泌尿外科0626課件

深靜脈血栓形成與肺栓塞DVT&PTEVTE血栓栓子脫落栓塞約50%近端DVT并發(fā)PTE〔1〕80-90%的PTE存在DVT〔2〕1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908同一疾病，不同部位，不同階段。危險(xiǎn)因素血栓形成根底：Virchow三要素〔1856年〕。血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)膜損傷血流停滯原發(fā)性危險(xiǎn)因素APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)凝血酶原基因G20210A變異抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子〔thrombomodulin〕異常高同型半胱氨酸血癥〔hyperhomocysteinemia〕抗心脂抗體綜合征〔anticardiolipinantibody〕纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥西方國(guó)家我國(guó)：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)揭發(fā)生率14.9％

繼發(fā)性危險(xiǎn)因素PNH真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫下肢DVT、上肢DVT:疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈突出、低熱、患肢輕度發(fā)紺、局部皮溫升高、束狀物。下腔靜脈或上腔靜脈血栓形成：雙下肢或雙上肢靜脈回流障礙的表現(xiàn)。有病癥DVT20%DVT相關(guān)影像學(xué)檢查深靜脈多普勒超聲(DVUS)下肢深靜脈核素顯像(RDV)CT靜脈造影(CTV)磁共振靜脈造影(MRV)肢體阻抗容積圖(IPG)X線靜脈造影(CV)DVT臨床可能性評(píng)分〔Wells方法〕1.Activecancer(treatmentwithinlast6monthsorpalliative):+12.Calfswelling≥3cmcomparedtoasymptomaticcalf(measured10cmbelowtibialtuberosity):+13.Swollenunilateralsuperficialveins(non-varicose,insymptomaticleg):+14.Unilateralpittingedema(insymptomaticleg):+15.PreviousdocumentedDVT:+16.Swellingofentireleg:+17.Localizedtendernessalongthedeepvenoussystem:+18.Paralysis,paresis,orrecentcastimmobilizationoflowerextremities:+19.Recentlybedridden≥3days,ormajorsurgeryrequiringregionalorgeneralanestheticinthepast12weeks:+110.Alternativediagnosisatleastaslikely:?2預(yù)測(cè)可能性分級(jí)低度可能＜0分；中度可能1～2分；高度可能＞2分。低危、中危、高?；颊甙l(fā)生DVT的可能性分別為3%、16.6%、74.6%。臨床表現(xiàn)急性PTE呼吸困難：不明原因胸痛：胸膜炎性、心絞痛樣咳嗽咯血暈厥其他：煩躁不安、焦慮輕重不一！無(wú)特異性！癥狀體征發(fā)熱：多為低熱呼吸系統(tǒng)征象：呼吸急促、干濕啰音、肺血管雜音、胸膜摩擦音、胸腔積液心血管系統(tǒng)征象：心動(dòng)過速、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、低血壓、休克、心跳驟停輔助檢查血漿D-Dimer測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查心電圖X線胸片超聲心動(dòng)圖疑診PTECT肺動(dòng)脈造影(CTPA)核素肺通氣/灌注顯像(V/Q)磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)肺動(dòng)脈造影(PAA)確診PTESI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。體征、CXR、EKG、血?dú)夥治龅萔TE危險(xiǎn)因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿D-二聚體<500ug/LUCG、下肢靜脈超聲檢查排除PTECTPA或V/QPTE是no（+）（—）PAA（+）（—）不確定急性PTE(無(wú)休克)診斷流程呼吸困難、胸痛、咯血等yesVTE的預(yù)防與治療2021年第9版ACCP抗栓指南解讀評(píng)估VTE的風(fēng)險(xiǎn)VTE的預(yù)防措施根本預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施根本預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防措施1、梯度壓力彈力襪〔GCS〕2、間歇充氣加壓裝置〔IPC〕3、足底靜脈泵〔VFP〕適應(yīng)癥：尤其適用于合并凝血異常的疾病、有高危 出血風(fēng)險(xiǎn)的患者禁忌癥：1、充血性心衰，肺水腫，腿部嚴(yán)重水腫2、已有DVT，血栓性靜脈炎3、IPC和GCS不適用于腿部局部異常情況 〔皮炎、壞疽、近期皮膚移植〕、下肢血 管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、 腿部嚴(yán)重畸形。藥物預(yù)防措施可選擇方案多，但禁忌癥復(fù)雜，并發(fā)癥多。使用之前需嚴(yán)格篩查禁忌癥。禁忌癥：近期活動(dòng)性出凝血障礙、骨室筋膜綜合征、嚴(yán)重頭顱外傷及急性脊髓損傷，血小板低于2萬(wàn)/ul、HIT〔肝素類藥物禁忌〕、孕婦〔華法林禁忌〕。防止交叉/混合/聯(lián)合用藥。常用的抗凝藥物低分子肝素普通肝素華法林新型抗凝藥普通肝素低分子肝素優(yōu)點(diǎn)：1.藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，生物利用度高，半衰期較長(zhǎng),每天皮下注射一次或兩次，而無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能,抗凝作用易于控制，家庭治療通常是平安有效的。2.發(fā)生非出血性副反響〔如肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥〔HIT〕和骨質(zhì)疏松癥〕的風(fēng)險(xiǎn)較低。缺點(diǎn)：1.半衰期長(zhǎng)，過量時(shí)無(wú)法拮抗。2.腎功能障礙的病人禁用。低分子量肝素可基于其諸多優(yōu)勢(shì)，低分子量肝素在許多臨床實(shí)踐中已取代了普通肝素。

