自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用課件

北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科北京大學(xué)腎臟病研究所衛(wèi)生部暨教育部腎臟病重點(diǎn)實(shí)驗室自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用內(nèi)容

APD治療的現(xiàn)狀和趨勢

APD和CAPD的比較及評價

APD常見治療模式

應(yīng)用人群

展望

APD：泛指所有以自動化機(jī)器代替手工進(jìn)行腹透操作的治療方式自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用APD%>50%Denmark,Ireland,Belgium,US,Portugal,Finland,Canada,Australia,Israel,NorwayNetherlands,France,NewZealand,UK,Slovenia,Germany,Spain≈20%HK,KoreaAPD%發(fā)達(dá)國家(依次） 發(fā)展中國家(依次）》>50%Oman,UAE,Tunisia,Brazil20~50%Poland,SaudiArabia,Slovakia,Uruguay,Jordan,Turkey,Croatia<20%Hungary,Malaysia,Estonia,Serbia&Montenegro,SouthAfrica,Bulgaria,Thailand,Russia,Algeria,Macedonia,Belarus,Argentina,India,Bosnia&Herzegovina共130國家,1997~2008,數(shù)據(jù)來自于注冊登記資料,衛(wèi)生部門,學(xué)術(shù)組織和廠家(ChinaandIndiaexcluded)-JAmSocNephrol2012;23:533-544210~650.%9%Italy

,Gre4ec7e,.2%0.1%

14.6%自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用APD在中國使用現(xiàn)狀0.3%0.3%0.2%0.2%0.3%0.2%0.1%0.1%0.0%0.2%0.4%0.3%0.3%20112012201320142015歷年來APD占比各省市現(xiàn)有存活A(yù)PD病人占比百特數(shù)據(jù)-2015年6月自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用

預(yù)計10年內(nèi)，APD在我國腹透人群占比將超過20%。

中國經(jīng)濟(jì)水平的穩(wěn)步發(fā)展

非傳染性慢性疾病發(fā)病年齡提前，ESRD人群也趨于年輕化，對社會回歸和自由生活的追求

移動醫(yī)療和傳統(tǒng)醫(yī)療的融合，使得人們愈來愈接受便利的家庭化治療

治療本身帶來的生活質(zhì)量提高不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的信心APD在中國的發(fā)展趨勢自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用內(nèi)容

APD治療的現(xiàn)狀和趨勢

APD和CAPD的比較及評價

APD常見治療模式

應(yīng)用人群

展望自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用發(fā)表來源國家樣本量(CAPD/APD)隨訪(yrs)終點(diǎn)結(jié)果“>”:好于200311999~2001USRDS美國>30,000——1年生存率和技術(shù)生存率APD>CAPD200622000~2003Baxter美國40/869——技術(shù)生存率APD>CAPD200841999~2004ANZDATA澳大利亞/新西蘭2393/17355生存率和技術(shù)生存率APD=CAPD200931996~2004USRDS美國42,942/23,4392~10生存率和技術(shù)生存率APD=CAPD200951997~2006NECOSAD荷蘭562/875生存率和技術(shù)生存率APD=CAPD201162003~2008單中心英國178/1945生存率和技術(shù)生存率APD=CAPD1. KidneyIntSuppl2003;(88):S3-122. KidneyIntSuppl2006;(103):S133-73. KidenyInt2009;76(1):97107---------觀察性研究4. KidneyInt2008;73(4):480-8ClinJAmSocNephrol2009;4(5):943-9NephrolDialTransplant2011;26:1702–1708自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用PeritDialInt.2011;31:301-307?Taiwan,1997~2008,FU6.4yrs(mean)161APD,121CAPD? APD組年齡更輕（52.4VS56.3yrs）,其他（BMI,DM%,腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型，生化參數(shù)及透析充分性）均無差異死亡率技術(shù)失敗率自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用NephrolDialTrans-plant.2010;25:1973-1979ANZDATA,1999~2004,FU6.4yrs(mean)? 高轉(zhuǎn)運(yùn)者（142APD,486CAPD）? APD組年齡更輕，白種人更多,糖尿病更少，在大中心治療的比例更少；腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型和CAPD組無差異CAPDAPDCAPDAPD生存率技術(shù)生存率自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用techniquesurvivalGroupPatientsurvivalTechniquesurvivalUnivariateHR(95%CI)MultivariateHR(95%CI)UnivariateHR(95%CI)MultivariateHR(95%CI)High0.57(0.35-0.94)0.56(0.35-0.87)0.93(0.67–1.28)0.88(0.64–1.21)High-A0.98(0.72-1.34)1.08(0.81-1.45)1.16(0.95–1.40)1.17(0.95–1.44)Low-A0.70(0.46-1.07)0.98(0.66-1.45)0.99(0.75–1.33)1.02(0.77–1.35)Low2.21(1.24-3.93)2.19(1.02-4.70)1.35(0.79–2.28)1.24(0.67–2.29)NephrolDialTrans-plant.2010;25:1973-1979進(jìn)一步的病例對照分析顯示：在年齡，糖尿病和種族匹配后，高R轉(zhuǎn)es運(yùn)ults患o(jì)者fin接ten受tion-to-t治rea療tC仍ox然pr降op低ort了ion總al體ha死zar亡ds風(fēng)m險odelanalysesoftherelativehaAzaPrDdofAPDversusCAPDforpatientsurv(HivaRla0n.d60,95%CI0.36–0.96)自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用合并癥少者死亡率：APD<CAPDHK,retrospectivecohort,FU21.9moCAPDVSAPD:180:90CAPD:6L/d? APD:9.2±2.3L/dNephrology2013;18:356–364自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用Nephrology2013;18:356–364自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用因此：APD在非老年人，高轉(zhuǎn)運(yùn)及合并癥少者生存率高于CAPD

