顱腦損傷護理學課件

顱腦損傷

醫(yī)務部、神經(jīng)外科李寬正前言隨著科技的興旺，人類在更高、更快的追求中，享受著現(xiàn)代文明帶來的舒適與便捷，但同時我們還面臨著更多的交通意外、工傷事故等，人類也正遭各種各樣的傷害……

顱腦損傷方式

直接損傷:加速性損傷——著力傷〔coupinjury〕減速性損傷——著力傷+對側(cè)的對沖傷〔contrecoupinjury〕擠壓性損傷——兩個不同方向同時作用頭部間接損傷〔傳導〕:雙足或臀部著力——傳導-顱底骨折和腦損傷揮鞭傷——延髓及頸髓連接部創(chuàng)傷性窒息〔traumaticapnea〕

臨床實際中可能多種損傷方式相繼發(fā)生，也可能單一方式發(fā)生。加速性損傷

運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。減速性損傷

運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷。大腦前下部，額顳葉對沖傷—鈍挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血(大體)擠壓性損傷

兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。揮鞭傷

當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。創(chuàng)傷性窒息

胸部擠壓-胸腔壓力升高-上腔靜脈逆行傳遞-上胸、肩頸、頭面皮膚和粘膜、腦組織彌漫點狀出血?雍正王朝?隆科多顱腦損傷傷情分類格拉斯哥昏迷分級計分glasgowcomascale，GCSGCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反響進行評分，作為判定傷情的依據(jù)。輕型:13-15分，傷后昏迷時間＜20分鐘；中型:9-12分，傷后昏迷在20分鐘至6小時；重型:3-8分，傷后昏迷＞6小時，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化并昏迷＞6小時以上。格拉斯哥昏迷計分(GCS計分)

睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答不當4定位反應5刺痛睜眼2言語錯亂3屈曲反應4不睜眼1言語難辨2過屈反應3

不語1過伸反應2

無反應1顱腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮解剖示意圖血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴散頭皮血腫(scalphematoma)

多因鈍器傷所致。血腫類型皮下血腫(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)頭皮血腫臨床特點血腫類型臨床特點及處理措施皮下血腫比較局限，無波動感。周邊較中心區(qū)硬，有時可誤認為凹陷性骨折，X線片可鑒別。一般不需處理，數(shù)日后自行吸收帽狀腱膜下血腫因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴展蔓延全頭，血腫范圍廣，張力低，波動感明顯(波動帽子)。小兒及體弱者易休克或貧血。較小者加壓包扎，自行吸收。較大者，消毒穿刺抽吸再加壓包扎。感染者切開引流。骨膜下血腫血腫不超過顱縫，張力高，大者有波動感，常伴有顱骨骨折。處理原則同上相仿，但對于合并顱骨骨折者不宜強力加壓包扎，防止血液經(jīng)骨縫流入顱內(nèi)導致硬膜外血腫。護理措施1.減輕疼痛：早期冷敷，24-48h熱敷；2.并發(fā)癥的護理：觀察有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；3.健康教育：休息，用藥，及時就診；頭皮裂傷(scalplaceration〕鈍器所致頭皮裂傷銳器所致頭皮裂傷護理措施1.傷口護理：滲血、感染；2.病情觀察：合并顱骨骨折和腦挫傷；3.預防感染：無菌操作，發(fā)熱，局部化膿，抗生素；4.其他護理措施頭皮撕脫傷(scalpavulsion)多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮局部或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:皮瓣尚未完全脫離且血供尚好，可清創(chuàng)原位縫合。皮瓣完全脫落，但完整無明顯污染，血管斷端整齊，在6小時內(nèi)，試行頭皮血供吻合，再縫合撕脫頭皮。皮瓣污染嚴重，又不能作轉(zhuǎn)移皮瓣時，可取腹部或大腿中厚皮瓣作游離植皮。顱骨外露者，局部筋膜轉(zhuǎn)移，再植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮。頭皮撕脫傷護理措施1.傷口和皮瓣護理：滲血、壞死、感染；植皮區(qū)防止受壓；2.抗休克護理：及早發(fā)現(xiàn)休克現(xiàn)象；靜脈通道、補液；出入量、尿量、脈搏、呼吸、血壓、CVP變化等；3.其他護理措施顱骨骨折(fractureoftheskull)顱骨骨折是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。〔骨折部位〕線型骨折與凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞形骨折〔骨折形態(tài)〕開放性與閉合性骨折〔骨折與外界是否相通即創(chuàng)傷性質(zhì)〕顱骨骨折形成機制顱蓋骨折(fractureofskullvault)