普通肝素-與低分子肝素優(yōu)缺點(diǎn)比較優(yōu)點(diǎn)：可用于腎功能不全的病人，代謝快，過量時(shí)可用魚精蛋白拮抗，缺點(diǎn)：1.個(gè)體差異大，必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)以保證療效及平安性；2.需持續(xù)靜脈給藥〔間斷靜脈注射比持續(xù)靜脈給藥有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)〕3.產(chǎn)生非出血性副反響的可能性高〔給藥前后監(jiān)測(cè)PLT〕肝素誘導(dǎo)血小板減少癥HIT華法林-優(yōu)缺點(diǎn)比較優(yōu)點(diǎn)：口服給藥缺點(diǎn)：定期監(jiān)測(cè)PT/INR，治療窗窄、起效慢〔需與低分子肝素重疊〕、易受食物影響。過量時(shí)可用VitK拮抗新型抗凝藥對(duì)于拒絕打針的患者，推薦使用利伐沙班或達(dá)比加群酯〔推薦級(jí)別均為1B級(jí)〕。療程制定分層CapriniScore未經(jīng)藥物或機(jī)械預(yù)防時(shí)的估計(jì)基線風(fēng)險(xiǎn)極低0＜0.5%低1-21.5%中3-43.0%高≥56.0%VTE發(fā)生率推薦或建議<0.5%（極低）早期下床活動(dòng)0.5%-1.5%（較低）器械抗栓預(yù)防（傾向于用間歇充氣加壓裝置）1.5%-3%（中度）且不伴大出血風(fēng)險(xiǎn)低分子量肝素、低劑量普通肝素或間歇充氣加壓裝置3%-6%（高度）且不伴大出血風(fēng)險(xiǎn)藥物抗栓預(yù)防（低分子量肝素或低劑量普通肝素）；并建議聯(lián)用器械抗栓預(yù)防（彈力襪或間歇充氣加壓裝置）風(fēng)險(xiǎn)較高且將行腹部或盆部腫瘤手術(shù)延長(zhǎng)術(shù)后低分子量肝素抗栓預(yù)防時(shí)間（至術(shù)后4周）中度至高度的風(fēng)險(xiǎn)且伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)或出血后果極其嚴(yán)重使用器械抗栓預(yù)防（傾向于使用間歇充氣加壓裝置），優(yōu)于不做預(yù)防；當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降為較低時(shí)，藥物抗栓預(yù)防才可啟用任一危險(xiǎn)層次的患者建議不予下腔靜脈濾網(wǎng)作為初級(jí)預(yù)防或靜脈加壓超聲作為檢測(cè)。VTE的治療抗凝治療溶栓治療抗凝治療適應(yīng)癥1.非大面積急性PTE和臨床高度疑診急性PTE等待診斷性檢查結(jié)果時(shí)〔診斷明確后繼續(xù)治療〕；2.已確診的急性DVT者，無(wú)抗凝治療禁忌證。3.確診急性