更加靈活地調(diào)整透析方案，保證水分和溶質(zhì)的清除

減少透析操作帶來的“Burn-out”

APD提高生活質(zhì)量的益處在這些人群中更加顯著自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用---------觀察性研究-12006.發(fā)表來源國家樣本量(CAPD/APD)隨訪發(fā)生率(CAPD/APD)結(jié)果“>”好200511994~1997USRDSUS9190/27856mo-2yr0.74VS0.70次/病人年A>C200922002~2003多中心UK538/3252yr0.81VS0.66次/病人年A>C200931996~2005多中心Canada3180—1.03(0.91-1.16)Nodif201142003~2008單中心UK178/1945y0.41VS0.32次/病人年A>C201151993~2007單中心Netherlands112/9314yr0.65VS0.62次/病人年Nodif20116AmPeri1997~200J8KidneyDis.2005;t單Dia中l(wèi)In心t.2009;29:2Taiwa45n:372-38097-302121/1614.5.6.4yrNe(Mph)rolDiaPeritDialInPeritDialIn0.39VS0.24次/病lT人ra年nsplant.2011;26:1702-170t.2011;31:39-47t2010;31(3):301-307A>C83. Clin20147JAmSocNephrol.2003~20112009;4:1195Aus/NZ2761/41978.Cl—inJAmSocGN+ep:0hr.o9l200(104.;98:010-911–.010)97C-:0.81(0.69-0.94)A>CA>C自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用腹膜炎CAPDVSAPD-RCTNetherlands,1988~1991FUto1992Aug,41VS41patientsAnnInternMed.1994;120:264-271評價結(jié)果CAPDVSAPD生存率Nodifference2VS4死亡技術(shù)生存率Nodifference平均技術(shù)失敗時間26VS30月腹膜炎APD好于CAPD0.94VS0.51次/病人年透析充分性NodifferenceKt/V,Ccr,貧血，高血磷，高血壓控制方面并發(fā)癥Nodifference外口感染，疝氣，滲漏等殘余腎功能Nodifference4.0to2.8mL/min/1.73m2VS5.4to2.1mL/min/1.73m2自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用APD對預(yù)防腹膜炎方面的作用？益處減少換液次數(shù)腹透液存腹時間長短對腹膜免疫功能的影響白天體力活動增加利于機(jī)體免疫功能待解決接頭的保護(hù)裝置暫時管路分離的安全措施研發(fā)生物相容性更好的透析液

