糖尿病c管理及展望葛煥琦課件

糖尿病3C管理及未來展望xxx醫(yī)院xxx教授內(nèi)容中國糖尿病所面臨的挑戰(zhàn)科技進(jìn)步帶來的機(jī)遇

—3C療法3C療法的臨床價(jià)值未來展望中國糖尿病患病率9.65%中國糖尿病患者高并發(fā)癥2型糖尿病發(fā)生率(%)45.0糖尿病足高血壓腦血管心血管504040303010發(fā)生率(%)9.11.822.50有心梗病史

n=1694.00201型糖尿病20100眼部病變腎臟病變神經(jīng)病變2.620.544.95.235.734.212.617.161.834.7中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-51.并發(fā)癥高血壓：1200萬除西藏、臺灣、香港和澳門4個(gè)地區(qū)外全國30個(gè)省、市、自治區(qū)1991年1月1日至2000年12月31日在內(nèi)分泌科住院的24496例糖尿病患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及回憶性分析腦卒中：500萬冠心?。?00萬雙目失明：45萬令人震驚的并發(fā)癥患者絕對人數(shù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-51.尿毒癥：

50萬中國糖尿病的現(xiàn)狀嚴(yán)峻高發(fā)病率低診斷率低治療率低達(dá)標(biāo)率控制不佳導(dǎo)致大量慢性并發(fā)癥10個(gè)糖尿病患者中4個(gè)被診斷1個(gè)在治療半個(gè)控制好面對現(xiàn)狀我們可以做什么？糖尿病預(yù)防和治療階梯糖尿病的高危個(gè)體或糖尿病前期患者二級預(yù)防一級預(yù)防三級預(yù)防目標(biāo)人群防治措施目標(biāo)人群防治措施目標(biāo)人群防治措施危險(xiǎn)因素干預(yù)高危人群篩查強(qiáng)化生活方式干預(yù)藥物干預(yù)糖尿病確診患者無并發(fā)癥或合并癥糖尿病伴有合并癥或并發(fā)癥五駕馬車教育自我血糖監(jiān)測飲食運(yùn)動藥物治療并發(fā)癥治療降低致殘率和死亡率提高生活質(zhì)量影響糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)的因素RobertM.Califf,MitradevBoolell,StevenM.Haffner,etal.AmHeartJ2021;156:623-32.藥物治療血糖監(jiān)測達(dá)標(biāo)運(yùn)動飲食患者教育糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例〔%〕

