急診pci期間的抗血小板治療課件

急危并重穩(wěn)中求勝急診PCI期間的抗血小板治療探討SACN.CLO.16.12.7758目錄急診PCI被推薦用于危重ACS患者NSTEMI極高危者建議緊急PCI（2h以內(nèi)）高危者建議早期PCI（24h以內(nèi)）STEMI對首診可開展急診PCI的醫(yī)院,要求FMC至PCI時間<90min(I,A)。對首診不能開展急診PCI的醫(yī)院,當預計FMC至PCI的時間延遲<120rain時,應盡可能將患者轉運至有直接PCI條件的醫(yī)院(I,B)中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2021).中華心血管病雜志2021;44(5):382-400.近年，ACS患者接受急診PCI治療比例越來越高早期PCI比例(%)來自寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院及寧夏心腦血管醫(yī)院2003年1月到2021年12月連續(xù)收治的有完整記錄的接受急診PCI治療的急性心肌梗死853例患者，對其資料進行回憶性分析來自希臘數(shù)據(jù)何琳等.人民軍醫(yī)2021;59(8):802-808.HellenicJournalofCardiology(2021)57,157-166.直接PCI比例(%)急診PCI患者合并癥情況復雜本研究納入2021年1月至2021年六月北京大學第一醫(yī)院420名被診斷為急性ST段抬高型心肌梗死患者〔ASTEMI〕，接受急診PCI治療。以上數(shù)據(jù)為患者臨床特征?；颊弑壤?〕Lietal.JZhejiangUniv-SciB(Biomed&Biotechnol)202113(8):638-644.急診PCI+卒中病史警惕！腦血管事件ZhangH,etal.ChineseMedicalJournal2021;123(12):1515-1519研究納入北京安貞醫(yī)院2005年1月至2021年3月15798名在心內(nèi)科接受PCI治療的患者，在這些患者中，有621名患者PCI前3個月內(nèi)有卒中史腎功能不全顯著升高急診PCI患者院內(nèi)死亡率Lietal.JZhejiangUniv-SciB(Biomed&Biotechnol)202113(8):638-644.研究納入2001年1月至2021年6月北京大學第一醫(yī)院420名被診斷為急性STEMI并接受急診PCI住院患者。我們比較了急性STEMI合并腎功能不全患者和腎功能正常的患者臨床特征及結果合并糖尿病的急診PCI患者出血和死亡率顯著升高ZhangH,etal.Medicine(Baltimore).2021Aug;95(33):e4470.一項納入2021年至2021年435名接受緊急PCISTEMI患者,包括97名糖尿病患者和338名非糖尿病患者的回憶性隊列研究。主要結果30天出血和30天死亡率。平均隨訪期為2年。急診PCI患者并發(fā)卒中風險更高并發(fā)卒中發(fā)生率〔%〕1.WernerN,etal.CircCardiovascInterv,2021,6(4):362?369.2.賈丁等.中華老年多器官疾病雜志.2021,

15(6):477-480.可能原因：急性冠脈綜合癥患者血管病變較重,血管鈣化嚴重,且斑塊不穩(wěn)定,易破裂急診PCI導管操作時間較長急診患者病癥重,操作時間緊迫,可能已經(jīng)存在的主動脈斑塊在機械性壓力下破裂急性冠脈綜合癥患者發(fā)病時血液高凝狀態(tài),已形成心臟血栓。〞ManoukianSV,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362–8.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2021).中華心血管病雜志2021;44(5):382-400.目錄不斷積累的證據(jù)顯示，到達PCI導管室前給予抗血小板藥物預處理可帶來顯著臨床獲益1.D?rlerJ,etal.EurHeartJ.2021;32(23):2954-61.2.KoulS,etal.EurHeartJ.2021;32(23):2989-97.3.Bellemain-AppaixA,etal.JAMA.2021;308(23):2507-16.預處理是指在到達PCI導管室之前給予氯吡格雷等抗血小板藥物負荷劑量治療，包括：急救醫(yī)生在院前處方或在轉診醫(yī)院處方或轉運至PCI中心途中處方早期獲益

