麥肯基治療技術(shù)2課件

?？谑腥嗣襻t(yī)院康復(fù)科馮兵2021年4月Mckenzie力學(xué)療法（二）內(nèi)容疼痛椎間盤三大綜合癥疼痛在人體組織處于損傷或潛在損傷，或被認(rèn)為損傷時(shí)，人主觀的一種不舒適的感覺和情感的體驗(yàn)。疼痛是皮層的感覺，它不僅僅是傷害感覺系統(tǒng)本身的生理性反響，也受情感因素、認(rèn)知因素、遺傳、環(huán)境和社會(huì)多因素的影響。疼痛的感覺經(jīng)傷害感受系統(tǒng)傳導(dǎo)。傷害感受系統(tǒng)是機(jī)體的警告系統(tǒng)。傷害感受系統(tǒng)功能正常時(shí)能提醒我們某些組織正臨近危險(xiǎn)，或者某些組織正在或已經(jīng)損傷。疼痛感覺的傳導(dǎo)途徑傷害感受系統(tǒng)從外周至中樞的途徑中包括：傷害感受器、傳入神經(jīng)Aδ纖維和C纖維、背根神經(jīng)節(jié)、脊髓背角、腦干、丘腦、皮層。傷害感受器由損傷刺激激活，并激發(fā)傷害感覺系統(tǒng)，將傷害信號(hào)經(jīng)周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)傳遞至皮層，使我們感受到疼痛。傷害感受器可以通過三種方式激活溫度性機(jī)械性化學(xué)性——外傷、炎癥反響或感染性疾病引起的炎癥過程疼痛是一種感覺、認(rèn)知和情感的體驗(yàn)。傷害感受是指可以感知到組織受損，并將這一信息傳導(dǎo)至皮層的過程。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)囊；椎間盤的外部；棘間韌帶和縱韌帶；椎體；硬膜；神經(jīng)根袖；神經(jīng)的結(jié)締組織；椎管的血管；以及局部肌群；可能作為疼痛源的、含有神經(jīng)分布的結(jié)構(gòu)疼痛的類型軀體性——骨骼肌肉。軀體性疼痛是深在的，性質(zhì)為酸痛，模糊難以定位。傷害刺激越強(qiáng)，疼痛傳播得越遠(yuǎn)。根性——神經(jīng)根痛。根性痛表現(xiàn)在下肢。它會(huì)伴隨有以下情況：按皮節(jié)分布的疼痛模式，神經(jīng)傳導(dǎo)的異常，如力弱或感覺異常，以及張力試驗(yàn)異常。中樞性——中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。內(nèi)臟性——源于內(nèi)臟。Mckenzie疼痛分類化學(xué)性疼痛機(jī)械性疼痛創(chuàng)傷性疼痛慢性疼痛化學(xué)性疼痛化學(xué)性疼痛指刺激性化學(xué)物質(zhì)濃度足夠大時(shí)，對疼痛感受器的刺激引起，這種疼痛可因運(yùn)動(dòng)而減輕，但這種減輕不能維持，疼痛也不會(huì)因體位的變化而消失。由炎癥、結(jié)核等病變所致。過度的運(yùn)動(dòng)會(huì)影響病程而使疼痛持續(xù)達(dá)3周左右?；瘜W(xué)性疼痛的特性持續(xù)性疼痛近期發(fā)作〔外傷性的，也可能隱襲的〕可能出現(xiàn)根本特征——紅腫熱痛所有活動(dòng)都會(huì)持續(xù)加重疼痛沒有可以緩解疼痛或使疼痛centralise的活動(dòng)化學(xué)物質(zhì)濃度下降后，疼痛逐漸減輕直至消失。機(jī)械性疼痛機(jī)械性疼痛系由于機(jī)械性外力大至足以引起肌肉、韌帶等軟組織及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)緊張、變形或損傷時(shí)引起的疼痛。機(jī)械性疼痛通常為間歇性的，但也可以為持續(xù)性的。外力終止那么疼痛消失機(jī)械性疼痛的特性有持續(xù)緩解、解除或centralization疼痛的反復(fù)運(yùn)動(dòng)向一個(gè)方向的活動(dòng)可能加重病癥，而向另一個(gè)方向的活動(dòng)那么會(huì)緩解病癥患者的力學(xué)表現(xiàn)會(huì)隨著病癥的減輕而改善創(chuàng)傷性疼痛創(chuàng)傷引起的疼痛是化學(xué)性疼痛與機(jī)械性疼痛的結(jié)合。創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，外力對軟組織造成過度牽拉和損傷，產(chǎn)生機(jī)械性疼痛，多為銳痛。損傷后，受損組織局部很快有化學(xué)物質(zhì)堆積。