線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片或CT骨窗相可確診。應警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時易形成硬腦膜外血腫。無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT骨窗相〔了解凹陷深度、范圍，有無腦損傷〕。單純線性骨折FractureofCranialVault凹陷骨折CT骨瓣取下整復，顱骨成形2。3顱骨骨折—凹陷骨折護理措施1.病情觀察：頭痛、嘔吐、生命特征異常、意識障礙等顱內(nèi)壓增高病癥，硬膜外血腫。偏癱、失語、視野缺損等，提示凹陷性骨折壓迫腦組織。2.并發(fā)癥的護理：硬膜下血腫；癲癇；顱內(nèi)壓增高和腦疝3.健康教育：顱骨缺損患者本卷須知顱底骨折(fractureofskullbase)

多由顱蓋骨折延伸而來，絕大多數(shù)為線形骨折。臨床表現(xiàn)：1。耳鼻出血或腦脊液漏；2。腦神經(jīng)損傷；3。皮下或粘膜下瘀血斑。分為：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折篩板和視神經(jīng)管顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)

骨折累及額骨水平部〔眶頂〕及篩骨。鼻出血腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)?？糁芷は录扒蚪Y(jié)膜下瘀血引起“熊貓眼〞或“眼鏡〞征。常伴有嗅神經(jīng)損傷。CT可提示顱內(nèi)積氣顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)腦脊液耳漏(累及顳骨巖部，如果鼓膜未破，可沿耳咽管流入鼻腔導致鼻漏。)鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)顱神經(jīng)損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽。骨折線居內(nèi)側(cè)，可累及視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)。偶爾傷及頸內(nèi)動脈，造成頸內(nèi)動脈-海綿竇漏或致命性鼻出血。顱中窩骨折搏動性突眼顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)

累計巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見皮下瘀血〔Battle征〕或咽后壁粘膜下瘀血可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)Battle征

診斷、治療護理措施1.病情觀察：腦脊液漏，顱內(nèi)感染。2.腦脊液漏的護理：2.1.鑒別腦脊液；2.2.體位；2.3.局部清潔消毒；2.4.預防腦脊液逆流；2.5.用藥護理3.顱內(nèi)低壓綜合征的護理：3.1.原因；3.2.表現(xiàn)；3.3.護理護理措施4.心理護理：5.健康教育：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、發(fā)熱、意識模糊等及時就診腦損傷braininjury

分類:

按腦損傷發(fā)生的時間和機制：原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷按腦與外界是否相通：開放性腦損傷-閉合性腦損傷沖擊傷-對沖傷腦震蕩(cerebralconcussion)