長期獲益VlaarPJ,etal.Circulation.2021;118(18):1828-36.多變量校正分析*Jackknife分析*

傾向性評分校正分析**OR95%CIPOR95%CIPOR95%CIPTIMI2/3級血流1.511.31-1.74<0.00011.511.31-1.74<0.00011.53

1.39-1.68<0.0001

死亡#0.57

0.38-0.850.00550.570.40-0.810.00190.52

0.41-0.67<0.0001

死亡/再梗#0.54

0.38-0.750.00030.54

0.39-0.730.00010.5

0.40-0.62<0.0001該薈萃分析共納入26項隨機對照研究，涉及8429例行PPCI治療的STEMI患者，所有患者均接受肝素與阿司匹林預處理。其中4114例患者在初始冠脈造影前接受氯吡格雷負荷治療(氯吡格雷預處理組)，余4315例未接受氯吡格雷預處理。氯吡格雷負荷劑量為600mg或300mg。氯吡格雷預處理可顯著降低行PCI患者

院內(nèi)死亡風險達40%奧地利急性PCI登記研究：氯吡格雷預處理相比無預處理組可顯著降低院內(nèi)死亡風險(3.4%vs

6.1%,P<0.01)；經(jīng)嚴格校正后提示氯吡格雷預處理是降低院內(nèi)死亡的獨立預測因子，可使風險降低達40%。D?rlerJ,etal.EurHeartJ.2021;32(23):2954-61.氯吡格雷預處理無氯吡格雷預處理院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048(在院前或在轉診醫(yī)院或在轉運至PCI中心途中給予氯吡格雷負荷治療)多變量校正分析**校正變量：心源性休克、復蘇、既往MI、干預年限、性別、年齡、糖尿病、ASA/肝素預處理、GPI預處理、二次轉運、疼痛發(fā)作到PCI的時間、導管室應用GPI。RRR=相對風險降低OR=比值比為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預處理，4320例未接受氯吡格雷預處理。主要研究終點為自PCI醫(yī)院出院時的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。氯吡格雷負荷時間越早，臨床獲益越顯著D?rlerJ,etal.EurHeartJ.2021;32(23):2954-61.為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預處理，4320例未接受氯吡格雷預處理。主要研究終點為自PCI醫(yī)院出院時的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。院內(nèi)臨床結局氯吡格雷負荷時間P值趨勢預處理(n=1635)術中(n=3244)術后

(n=1076)死亡3.4%4.7%10.2%<0.01再次心梗

0.6%1.2%2.1%<0.01卒中0.7%1.1%2.4%<0.01氯吡格雷預處理可實現(xiàn)PCI患者長期臨床獲益KoulS,etal.EurHeartJ.2021;32(23):2989-97.SCAAR研究：到達PCI導管室前(在院前或在轉診醫(yī)院或院內(nèi))負荷氯吡格雷可顯著降低行PPCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI風險為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預處理(上游負荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預處理。隨訪1年，主要研究終點為1年死亡與MI聯(lián)合終點。30天臨床事件死亡/MI死亡MI預處理更佳1年臨床事件死亡/MI死亡MI傾向評分校正*的HR(95%CI)0.83(0.71-0.97)0.70(0.57-0.85)1.00(0.79-1.26)0.82(0.73-0.93)0.76(0.64-0.90)0.90(0.77-1.06)無預處理更佳*校正變量：年齡，性別，糖尿病，高血壓，吸煙，肝素、GPI及LMWH上游治療，既往MI、癡呆、腫瘤、心衰及腎衰竭，收診醫(yī)院，研究年限，心源性休克。氯吡格雷預處理帶來的獲益呈逐年增長趨勢SCAAR研究：隨著研究年限更近，接受氯吡格雷預處理的患者比例越高，1年死亡風險的降低更加顯著。KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2021;32(23):2989-97.為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預處理(上游負荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預處理。隨訪1年，主要研究終點為1年死亡與MI聯(lián)合終點。2003-2021年間，接受氯吡格雷預處理的患者比例不斷增加時間趨勢亞組分析：氯吡格雷預處理始終能降低1年死亡風險，且獲益呈逐年增長趨勢1年死亡風險HR最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預處理可顯著降低主要心臟事件風險RCTs結果(n=8608)：氯吡格雷預處理vs.無預處理可顯著降低主要心臟事件(MI、卒中或緊急血運重建)風險【9.83%vs.12.35%,OR=0.77(0.66-0.89),P<0.001】關于主要心臟事件，其中觀察性研究與RCTs的結果一致：對RCTs的觀察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36),P=0.62觀察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88),P=0.002*納入隨訪1年者Bellemain-AppaixA,etal.JAMA.2021;308(23):2507-17.最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預處理不增加大出血風險RCTs結果(n=8608)：氯吡格雷預處理vs.無預處理未顯著增加大出血風險【3.57%vs.3.08%,OR=1.18(0.93-1.50),P=0.18】關于大出血，對RCTs觀察性分析及觀察性研究與RCTs的結果一致：對RCTs的觀察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57),P=0.75觀察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19),P=0.72*納入隨訪30天者Bellemain-AppaixA,etal.JAMA.2021;308(23):2507-17.ATLANTIC研究：