當(dāng)這些化學(xué)物質(zhì)濃度超過激活化學(xué)傷害感受器的閾值時(shí)，產(chǎn)生化學(xué)性疼痛，多為持續(xù)性不適或鈍痛。2-3周以后，化學(xué)性疼痛逐漸消失，但愈合過程中產(chǎn)生的疤痕組織在受牽拉時(shí)仍引起間歇性的機(jī)械性疼痛。慢性疼痛慢性疼痛可以被非機(jī)械因素影響與原發(fā)的組織損傷的聯(lián)系可能會(huì)逐漸減小可能存在神經(jīng)生理因素、心理因素或社會(huì)因素疼痛持續(xù)存在的時(shí)間與是否進(jìn)行力學(xué)評估無關(guān)很多患者都會(huì)對治療有正常反響這種反響可能會(huì)較為緩慢然而一些患者也可能對治療沒有反響疼痛產(chǎn)生的機(jī)制椎間盤腰痛?椎間盤由纖維環(huán)、髓核和軟骨板組成。纖維環(huán)前厚后薄，后外側(cè)最弱。椎間盤有壓力緩沖作用。纖維環(huán)前厚后薄，后外側(cè)最弱。年輕時(shí)椎間盤含水量高，壓力向各方向傳遞均勻，緩沖作用好。隨著年齡增長，椎間盤含水量下降，間盤高度降低。壓力向各方向傳遞不同時(shí)，在纖維環(huán)內(nèi)層某點(diǎn)產(chǎn)生相對高的壓力，出現(xiàn)由內(nèi)向外的放射狀或環(huán)狀裂縫，容易引起損傷，髓核由裂縫膨出。髓核突出擠壓神經(jīng)根，產(chǎn)生疼痛等病癥。神經(jīng)受壓越重，病癥越重，且病癥的部位越遠(yuǎn)離脊柱；當(dāng)神經(jīng)受壓減輕時(shí)，病癥減輕，其部位越靠近脊柱附近。動(dòng)態(tài)間盤模型的理論：即脊柱進(jìn)行某一方向的反復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，對于運(yùn)動(dòng)節(jié)段的椎間盤產(chǎn)生了非對稱性的擠壓力，使得間盤內(nèi)容物向擠壓的反方向移動(dòng)。腰椎的生物力學(xué)特征屈曲和伸展包含了兩個(gè)成分——矢狀面旋轉(zhuǎn)和矢狀面平移。以屈曲為例，這個(gè)動(dòng)作由腰椎向前的矢狀面旋轉(zhuǎn)和向后的平移組成。脊柱不同方向的運(yùn)動(dòng)對椎間盤的作用不同。脊柱屈曲時(shí)，剪切力增加，纖維環(huán)前部放松和膨出，纖維環(huán)后部拉緊，髓核向后移動(dòng)，椎間盤內(nèi)壓力增加；脊柱伸展時(shí)，剪切力減低，纖維環(huán)后部放松和膨出，纖維環(huán)前部拉緊，髓核向前移動(dòng)，椎間盤壓力減低。脊柱側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)時(shí)，屈向側(cè)纖維環(huán)松弛，對側(cè)纖維環(huán)緊張，髓核向?qū)?cè)移動(dòng)。屈曲位脊椎生物力學(xué)形態(tài)在屈曲時(shí)，椎間盤從前方被壓，髓核后部收到牽拉。屈曲導(dǎo)致了髓核的后移位。運(yùn)動(dòng)造成了椎管拉長，使脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生了張力。完全屈曲時(shí)，在髓核處測得的間盤內(nèi)壓可增加高達(dá)80%。椎間盤后突髓核后移脊髓受壓伸展位脊椎的生物力學(xué)形態(tài)在伸展時(shí)，椎間盤從后被壓，髓核前部受到牽拉。運(yùn)動(dòng)的幅度受棘突或下方椎板上的下關(guān)節(jié)突的影響，負(fù)荷可能集中在峽部。伸展導(dǎo)致了髓核的前移位。伸展使椎管和椎間孔容積縮小。髓核壓力在伸展時(shí)可。椎間盤晝夜變化的臨床意義當(dāng)夜間部負(fù)重時(shí)，蛋白聚糖的滲透壓引起水分吸收當(dāng)日間負(fù)重時(shí)，水分被壓出間盤造成間盤高度減低10%一天之中高度有1-2%的變化日間運(yùn)動(dòng)范圍增加晨起時(shí)屈曲運(yùn)動(dòng)的僵硬程度為前一天晚間時(shí)的300%椎間盤的營養(yǎng)成人的椎間盤沒有血供，血供來自于間盤周圍的環(huán)繞纖維環(huán)的血管和上下椎體的位于透明軟骨下方。代謝產(chǎn)物是通過以下方法進(jìn)行轉(zhuǎn)移的：代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)移的機(jī)制是液體流動(dòng)的彌散作用。