腦震蕩為外傷后即刻發(fā)生的短暫意識障礙和近事遺忘。發(fā)生機制：腦干網(wǎng)狀機構(gòu)受損的結(jié)果。傳統(tǒng)觀念：腦震蕩僅是中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性的功能障礙，無可見的器質(zhì)性損害。近年來研究發(fā)現(xiàn)：受損部位的神經(jīng)元線粒體、軸索腫脹，間質(zhì)水腫，腦脊液中乙酰膽堿和鉀離子濃度增高。有學者觀點：腦震蕩可能是一種最輕的彌漫性軸索損傷。臨床表現(xiàn)：短暫意識障礙，傷后立即昏迷＜30min。自主神經(jīng)核腦干功能紊亂表現(xiàn)。醒后伴有逆行性遺忘?？捎蓄^痛、頭暈、乏力、耳鳴、惡心、嘔吐、記憶力減退等病癥。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。腰椎穿刺，顱內(nèi)壓和腦脊液均在正常范圍。CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。治療：不需要特殊治療。臥床休息5-7天，酌情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復正常，預后良好。護理措施1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：2.心理護理：預后，焦慮疏導，信心3.病情觀察：合并顱腦損傷；4.健康教育：睡眠，休息，營養(yǎng)腦挫裂傷系外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷，可發(fā)生在著力部位，也可在對沖部位。病理：軟膜撕裂，嚴重者深部的白質(zhì)挫碎、破裂、壞死，局部出血。顯微鏡下可見腦組織出血，神經(jīng)元胞質(zhì)空泡形成，核固縮、破碎、溶解，軸突腫脹、斷裂，髓鞘崩解，膠質(zhì)細胞變性腫脹，細胞外間隙水腫。Contusionandlaceration臨床表現(xiàn)1。意識障礙最突出的病癥之一。持續(xù)時間長短不一，與腦損傷的輕重有關(guān)。2。頭痛、惡心、嘔吐常見的病癥，1~2周內(nèi)明顯。3。生命體征輕度和中度腦挫裂傷患者變化不明顯。嚴重者出現(xiàn)血壓升高，脈搏徐慢，呼吸深慢。4。局灶病癥和體征運動區(qū)損傷出現(xiàn)對側(cè)偏癱，言語中樞損傷導致失語等。額葉和顳葉前端等“啞區(qū)〞損傷可無明顯的局灶病癥或體征。腦挫裂傷的診斷根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和體征，多可診斷。CT檢查：了解腦挫裂傷的部位、范圍、腦室受壓情況、中線結(jié)構(gòu)移位情況等。MRI檢查對于小灶的挫裂傷的顯示優(yōu)于CT。腰椎穿刺可測定顱內(nèi)壓，釋放血性腦脊液，緩解臨床病癥。對于顱內(nèi)壓明顯增高的患者，腰穿應慎重或禁忌。腦挫裂傷的治療及預后護理評估1.健康史：1.1.一般情況；1.2.外傷史；1.3.既往史；2.身體狀況：2.1.病癥和體征；2.2.輔助檢查；3.心理-社會狀況：情緒休克情緒休克即心因性木僵狀態(tài)〔不言不語、雙目視而無睹，對人漠不關(guān)心、呆假設木雞〕和心因性朦朧狀態(tài)〔茫然，對周圍環(huán)境不夠清晰的感知不知自己所處的環(huán)境〕。這是一種心理防衛(wèi)機制，實際上也是一種超限抑制?！扒榫w休克〞可以減少因焦慮和恐懼而造成的過度心身反響，因而在一定程度上對個體起保護作用。常見護理診斷/問題1.清理呼吸道無效：意識障礙2.意識障礙：腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)；3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4.身體移動障礙：5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，腦疝護理目標1.保持呼吸道通暢：無誤吸2.意識障礙無加重或意識清醒：3.維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)失調(diào)：4.無肢體攣縮畸形及功能障礙：5.無并發(fā)癥，或及時發(fā)現(xiàn)和處理：護理措施1.急救護理：保持呼吸道通暢，平臥，頭稍高，保暖，禁用嗎啡，醫(yī)療文書。2.保持呼吸道通暢：意識障礙咳嗽、吞咽反射誤咽誤吸呼吸道梗阻缺氧腦水腫顱內(nèi)壓

病情惡化護理措施2.1.及時去除呼吸道異物：血塊、嘔吐物、痰2.2.開放氣道，維持呼吸功能：口咽通氣管、氣管插管、氣管切開護理措施2.3.加強呼吸道管理：室內(nèi)適宜溫度、濕度，氣道濕化，人工氣道管理，抗生素，化痰藥物。3.一般護理3.1.體位：清醒患者15-30°，昏迷患者側(cè)臥位或側(cè)俯臥位；3.2.營養(yǎng)支持：創(chuàng)傷應激分解代謝血糖乳酸護理措施3.2.營養(yǎng)支持：3.2.1.腸道外營養(yǎng)；3.2.2.鼻飼管，腸內(nèi)營養(yǎng)；3.2.3.嘔吐、腹瀉、消化道出血：靜滴高濃度營養(yǎng)液；3.2.4.昏迷病人禁食，靜滴量：1500-2000ml/d;3.2.5.總熱能：8400KJ/d;1-1.5gpro/kg.d3.2.6.意識好轉(zhuǎn)：進食，流質(zhì)半流質(zhì)普食護理措施3.3.降低體溫：顱內(nèi)、呼吸道、泌尿道感染

