急性左心衰竭臨床路徑全套

急性左心衰竭臨床路徑全套一、急性左心衰竭臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）。（二）診斷依據根據根據《中國心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2018年）、《急性心力衰竭院前及院內早期管理建議》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》（ESC，2016年）。1.臨床表現(xiàn)：不同程度的呼吸困難（端坐呼吸或陣發(fā)性夜間呼吸困難，重者可出現(xiàn)低灌注癥狀如四肢濕冷、尿少、神志模糊、頭暈。2.體征：奔馬律、肺部啰音（雙側）、外周水腫（雙側），重者脈壓窄、低血壓。3.輔助檢查：心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）升高，X線胸片可呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖可提示心臟擴大、心功能嚴重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血、心律失常的客觀證據。（三）治療方案的選擇及依據根據《中國心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2018年）、《急性心力衰竭院前及院內早期管理建議》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》（ESC，2016年）、《心力衰竭合理用藥指南》（國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會，2016年）。1.一般治療：半臥位或端坐位，必要時吸氧，無創(chuàng)監(jiān)測包括血氧飽和度、血壓、呼吸、尿量及持續(xù)心電監(jiān)測，適當限制液體和鈉的入量。2.藥物治療：（1）應用利尿劑消除肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血癥狀和（或）體征，應用強效袢利尿劑。（2）血管擴張劑的應用：對于收縮壓＞90mmHg，可靜脈用血管擴張劑。收縮壓＞110mmHg，可安全使用，90～110mmHg，密切觀察下使用。（3）正性肌力藥物：如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或心輸出量降低伴循環(huán)淤血患者可以考慮短期靜脈內輸入。（4）血管收縮藥物：應用了正性肌力藥仍有心源性休克表現(xiàn)或合并顯著低血壓狀態(tài)時可應用。（5）阿片類藥物：如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹慎使用。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。（6）伴快速心室率的心房顫動患者可應用洋地黃類藥物和（或）β受體阻滯劑（急性心衰失代償禁用）、胺碘酮。（7）其他伴隨疾病和合并癥的治療。3.非藥物治療措施：（1）對于呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分，SpO2＜90%）的患者，應用無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP），但對低血壓的患者應慎用。（2）如發(fā)生呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg和pH＜7.35，應考慮機械通氣，可首先采用無創(chuàng)通氣模式，必要時氣管插管下機械通氣。（3）必要時主動脈內球囊反搏治療和血液超濾等治療。4.對高?；颊撸从谐掷m(xù)、嚴重呼吸困難、血流動力學不穩(wěn)定、反復心律失常、合并ACS的患者），應進入ICU/CCU，入ICU/CCU的標準包括如下任意1項。（1）需要氣管插管（或已經氣管插管）。（2）有低灌注的體征/癥狀。（3）氧飽和度（SpO2）＜90%，（盡管已補氧）。（4）動用了輔助呼吸機，呼吸頻率>25次/分。（5）心率＜40次/分或＞130次/分，SBP＜90mmHg。（四）標準住院日為7～14天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心衰竭疾病編碼。2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。（六）住院期間的檢查項目1.必需的檢查項目：（1）無創(chuàng)監(jiān)測。（2）心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）。（3）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、血糖、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。（4）心電圖、床旁X線胸片及超聲心動圖。（5）如果發(fā)生心源性休克，需進行有創(chuàng)監(jiān)測（如動脈穿刺有創(chuàng)監(jiān)測血壓）。2.根據患者具體情況可查：動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、冠狀動脈CT或造影、心臟磁共振、腹部超聲，某些特定患者應進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤、血色病或HIV等疾病的篩查。（七）出院標準1.癥狀緩解并已停用靜脈用藥。2.生命體征穩(wěn)定。3.X線胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。2.合并嚴重肝功能不全或腎功能不全需血液超濾或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠狀動脈造影和介入治療。4.合并嚴重感染不易控制者。5.等待外科手術。

二、急性左心衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名：______性別：______年齡：____門診號：_______住院號：_______住院日期：____年___月___日住院日期：____年___月___日標準住院日：7～14天發(fā)病時間：____年___月___日___時___分到達急診時間：____年___月___日___時___分時間到達急診科30分鐘內到達急診科30～120分鐘主要診療工作□生命體征監(jiān)測□完成病史采集與體格檢查□描記18導聯(lián)心電圖并對其做出評價□進行急診抽血檢查□急性左心衰竭的初步診斷和病情判斷□向患者家屬交代病情□心內科?？