APD和CAPD同樣需要規(guī)范培訓(xùn)，減少操作污染；其他非操作污染導(dǎo)致的腹膜炎風(fēng)險仍然存在自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用發(fā)表來源國家樣本量(CAPD/APD)隨訪結(jié)果“>”:好于200111993~2001NECOSADNetherlands59/37—APD>CAPDMetalhealth,lessdepression/anxiety20102Cross-sectionalTurkey48/20—APD=CAPD201132003~2008Single-centerUK178/1945yrsAPD=CAPD201141997~2006NECOSADNetherlands486/643mo~3yrsAPD=CAPDAPD對生活質(zhì)量的影響

-------觀察性研究1. PeritDialInt.2001;21:306-3122. HemodialInt.2010;14:515-522NephrolDialTransplant.2011;26:1702-1708ClinJAmSocNephrol.2011;6:537-542自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用Fulltime

FulltimeHK,retrospectivecohort,FU21.9moCAPDVSAPD:180:90CAPD:6L/d? APD:9.2±2.3L/dNephrology2013;18:356–364APD全職工作者更多----觀察性研究自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用生活質(zhì)量CAPDVSAPD-RCTDenmark? CAPDVSAPD:17:17,25人完成研究APD(n=12)CAPD(n=13)PvalueMoretimeforwork,family,andsocialactivities3.2±1.21.2±0.50.00005Discomfort(physical)1.9±1.02.2±1.3NS傾向+Discomfort(emotional)1.8±1.02.2±1.4NS傾向+Appetite(reduced)2.8±1.32.9±0.6NSSleepproblems2.3±0.91.8±1.3NSPeritDialInt.1999;19:526-533自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用APD的水鈉清除和殘腎丟失? Spain，前瞻隊列研究，1998~2002,FUto200353CAPD,51APD?基線年齡、性別、原發(fā)病、糖尿病、合并癥、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型和殘余腎功能無差別調(diào)整方案?Kt/V，Ccr達(dá)標(biāo)?容量控制?保護(hù)殘腎AmJKidneyDis2004;44(1):132-145自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用水分清除鈉清除GFRAmJKidneyDis2004;44(1):132-145自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用，發(fā)表來源國家樣本量CAPD/APD隨訪水鈉清除“<”:差于容量狀態(tài)200411998~2002Spain53/5112~24APD<CAPDAPD血壓控制更差20072Cross-sectionalTurkey32/30—APD<CAPDAPD:BNP和LVM更高，但血壓無差別20093Cross-sectionalCanada90/68—APD=CAPD血壓、水腫和降壓藥無差別20124Cross-sectionalNetherlands24/2021~30moAPD<CAPDAPD血壓控制更差BNP更高1. AmJKidneyDis.2004;44:132-1452. PeritDialInt.2007;27:663-6683. ClinJAmSocNephrol.2009;4:1044-10504. ASAIOJ.2012;58:132-136------觀察性研究自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用YES? 高齡? 男性? 糖尿病? 低白蛋白血癥低BMI? 收縮壓高? 至少使用1次4.25%透析液NO? 透析齡? PD液類型APDvsCAPD? 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)? 尿量HT和NYHA分期? 合并肝臟疾病Europe 6國家，28中心，639例腹透病人，BCM測定容量狀態(tài)（排除無icodextrin的區(qū)域）組織水負(fù)荷的危險因素PLoSONE2011;6(2):e17148自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用