體溫機體代謝腦組織缺氧降溫3.4.躁動的護理：尋找躁動原因！！頭痛、呼吸道不暢、尿潴留、便秘、大小便失禁、肢體受壓、休克、腦疝等，4.病情觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征護理措施4.病情觀察4.1.生命體征：脈搏、呼吸、血壓；體溫：中樞性高熱，中樞性感染；4.2.意識狀態(tài)：反響大腦皮質(zhì)和腦干功能狀態(tài)，語言和疼痛刺激，原發(fā)性、繼發(fā)性腦損傷4.3.瞳孔變化：瞳孔的大小、形狀&對光反射、眼球運動、眼瞼運動等；護理措施4.4.神經(jīng)系統(tǒng)體征：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱&繼發(fā)性偏癱，伴意識障礙，瞳孔變化錐體束纖維損傷中腦的大腦腳受壓小腦幕切跡疝；4.5.其他：頭痛、嘔吐；CT、MR、顱內(nèi)壓監(jiān)測……5.用藥護理5.1.降低顱內(nèi)壓藥物：甘露醇、利尿藥、激素、白蛋白護理措施護理措施6.并發(fā)癥的護理6.2.呼吸道感染：誤吸、墜積性肺炎6.3.廢用綜合征：關(guān)節(jié)僵硬&肌肉攣縮6.4.泌尿系統(tǒng)感染：導尿、長期保存尿管6.5.便秘：3-4天要有大便6.6.暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，6.7.外傷性癲癇：丙戊酸鈉，苯妥英鈉，地西泮護理措施護理措施氧氣輸液監(jiān)護擔架護理措施8.康復護理：早期康復訓練，被動運動，音樂刺激9.心理護理：宣教、鼓勵、疏導、關(guān)心10.健康教育10.1.康復訓練：早期康復訓練，樹立信心10.2.控制癲癇：藥物控制，不宜獨處，防止危險活動/職業(yè)10.3.生活指導：樹立正確的人生觀，生活自理，家屬的護理，自我保護10.4.出院指導，鼻飼，尿管護理評價1.呼吸道通暢；2.意識障礙程度；3.營養(yǎng)狀態(tài)；4.能配合功能鍛煉；5.并發(fā)癥的預防、發(fā)現(xiàn)&處理顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)最多見、最危險、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時處理可改善預后分類〔血腫的來源和部位〕硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫〔按病癥出現(xiàn)的時間〕急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)顱內(nèi)血腫分類

硬腦膜外血腫(epiduralhematoma，EDH)

暴力作用部位出血來源:腦膜中動脈、顱內(nèi)靜脈竇、腦膜中靜脈、板障靜脈或?qū)а?。多見于顳部〔主干〕、額頂部〔前支〕和顳頂部〔后支〕。

腦膜中動脈：頸外動脈分出上頜動脈上頜動脈在下頜頸深面至顳下窩，經(jīng)翼內(nèi)，外肌之間至翼腭窩。主要分支有腦膜中動脈，向上穿棘孔入顱腔，分前，后支，貼顱骨內(nèi)面走行，分布于顱骨和硬腦膜。臨床表現(xiàn)：1。意識障礙進行性意識障礙為顱內(nèi)血腫的主要病癥。臨床三種情況：1原發(fā)腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，待血腫形成后始出現(xiàn)意識障礙〔清醒-昏迷〕；2原發(fā)腦損傷略重，傷后一度昏迷，隨后完全清醒或好轉(zhuǎn)，但不久又陷入昏迷〔昏迷-中間清醒期或好轉(zhuǎn)-昏迷〕；3。原發(fā)腦損傷較重，傷后昏迷進行性加重或持續(xù)昏迷。臨床上1和2兩種情況較常見。2。顱內(nèi)壓增高3。瞳孔改變幕上血腫：早期患側(cè)動眼神經(jīng)受牽扯刺激，患側(cè)瞳孔可縮小，對光反射遲鈍。持續(xù)受壓，患側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射消失、上瞼下垂，腦疝繼續(xù)開展，對側(cè)瞳孔散大。幕下血腫較少出現(xiàn)瞳孔變化，而容易出現(xiàn)呼吸紊亂甚至驟停4。神經(jīng)系統(tǒng)體征偏癱、失語。小腦幕切跡疝時可出現(xiàn)對側(cè)錐體束征，腦干受壓嚴重可導致去腦強直。診斷：頭部受傷史傷時清醒，以后昏迷或出現(xiàn)中間清醒期X線平片顯示骨折線經(jīng)過腦膜中動脈或靜脈竇溝CT掃描提示顱骨內(nèi)板和腦外表有雙凸鏡密度增高影?？啥ㄎ弧⒂嬎阊[量、腦室受壓和中線偏移、是否存在多個或多種血腫。硬膜外血腫的CT表現(xiàn)

硬腦膜下血腫(subduralhematoma，SDH)

護理措施開放性顱腦損傷致傷原因和機制一類銳器，如刀、斧、釘、錐等，損傷主要在局部，對周圍影響小。一類鈍器，如鐵棍、石塊、樹枝等，損傷局部類似銳器傷，但注意損傷機制那么類似加速傷臨床表現(xiàn)1。意識障礙銳器傷一般無意識障礙，鈍器傷可能伴有彌漫性腦損傷或顱內(nèi)血腫，可出現(xiàn)意識障礙。2。腦局灶病癥多見如偏癱、失語、感覺障礙等3。生命體征改變傷及腦干、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)或合并腦損傷嚴重、傷