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間〔年〕強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組中國糖尿病控制率低，并發(fā)癥情況嚴(yán)重，需要強(qiáng)有力的血糖控制手段.胰島素強(qiáng)化治療是血糖控制最強(qiáng)有力的方式，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注.既能強(qiáng)力降糖，又能減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)化治療方式值得期待.胰島素強(qiáng)化治療的意義DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.TheDCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2005;353:2643-2653.DCCT及其后續(xù)研究證實(shí)：早期開始胰島素強(qiáng)化治療可以降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低血糖是強(qiáng)化治療一直面臨的挑戰(zhàn)強(qiáng)化降糖的1型糖尿病患者每周經(jīng)歷多達(dá)10次的有病癥性低血糖每年至少經(jīng)歷1次嚴(yán)重低血糖。低血糖造成2-4%的1型糖尿病患者死亡。采用胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者70-80%經(jīng)歷過低血糖。低血糖低血糖時(shí)間血糖值早餐中餐晚餐低血糖當(dāng)HbA1c到達(dá)7%時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重低血糖反響增加3倍(DCCT)如果HbA1c在8%左右，治療導(dǎo)致的血糖波動的低谷不會觸及低血糖水平如果控制目標(biāo)繼續(xù)降低，觸及低血糖水平的可能性就越大JClinEndocrinolMetab,March2021,94(3):709–728糖尿病的血糖監(jiān)測中國糖尿病的診斷、治療與控制都離不開血糖監(jiān)測.更加全面的血糖信息有助于糖尿病的診斷與治療.糖尿病的教育糖尿病的患者教育可以說是抗糖的百年大計(jì).更加豐富的教育工具有助于患者對糖尿病的認(rèn)識.糖尿病的綜合管理飲食、運(yùn)動、藥物是影響血糖變化的三大因素.如何將各個(gè)影響因素進(jìn)行綜合管理？從而從整體去管理糖尿??？先進(jìn)的糖尿病綜合管理系統(tǒng)是我們所急需的.內(nèi)容中國糖尿病所面臨的挑戰(zhàn)科技進(jìn)步帶來的機(jī)遇——3C療法3C療法的臨床價(jià)值未來展望先進(jìn)科技引領(lǐng)糖尿病管理的進(jìn)步嘗尿1960sHbA1c1974血糖儀1999回顧式CGMS2007實(shí)時(shí)CGMS血糖監(jiān)測技術(shù)胰島素輸注技術(shù)1920s針筒式胰島素注射器2002美敦力7系泵1983美敦力5系泵2006年第一臺整合了動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵7221978胰島素泵問世人工胰腺3C整合系統(tǒng)——監(jiān)測、治療、管理三位一體CSIICGMCareLink3C整合系統(tǒng)—實(shí)時(shí)顯示血糖波動趨勢及血糖值孤立的點(diǎn)血糖永遠(yuǎn)無法告訴你下一刻的血糖走向血糖波動趨勢信息是平安降糖的先決條件駛離危險(xiǎn)駛向危險(xiǎn)3C整合系統(tǒng)—血糖影響因素全景展示多日動態(tài)血糖趨勢圖多日指血值，探頭值，胰島素輸注，CHO攝入每日指血值，探頭值，胰島素輸注，CHO攝入3C整合系統(tǒng)的工作流程調(diào)整劑量處理上下血糖每日下載數(shù)據(jù)，生成報(bào)告分析血糖報(bào)告進(jìn)一步調(diào)整胰島素劑量上下血糖報(bào)警提醒及時(shí)處置實(shí)時(shí)血糖趨勢、血糖值顯示內(nèi)容中國糖尿病所面臨的挑戰(zhàn)科技進(jìn)步帶來的機(jī)遇——3C療法3C療法的臨床價(jià)值未來展望STAR3----1型糖尿病患者3C療法的臨床研究STAR3試驗(yàn)結(jié)果在2021ADA上正式公布，并發(fā)表在2021年7月22日的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上STARStudyGroup：Sensor-AugmentedPumpTherapyforA1CReduction(STAR)StudyGroupTheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.美國及加拿大30個(gè)糖尿病中心的495名患者參與的RCT試驗(yàn)研究時(shí)間最長納入患者最多范圍最廣的3C研究STAR3研究-國際多中心RCT研究TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.STAR3試驗(yàn)設(shè)計(jì)MDI組3C組使用CareLink糖尿病管理軟件對療效進(jìn)行評估MDI血糖控制不佳者TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.入選標(biāo)準(zhǔn)及試驗(yàn)終點(diǎn)年齡：7-70歲的1型糖尿病患者糖化血紅蛋白：7.4%至9.5%之間目前選擇療法：每日皮下注射3針以上〔其中1針為長效胰島素類似物，MDI持續(xù)至少3個(gè)月〕既往療法：3年內(nèi)未使用過CSII嚴(yán)重低血糖：既往12個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重低血糖事件少于2次SMBG：平均每日4次或以上具有使用電腦及互聯(lián)網(wǎng)能力試驗(yàn)主要終點(diǎn)：1年后患者的糖化血紅蛋白水平與基線相比的變化TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.