替格瑞洛預處理未改善造影前的冠狀動脈再灌注一項隨機雙盲對照研究，6小時內(nèi)發(fā)生STEMI的1862例患者。替格瑞洛在院前〔救護車里〕用藥和院內(nèi)〔導管室〕里用藥進行比較，結論：ST段回落沒有差異，TIMI血流分級未到達3級沒有差異，30天的死亡/心梗/卒中/緊急血運重建/支架血栓等復合終點沒有差異。MontalescotG,etal.NEnglJMed.2021;371(11):1016-1027.達標人數(shù)比例〔%〕P=0.63P=0.82ACCOST研究：普拉格雷預處理

未降低NSTEMI患者7天和30天心血管事件風險MontalescotG.etal.NEnglJMed.2021;369(11):999-1010.非預處理預處理安全終點事件患者比例(%)初次負荷后的天數(shù)051015200.71.705101525301.40.57天P=0.0230天P=0.01非預處理預處理療效終點事件患者比例(%)初次負荷后的天數(shù)05101520051015253013.17天P=0.9313.114.113.87天HR：1.01〔〕，P=0.9330天HR：1.03〔〕，P=0.777天HR：2.69〔〕，P=0.0230天HR：2.65〔〕，P=0.01直接PCI患者，使用替格瑞洛預處理相對氯吡格雷

未能增加冠脈灌注，亦未減少支架血栓并發(fā)癥DeBackerO,RatcovichH,BiascoL.etal.Thrombosis&Haemostasis,2021,114(3):623-31.直接PCI患者，使用替格瑞洛預處理相對氯吡格雷30天MACE事件風險相當

經(jīng)30天隨訪，在臨床死亡、心梗復發(fā)及緊急血運重建等主要不良心血管事件的發(fā)生率方面，新型P2Y12受體抑制劑帶來的獲益與氯吡格雷相比并無明顯差異DeBackerO,RatcovichH,BiascoL,etal.Thrombosis&Haemostasis,2021,114(3):623-31.目錄CURE研究：

氯吡格雷顯著降低24小時主要終點事件風險CURE研究：前瞻性隨機對照研究，入選12,562例ACS病癥發(fā)生24小時以內(nèi)的患者，在原有治療阿司匹林根底上隨機給予氯吡格雷(300mg，之后75mg/d維持治療)(6259例)或撫慰劑(6303例)治療3-12個月。主要終點為心源性死亡，非致死性心?；蜃渲械膹秃鲜录?。TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001;345:494–502.RR=0.66(0.51-0.86)

P<0.01主要終點事件發(fā)生率GouffranG,RosencherJ,BougouinW,etal.Resuscitation,2021,98:73-78.ST發(fā)生率〔%〕P<0.05目錄27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰劑*#心梗，中風或死亡(%)隨機化后的月數(shù)0369128.5%11.5%051015SteinhublS,etal.JAMA.2002;288(19):2411-20.氯吡格雷治療長期治療顯著降低心梗、中風和死亡聯(lián)合終點大出血氯吡格雷(n=1,053)安慰劑(n=1,063)P-value所有狀況93（8.8%）71（6.7%）0.07未進行介入治療13（1.2%）8（0.8%）0.28進行介入治療81（7.7%）63（5.9%）0.12