屈曲時(shí)液體的流失要多于伸展時(shí)。屈曲通過壓力促進(jìn)水分流失。臥位時(shí)水分流入間盤在站立、坐位及搬重物時(shí)，水分會(huì)外流。椎間盤的營養(yǎng)通過液體交換增加。液體交換與矢狀面上的運(yùn)動(dòng)相關(guān)。椎間盤內(nèi)的結(jié)構(gòu)改變橫向撕裂或邊緣損傷——位于髓核邊緣近骺環(huán)或髓核外壁處的Sharpey’s纖維斷裂環(huán)形撕裂——位于纖維環(huán)薄層之間放射狀裂隙——跨過纖維環(huán)各層髓核失水和破裂椎間盤常見病變椎間盤退化椎間盤膨出椎間盤突出〔脫出〕椎間盤高度減小椎間盤退化伴鈣化椎間盤退行性變的分期間盤內(nèi)部破裂纖維環(huán)的放射性裂隙髓核脫水當(dāng)撕裂和磨損使纖維環(huán)失去其彈性，并使中心的膠凍狀髓核發(fā)生遠(yuǎn)大于其生理限度的移位時(shí)，椎間盤就變得非常脆弱了。〔Kramer1990〕間盤內(nèi)的物質(zhì)移位如果間盤的內(nèi)在結(jié)構(gòu)是完整的，可以通過恢復(fù)對稱的姿勢使移位復(fù)位。椎間盤突出引起的病癥非常多樣，因?yàn)橥怀龅拈g盤仍然是完整的滲透壓系統(tǒng)的一局部，仍然參與著椎間盤與壓力相關(guān)的體積和一致性變化。只要突出的組織被強(qiáng)韌、完整的纖維環(huán)包繞，移位的局部依然能夠回到間盤中心去。在某些情況下突出的組織會(huì)向更遠(yuǎn)移位，撕裂纖維環(huán)，形成椎間盤脫出。〔Kramer1990〕椎間盤源性疼痛

間盤內(nèi)部破裂，而外部纖維環(huán)完整，不伴神經(jīng)根受累，可以是腰痛和腿痛的原因。涉及疼痛的部位取決于纖維環(huán)被刺激的部位。向外側(cè)纖維環(huán)穿透的裂隙與疼痛的相關(guān)性非常大。椎間盤突出—引起坐骨神經(jīng)痛的典型特征在膝關(guān)節(jié)以下、特定神經(jīng)根分布區(qū)內(nèi)的單側(cè)下肢痛；明確的單根神經(jīng)的特定的神經(jīng)學(xué)病癥；直腿抬高試驗(yàn)陽性——活動(dòng)范圍缺乏正常時(shí)的50%，伴有下肢疼痛的再現(xiàn)；交叉直腿抬高試驗(yàn)陽性；節(jié)段性運(yùn)動(dòng)功能障礙；節(jié)段性感覺障礙；反射減低；脊柱前凸和/后凸畸形；椎間盤突出的影像學(xué)證據(jù)鑒別由椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛和由椎間盤脫出/游離椎間盤引起的坐骨神經(jīng)三大綜合癥THEDERANGEMENTSYNDROMETHEDYSFUNCTIONSYNDROMETHEPOSTURALSYNDROMETHEDERANGEMENTSYNDROME定義：疼痛是因椎間隙內(nèi)在解剖學(xué)紊亂和/或間盤移位刺激外部傷害感受器所造成。Derangementsyndrome與椎間盤病理改變有直接關(guān)系，屈曲時(shí)髓核后移動(dòng)，伸展前移動(dòng)。長期的不良姿勢、頻繁的脊柱屈曲活動(dòng)、外傷會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部結(jié)構(gòu)的紊亂，產(chǎn)生間盤移位綜合征。Derangementsyndrome是以應(yīng)力特異性為特征。包括在特定姿勢和活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)病癥加重或peripheralisation，當(dāng)給予適當(dāng)?shù)膽?yīng)力治療后，會(huì)出現(xiàn)病癥緩解、解除或centralisation，正?；顒?dòng)的恢復(fù)。Derangementsyndrome特性年齡通常在20~55歲之間臨床表現(xiàn)多變常常為隱匿發(fā)作可能有既往發(fā)作的病史疼痛可以逐漸發(fā)生，也可以突然發(fā)作疼痛發(fā)作可伴隨有突然的活動(dòng)障礙病癥和體征可以是軀體性的、根性的或者是混合性的。