漆t(yī)師會診□依據實驗室檢查和監(jiān)測結果對患者的病因和病情做出進一步的分析和判斷□搶救治療方案的制訂和實施□進一步檢查，如胸部X線片和超聲心動圖□搶救效果的初步判斷□盡快收入監(jiān)護病房住院治療□向患者家屬再次交代病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□持續(xù)心電監(jiān)測□無創(chuàng)血壓監(jiān)測□血氧飽和度監(jiān)測□吸氧臨時醫(yī)囑：□描記18導聯(lián)心電圖□血氣分析、血常規(guī)、電解質、肝腎功能、血糖、心肌損傷標志物（TNI或TNT、CK-MB）、心力衰竭生物標志物（BNP或NT-proBNP）□建立靜脈輸液通路（必要時行深靜脈穿刺）□靜脈注射嗎啡3～5mg（有嚴重呼吸困難而意識清醒者）□靜脈應用強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測）□吸氧□記錄出入量□口服襻利尿劑□口服補鉀藥（按需）□口服螺內酯（無禁忌證者）□口服地高辛（按需）□口服ACEI/ARB（無禁忌證者）□口服β受體阻滯劑（繼續(xù)原劑量或減量或停用）臨時醫(yī)囑：□收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉或重組BNP等血管擴張劑□再次靜脈應用加倍劑量的強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑1小時后仍無尿者）□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦□收縮壓＜85mmHg者，靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴張劑合用)□靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房顫動者）或胺碘酮（快速心房顫動合并預激綜合征者）□喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿□必要時導尿□拍床旁X線胸片□做床旁超聲心動圖□糾正水電解質和酸堿平衡紊亂的治療主要護理工作□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費□入院宣教□靜脈取血□心衰護理常規(guī)□特級護理病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療活動□病史詢問和體格檢查□完成住院病歷書寫□安排相應檢查□上級醫(yī)師查房□完善治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□病情的觀察和動態(tài)評價□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接□必要時床旁超聲心動圖檢查□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□對各項檢查的綜合分析□根據病情調整診療方案□復查電解質等□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接□上級醫(yī)師查房□完成三級醫(yī)師查房記錄□根據病情調整診療方案□復查電解質等□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機）□臥床□記錄24小時出入量□口服或靜脈利尿劑□口服補鉀藥（按需）□口服螺內酯□口服地高辛（按需）□口服ARNI/ACEI/ARB(無禁忌癥)□口服β受體阻滯劑(無禁忌癥)□收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦□若收縮壓＜85mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用）□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿□靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房顫動者）或胺碘酮（快速心房顫動合并預激綜合征者）。臨時醫(yī)囑：□開常規(guī)實驗室檢查單：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、血電解質、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、紅細胞沉降率、CRP、ASO、RF、乙型肝炎5項、丙型肝炎抗體、艾滋病和梅毒血清學檢查等□復查BNP/NT-proBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片等□血管活性藥物的劑量調整□補鉀藥（低血鉀時）□補鈉治療（嚴重低鈉血癥）□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒）□血壓低者可穿刺橈動脈行動脈內血壓監(jiān)測長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機）□臥床□記錄24小時出入量□口服或靜脈利尿劑□口服補鉀藥（按需）□口服螺內酯□口服地高辛（按需）□口服ARNI/ACEI/ARB(無禁忌癥)□口服β受體阻滯劑(無禁忌癥)□收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦□若收縮壓＜85mmHg去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用）□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時醫(yī)囑：□復查床旁X線胸片（酌情）□完成常規(guī)實驗室檢查□復查電解質、血氣分析等□用藥調整□補鉀藥（低血鉀時）□補鈉治療（嚴重低鈉血癥）□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者）長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機）□臥床□記錄24小時出入量□口服或靜脈利尿劑□口服補鉀藥（按需）□口服螺內酯□口服地高辛（按需）□口服ARNI/ACEI/ARB(無禁忌癥)□口服β受體阻滯劑(無禁忌癥)□收縮壓≥90mmHg者，靜脈點滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦□若收縮壓＜85mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用）□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時醫(yī)囑：□復查床旁X線胸片（酌情）□復查電解質、血氣分析等□用藥調整□補鉀藥（低血鉀時）□補鈉治療（嚴重低鈉血癥）□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者）主要護理工作□心力衰竭常規(guī)護理□特級護理□靜脈取血□心力衰竭常規(guī)護理□一級護理□心力衰竭常規(guī)護理□一級護理病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4～5天住院第6～10天住院第7～14天（出院日）主要診療工作□進一步穩(wěn)定病情□根據病情調整診療方案□超聲心動圖檢查□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□根據病情調整治療方案□必要時動態(tài)心電圖□病情穩(wěn)定者轉普通病房□對病因不明者進行明確心力衰竭病因所需的檢查□可復查BNP/NT-proBNP、cTnI/T□通知患者和家屬□向患者交代出院后注意事項，預約復診日期□完成病歷書寫□將出院小結交給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□可復查BNP/NT-proBNP、cTnI/T重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護理□一級護理□吸氧（必要時）□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□臥床□記錄24小時出入量□口服利尿劑□口服補鉀藥（按需）□口服螺內酯（無禁忌證者）□口服地高辛（按需）□口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌證者）□口服β受體阻滯劑（無禁忌證者）□靜脈擴血管藥臨時醫(yī)囑：□復查床旁X線胸片(酌情)□超聲心動圖□復查電解質等□追加利尿劑（必要時）□補鉀藥（必要時）□擴血管藥（必要時）□升壓藥（必要時）□糾正水電解質和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑：□心力衰竭常規(guī)護理□二級護