CABG6355Non-CABG188氯吡格雷長期治療不增加大出血風險CREDO研究：PCI患者長期雙聯(lián)抗血小板治療(氯吡格雷+ASA)顯著降低終點事件，不增加出血風險.35PLATO研究，比較替格瑞洛與氯吡格雷在ACS患者中的療效和平安性的國際多中心、雙盲、RCT，N=18,624隨機分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，用藥持續(xù)6~12個月；主要有效性終點為心血管死亡、心梗(排除無病癥性心梗)和卒中的復合終點；主要平安性終點為總體PLATO定義的主要出血；PLATO研究中7544例〔替格瑞洛組3752例，氯吡格雷組3792例〕行直接PCI的STEMI患者亞組療效和平安性結果。WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045-57.StegPG,etal.Circulation.2021;122(21):2131-41.總體主要療效終點HR,0.87

95%CI(0.75,

1.01)P=0.07隨機化后時間(月)復合終點累積發(fā)生率(K-M%)氯吡格雷10.8%替格瑞洛9.4%STEMI亞組主要療效終點PLATO研究：直接PCI的STEMI患者中

氯吡格雷與替格瑞洛療效相當.36PLATO研究：氯吡格雷出血風險顯著低于替格瑞洛氯吡格雷顱內(nèi)出血風險僅為替格瑞洛1/10，非CABG相關大出血風險顯著低于替格瑞洛PLATO研究，比較替格瑞洛與氯吡格雷在ACS患者中的療效和平安性的國際多中心、雙盲、RCT，N=18,624隨機分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，用藥持續(xù)6~12個月；主要有效性終點為心血管死亡、心梗(排除無病癥性心梗)和卒中的復合終點；主要平安性終點為總體PLATO定義的主要出血；PLATO研究中7544例〔替格瑞洛組3752例，氯吡格雷組3792例〕行直接PCI的STEMI患者亞組療效和平安性結果。WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045-57..37Triton-TIMI38研究：

直接PCI患者中普拉格雷臨床終點事件與氯吡格雷相似Triton-TIMI38研究利用交互式語音應答系統(tǒng)將3,534例STEMI患者隨機分為兩組，服用普拉格雷〔負荷劑量60mg，維持劑量10mg；n=1769〕或氯吡格雷〔負荷劑量300mg，維持劑量75mg；n=1765〕。主要終點是心血管性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中。關鍵次要終點：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性緊急靶血管血運重建TRITON-TIMI38investigator.Lancet.2021;373(9665):723-31.P=0.144P=0.571Triton-TIMI38研究：在30個國家707個中心進行的雙盲、隨機對照研究，旨在比較擬行PCI治療的STEMI患者應用普拉-格雷與氯吡格雷的療效。N=2438.38*C指氯吡格雷KudaravalliM,etal.InternationalJournalofCardiology,2021,223:854-859.一項納入了3219例接受PCI的ACS患者的前瞻性收集注冊研究因果分析，患者被分為四組，負荷藥物及出院均給予氯吡格雷；負荷藥物給予氯吡格雷出院給予普拉格雷或者替格瑞洛；負荷藥物給予普拉格雷或者替格瑞洛出院給予氯吡格雷；負荷藥物及出院均給予普拉格雷或者替格瑞洛。主要復合終點為死亡,心肌梗死/重復PCI/血運重建出院后氯吡格雷維持組的遠期生存率與新型P2Y12抑制劑維持組比較均更高〔99%vs98.7%和96%vs95.2%〕，其中使用PT-C用藥方案的患者遠期生存率最高〔99%〕KudaravalliM,etal.InternationalJournalofCardiology,2021,223:854-859.一項納入了3219例接受PCI的ACS患者的前瞻性收集注冊研究因果分析，患者被分為四組，負荷藥物及出院均給予氯吡格雷；負荷藥物給予氯吡格雷出院給予普拉格雷或者替格瑞洛；負荷藥物給予普拉格雷或者替格瑞洛出院給