教師幫扶留守兒童記錄表_第1頁(yè)
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xx鎮(zhèn)xx小學(xué)xx至xx學(xué)年度第一學(xué)期教師幫扶留守兒童記錄表學(xué)生姓名性別年級(jí)出生年月家長(zhǎng)姓名聯(lián)系電話幫扶教師父母外出情況家庭住址現(xiàn)臨時(shí)監(jiān)護(hù)人姓名與現(xiàn)臨時(shí)監(jiān)護(hù)人的關(guān)系現(xiàn)臨時(shí)監(jiān)護(hù)人地址聯(lián)系電話現(xiàn)留守兒童的基本情況教師幫扶記錄第一次時(shí)間地點(diǎn)幫扶內(nèi)容幫扶效果第二次時(shí)間地點(diǎn)幫扶內(nèi)容幫扶效果第三次時(shí)間地點(diǎn)幫扶內(nèi)容幫扶效果第四次時(shí)間地點(diǎn)幫扶內(nèi)容幫扶效果被輔導(dǎo)學(xué)生簽字：輔導(dǎo)老師簽字：

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