病癥可以是持續(xù)的或者間斷的病癥可以從一側(cè)轉(zhuǎn)移至另一側(cè)病癥可以向近端或遠(yuǎn)端移動(dòng)病癥在一天中是不斷變化的病癥不固定是derangement的一個(gè)特征病癥和力學(xué)表現(xiàn)受ADL中姿勢影響活動(dòng)和姿勢會(huì)引起病癥出現(xiàn)/消失，加重/減輕，centralise/peripheralise維持姿勢和活動(dòng)可以迅速加重或改善疼痛的嚴(yán)重程度和范圍力學(xué)表現(xiàn)有活動(dòng)范圍減小、運(yùn)動(dòng)受限、暫時(shí)的畸形〔如脊柱后凸畸形、脊柱前凸畸形、lateralshift〕反復(fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)引起病癥出現(xiàn)/消失，加重/減輕，以及疼痛centralise/peripheralise反復(fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)引起活動(dòng)的增加/減小臨床最常見的主訴是腰痛腰痛最常見原因就是derangement對于Derangementsyndrome患者，必須應(yīng)用力以使位移的組織復(fù)位。用不同大小的力使病癥減輕、消失或centralise。THEDYSFUNCTIONSYNDROME定義：疼痛是由脊柱受累節(jié)段及其鄰近軟組織攣縮，進(jìn)而產(chǎn)生局部力學(xué)變形所致，或者是由結(jié)構(gòu)受損的軟組織的機(jī)械變形所致，通常在試圖到達(dá)活動(dòng)范圍終點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)疼痛。疼痛的原因是短縮的組織受到過度牽拉。在活動(dòng)范圍終點(diǎn)，攣縮或粘連的結(jié)構(gòu)受牽拉而緊張。dysfunctionsyndrome特性病癥出現(xiàn)至少6-8周。病癥隨應(yīng)力去除而消失。疼痛在受限的終末點(diǎn)出現(xiàn)。疼痛總是間歇性的，僅在受損組織受力時(shí)產(chǎn)生間歇痛。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受累的特征表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)范圍受限且終末點(diǎn)疼痛。常有外傷、derangement、長期姿勢不良或退行性變病史。除神經(jīng)根粘連〔ANR〕的病例外，疼痛總是局限的。持續(xù)運(yùn)動(dòng)會(huì)產(chǎn)生疼痛，但在病癥不會(huì)持續(xù)存在。適當(dāng)?shù)姆磸?fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)引起病癥，但這個(gè)病癥不會(huì)在檢查后持續(xù)存在。當(dāng)結(jié)構(gòu)改變損害關(guān)節(jié)囊或鄰近的韌帶，就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)受限且終末點(diǎn)疼痛。Dysfunctionsyndrome產(chǎn)生的疼痛在受累結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑后消失。這種結(jié)構(gòu)重塑可以通過規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來實(shí)現(xiàn)，即重復(fù)地使組織受力，以使其恢復(fù)正常的功能。當(dāng)兩者同時(shí)存在時(shí)，最常見的類型是derangement，一旦診斷為derangement，開始時(shí)就不需要診斷潛在的dysfunction。當(dāng)兩者同時(shí)存在時(shí)，最突出的病癥是derangement，先解決derangement，后解決dysfunction。THEPOSTURALSYNDROME定義：疼痛僅因正常組織過久地在運(yùn)動(dòng)范圍終點(diǎn)受牽拉造成脊柱軟組織力學(xué)變形所致。一旦解除靜態(tài)力學(xué)負(fù)荷那么疼痛迅速停止。機(jī)制：過久的靜態(tài)負(fù)荷作用于關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、骨膜等導(dǎo)致正常的脊柱組織過度牽伸、力學(xué)變形及血供不良。Postural