隨機(jī)化Screening篩查●●52周●●2周后續(xù)隨訪●●6個(gè)月1年觀察期3C組繼續(xù)3C治療MDI組轉(zhuǎn)為3C治療第3，6，9，12個(gè)月的臨床隨訪MDI組：第6、12個(gè)月行為期1周的CGM盲測,3C組：第6、12個(gè)月行為期1周的實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測基線：2次隨訪A1c檢測CGM盲測患者教育試驗(yàn)設(shè)計(jì)TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.患者基線信息3CTheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.治療3個(gè)月時(shí)，3C組A1C水平顯著下降，療效優(yōu)于MDI，該優(yōu)勢一直持續(xù)到治療12個(gè)月(P<0.001)=MDI=3Cn=244n=2413C療法帶來更優(yōu)A1c控制TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.1.0%=MDI=3Cn=166n=163成人組治療3個(gè)月時(shí)，3C組A1C下降1%，療效優(yōu)于MDI，該優(yōu)勢一直持續(xù)到治療12個(gè)月(P<0.001)3C療法對成人及兒童患者同樣有效〔1〕TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.-0.6%=MDI=3Cn=78n=78青少年兒童組患者治療后，MDI組A1C水平無明顯改變3C組A1C顯著下降，與MDI比較，療效更優(yōu)，治療12個(gè)月A1C差異達(dá)0.6%(P<0.001)3C療法對成人及兒童患者同樣有效〔2〕-0.6%TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.3C療法增加2-3倍的血糖達(dá)標(biāo)率?。?！血糖達(dá)標(biāo)率〔%〕3C療法帶來更高血糖達(dá)標(biāo)率成人達(dá)標(biāo)：A1C<7%ADA年齡特殊化的A1C治療目標(biāo)：6-12歲<8%，13-19歲<7.5%34%12%44%20%TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測頻率影響3C療效監(jiān)測頻率與降糖療效呈顯著正相關(guān)：探頭使用時(shí)間越長，血糖下降越顯著n=27n=46n=108n=56TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.一位3C組患者基線及試驗(yàn)6個(gè)月時(shí)的血糖報(bào)告TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2021,363.基線時(shí)血糖圖譜3C治療6個(gè)月時(shí)血糖圖譜原MDI組轉(zhuǎn)化為3C治療后3個(gè)月A1C即顯著下降，一直維持到6個(gè)月(P<0.001).原3C組血糖持續(xù)改善TheSTAR3Studycontinuationphase,DiabetesCare2021.STAR3研究后續(xù)6個(gè)月隨訪結(jié)果3C〕3C試驗(yàn)結(jié)論在所有年齡組人群中，3C療法都可以顯著改善患者A1c水平A1c在試驗(yàn)3個(gè)月時(shí)下降，降糖作用持續(xù)一年更多的兒童及成人患者可以通過3C的使用而使A1c達(dá)標(biāo)實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測頻率與降糖療效呈顯著正相關(guān)“我們的結(jié)果說明，整合系統(tǒng)的療效大于單個(gè)組成局部預(yù)期的療效。〞“在本研究中，動態(tài)血糖監(jiān)測使用頻率為41%~60%時(shí)，與糖化血紅蛋白水平下降0.64個(gè)百分點(diǎn)相關(guān)〞，這一療效優(yōu)于單純使用實(shí)時(shí)動態(tài)的療效〞“我們觀察到的血糖控制的改善也大大高于單純胰島素泵治療預(yù)期的改善。〞“還有一種可能，是在我們的研究中，使用實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵治療的患者可從使用治療管理軟件中獲益。〞1+1+1>3低血糖：Bode研究每個(gè)低血糖事件的平均持續(xù)時(shí)間〔分鐘〕階段1階段2低血糖報(bào)警關(guān)閉低血糖報(bào)警關(guān)閉低血糖報(bào)警關(guān)閉低血糖報(bào)警翻開實(shí)時(shí)動態(tài)的低血糖報(bào)警功能減少50%的低血糖持續(xù)時(shí)間

BodeB,GrossK,RikaloN,etal.Alarmsbasedonreal-timesensorglucosevaluesalertpatientstohypo-andhyperglycemia:theguardiancontinuousglucosemonitoringsystem.DiabetesTechnolTher.2004;6(2):105-113.50%低血糖界限為3.9mmol/L每個(gè)低血糖事件的平均持續(xù)時(shí)間〔分鐘〕達(dá)標(biāo)時(shí)間(天)6.9±3.23.0±0.96543210789陳彬，呂肖鋒*，劉福平,中國熱帶醫(yī)學(xué)2021,10(7),889,912.MDI

CSII

P<0.001臨床獲益-縮短住院周期為什么由MDI轉(zhuǎn)為CSII——對年輕T1DM患者的調(diào)查CSII靈活性好CSII減少扎針CSII低血糖發(fā)生減少CSII體重控制更好CSII血糖控制好53421Ch.Klinkertu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract9-13inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),56CSII提高患者生活質(zhì)量T2DM患者更喜歡使用CSII，而不是MDI

AdaptedfromRaskinP,B