交換頻度和存腹時間調(diào)整更靈活

配比不同濃度葡萄糖

對體型小者選擇更適合的灌入量，減少淋巴回吸收

鈉篩更明顯，尤其短時大量脫水時

腹膜功能低轉(zhuǎn)運(yùn)者無法受益于夜間短頻交換

平臥引流可能不如坐位

APD內(nèi)置設(shè)定盡量滿足存腹時間，引流可能不充分利弊自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用? 原發(fā)病不同? 基礎(chǔ)殘余腎功能水平? 容量負(fù)荷或不足? 血壓控制? 心衰? APD的治療模式? 超濾速度和量? 透析液的不同? RAAS阻斷劑的使用? 腎毒性藥物患者因素治療因素自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用殘腎功能CAPDVSAPD-RCTNetherlands,1988~1991?FUto1992Aug,41VS41patientsAnnInternMed.1994;120:264-271TotalKt/VTotalCcrRenalCcrCAPDCCPDCAPDCCPDCAPDCCPDStart2.9±1.03.5±1.488.8±30.297.9±35.94.0±2.95.4±3.56mo3.0±1.23.4±1.692±3699.4±45.54.3±3.75.0±3.712mo2.6±0.83.2±1.378.7±27.786.6±42.52.7±2.74.1±3.918mo2.4±0.73.0±1.369.1±25.981.8±44.81.8±2.43.6±3.924mo2.7±0.92.7±0.782.5±33.275.9±24.32.8±3.32.1±2.3沒有區(qū)別自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用APD和CAPD的比較方面比較生存率和技術(shù)生存率無差異在非老年人，高轉(zhuǎn)運(yùn)和少合并癥者：APD優(yōu)于CAPD腹膜炎APD優(yōu)于CAPD生活質(zhì)量和社會回歸APD優(yōu)于CAPD容量負(fù)荷有爭議殘腎保護(hù)有爭議自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用內(nèi)容

APD治療的現(xiàn)狀和趨勢

APD和CAPD的比較及評價

APD常見治療模式

應(yīng)用人群

展望自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用NIPD/IPDCCPDTPDCFPD

夜間/白天間斷腹透

持續(xù)循環(huán)式腹透

潮式腹透

持續(xù)流式腹透自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用NIPD/IPD

殘余腎功能尚可

短期存腹可能達(dá)到滿意溶質(zhì)和水分清除的高轉(zhuǎn)運(yùn)者

喪失殘腎后，配合血透治療

NIPD經(jīng)典方案

夜間連續(xù)4-5個循環(huán)

每個循環(huán)存腹2-3小時

總治療時間8-15小時

腹透液8-12L其他靈活的IPD方案

白天或夜間連續(xù)2-4個循環(huán)

每個循環(huán)2-3小時

總治療4-12小時

腹透液量酌情

新置管手術(shù)后，過渡透析

腹腔手術(shù)，疝氣修補(bǔ)后過渡

多囊腎等耐受腹腔內(nèi)壓有限自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用? 連續(xù)3個循環(huán)? 每個循環(huán)存腹3-4小時? 總治療時間9-12小時? 腹透液6-8L? 設(shè)立末袋：高濃度或葡聚糖透析液長存腹? 設(shè)立末袋（普通）+白天手工換CCPD

類似與目前CAPD治療

幾乎適用于所有患者夜間白天全天液1次? 腹透液2-4L腹透液8-12L自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用ClinJAmSocNephrol.2009;4:1044-1050Canada,cross-sectional,2004~2006168pts(90CAPD,78CCPD)? CCPD調(diào)整原則是盡量延長存腹時間，而傳統(tǒng)治療是夜間高頻交換：

夜間通過限制交換次數(shù)保證存腹時間(在9~10小時內(nèi)3~4循環(huán))日間長存腹，酌情使用icodextrin

對溶質(zhì)和水分清除不足者在上機(jī)前3~4小時手工交換1次自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用VariablesCAPD(n=90)CCPD(n=78)Pvalueage56.7(15.8)56.2(15.6)0.858DM%4054.40.072TimeonPD(month)24.2(20.7)29.6(17.3)0.001Dailyprescription(L)8.26(1.08)9.49(1.62)<0.001Icodextrinuser(%)55.677.90.002D/Pcr0.69(0.1)0.75(0.08)<0.01Tkt/V2.2(0.45)2.24(0.48)0.58Rcr(L/wk)39.8(30.2)38.2(32.9)0.822Pcr(L/wk)43.8(8.4)43.9(7.8)0.924DatafromClinJAmSocNephrol.2009;4:1044-1050自動化腹膜透析的臨床應(yīng)用VariablesCAPD(n=90)CCPD(n=68)PvalueUF(ml/d)572(1013)811(661)0.092UV(ml/d)654(498)682(673)0.76Una(mmol)42.7(26.9)31.1(24.2)0.0006Dna(mmol)66.1(127.5)98.7(82)0.069Tna(mmol)109(124)130(75)0.