hb×1.34+Pa02×0.003從以上計算公式可見，要升高D02必須提高心輸出量(C1)，降低肺血管阻力，并注意糾正貧血。Shoemaker提出提高．D02的要求，CI>4．5L／min·m2、D02>600ml／min·m2。3．提高組織細胞對氧的利用，適當?shù)奶峁┤姿嵯亵?．3一二磷酸甘油酸(2．3一DPG)。(三)改善微循環(huán)1．a(chǎn)受體阻滯劑；酚妥拉明20—30mg加葡萄糖500m1靜脈滴注1—2m1／分。2．抗膽堿能藥物如山莨菪堿10—20mg，靜脈滴Q6h。3．肝素100mg加液體靜脈滴注／24h。4．低分于右旋糖酐一般用500ml靜脈滴注l一2次／日。（四）非特異性抗炎治療1、皮質(zhì)激素的應用：目前對皮質(zhì)激素治療ARDS仍有爭論。2．己酮可可堿(PTX)是甲基黃嘌呤的衍生物，為磷酸二酯酶抑制劑，其療效還有待進一步的臨床試驗確定。3．前列腺素E1(PGEl)，PCEl具有防止血小板聚集，調(diào)節(jié)炎癥反應和舒張血管作用。4．酮康唑為一抗真菌化合物，因可有力抑制血栓素合成酶、脂氧合酶及前凝血質(zhì)的活性，因而用于治療ARDS。5．布洛芬與消炎痛均屬非皮質(zhì)激素類抗炎藥，可抑制前列腺素合成。隨機、安慰劑對照試驗表明，除可降低膿毒癥病人的體溫和心率外，并不能改善預后。6．纖維結合素(Fn)是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的調(diào)理素，ARDS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)時，F(xiàn)n均明顯減少。因發(fā)現(xiàn)膿毒癥病人的存活率下降與Fn減少明顯相關，因而提出Fn替代療法。但Fn治療膿毒癥時，并不能降低其病死率。(五)一氧化碳(NO)氣道吸入：具有舒張血管作用，小劑量（5-80ppm）可選擇性擴張肺部有通氣區(qū)域的血管，改善通氣/血流比值提高PaO2且能降低肺動脈壓力，但要注意監(jiān)測高鐵血紅蛋白及NO2。近來國外有報導，ARDS患者吸入NO后病情緩解，但停用后病情惡化，再次吸入NO無效，國內(nèi)有些單位辦進行了少數(shù)病例應用，由于裝置及監(jiān)測價值昂貴，療效不明顯未能廣泛展開應用。(六)外源性肺表面活性物質(zhì)(PS)ARDS時，Ⅱ型肺泡上皮細胞損傷導致PS產(chǎn)生減少，富含蛋白的肺水腫液使PS滅活，故肺內(nèi)PS濃度減低，活性下降，表面活性物質(zhì)相關蛋白(SP)質(zhì)量異常。給予外源性PS可增強肺泡的穩(wěn)定性，并有殺菌和免疫作用，表現(xiàn)在可降低氣