《金匱要略》講座緒論

《金匱要略》講座第一講《金匱要略》的沿革、內容及特點一、《金匱要略》的沿革

漢·張仲景原著，宋·林億等整理。傷寒雜病論原序

論曰：余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也。怪當今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術，上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生。但競逐榮勢，企踵權豪，孜孜汲汲，惟名利是務；崇飾其末，忽棄其本，華其外而悴其內，皮之不存，毛將安附焉？

卒然遭邪風之氣，嬰非常之疾，患及禍至，而方震慄，降志屈節(jié)，欽望巫祝，告窮歸天，束手受敗，賫百年之壽命，持至貴之重器，委付凡醫(yī)，恣其所措。咄嗟嗚呼！厥身已斃，神明消滅，變?yōu)楫愇?，幽潛重泉，徒為啼泣?/p>

痛夫！舉世昏迷，莫能覺悟，不惜其命，若是輕生，彼何榮勢之云哉！而進不能愛人知人，退不能愛身知己，遇災值禍，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂。哀乎！趨世之士，馳競浮華，不固根本，忘軀徇物，危若冰谷，至于是也。

余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷。雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。

夫天布五行，以運萬類，人稟五常，以有五藏，經絡府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極，自非才高識妙，豈能探其理致哉！上古有神農、黃帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文，中世有長桑、扁鵲，漢有公乘陽慶及倉公，下此以往，未之聞也。

觀今之醫(yī)，不念思求經旨，以演其所知，各承家技，終始順舊，省疾問病，務在口給，相對斯須，便處湯藥；按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣。

孔子云：生而知之者上，學則亞之，多聞博識，知之次也。余宿尚方術，請事斯語。金匱要略方論序

張仲景為《傷寒雜病論》合十六卷，今世但傳《傷寒論》十卷，雜病未見其書，或于諸家方中載其一二矣。翰林學士王洙在館閣日，于蠢簡中得仲景《金匱玉函要略方》三卷：上則辨?zhèn)?，中則論雜病，下則載其方，并療婦人，乃錄而傳之士流，才數家耳。

嘗以對方證對者，施之于人，其效若神。然而或有證而無方，或有方而無證，救疾治病其有未備。國家詔儒臣校正醫(yī)書，臣奇先校定《傷寒論》，次校定《金匱玉函經》，今又校成此書，仍以逐方次于證候之下，使倉卒之際，便于檢用也。

又采散在諸家之方，附于逐篇之末，以廣其法。以其傷寒文多節(jié)略，故斷自雜病以下，終于飲食禁忌，凡二十五篇，除重復合二百六十二方，勒成上、中、下三卷，依舊名曰《金匱方論》。

臣奇嘗讀《魏志·華佗傳》云：出書一卷曰：“此書可以活人”。每觀華佗凡所療病，多尚奇怪，不合圣人之經。臣奇謂活人者，必仲景之書也。大哉！炎農圣法，屬我盛旦，恭惟主上丕承大統，撫育元元，頒行方書，拯濟疾苦，使和氣盈溢，而萬物莫不盡和矣。

太子右贊善大夫臣高保衡、尚書都官員外郎臣孫奇、尚書司封郎中充秘閣校理臣林億等傳上。二、《金匱要略》的主要內容

全書共25篇。首篇《臟腑經絡先后病脈證第一》屬于總論性質。第二篇至第十七篇屬于內科疾病。第十八篇屬于外科疾病。第十九篇將不便歸類的幾種疾病合為一篇。第二十至二十二篇專論婦產科疾病。最后三篇為雜療方和食物禁忌。部分醫(yī)家認為：最后三篇非仲景文。前二十二篇共有條文398條。前二十二篇共論述40多種疾病。共載方205首（其中4首有方無藥：杏子湯、黃連粉、藜蘆甘草湯、附子湯）。另有膠姜湯亦無藥，但林億認為是膠艾湯之誤，也有醫(yī)家認為是膠艾湯加干姜?！疽姇蟾椒健坑盟幖s155味。

原書采用以病分篇，每篇內容以條文形式列出。除第一篇以臟腑經絡為篇名外，其余各篇均以病名為篇名。有一病專篇，如奔豚氣、水氣、黃疸。大多是數病合篇，合篇的原則是：病因、病位、癥候相近，不便歸類，分科論病。

除第一篇只論“病脈證”外，其余各篇均是“病脈證治”。所以，每個病均按“病脈證治”來論述?。褐饕撌黾膊〉亩x和鑒別。脈：主要論述疾病脈象和病機。證：主要論述疾病的癥候表現。治：主要論述疾病的治療和調護。三、《金匱要略》的學術成就與特點（一）首創(chuàng)以病為綱、病證結合、辨證施治的雜病診療體系。重脈：根據脈象診斷疾病、推測病因、確定病位、闡述病機、指導治療、判斷預后。重辨證：異病同治、同病異治。（二）創(chuàng)制應用廣泛、配伍嚴謹、療效顯著的雜病治療經方。留下許多著名方藥：桂枝湯、承氣湯、柴胡湯、半夏瀉心湯、防己黃芪湯、茵陳五苓散、當歸芍藥散、八味腎氣丸、大黃蟄蟲丸、桂枝茯苓丸等。

（三）用藥特點：

1、重視單味藥物的主治功能如：百合治百合病、常山蜀漆治瘧、茵陳退黃、黃連治浸淫瘡等。

2、配伍的協同作用如：附子配干姜回陽救逆、附子配白術溫散寒濕、附子配薏苡仁緩急止痛、附子配烏頭峻逐陰邪、附子配粳米溫中除寒降逆止痛、附子配大黃溫陽通便、附子配黃土白術溫脾攝血。3、藥物在方劑中的加減變化如：瓜蔞薤白白酒湯——瓜蔞薤白半夏湯（痰飲重）厚樸三物湯——積滯重于燥結厚樸大黃湯——積滯與燥結并重4、注重藥物的炮制、煎服方法炮制：有洗、去皮、去心、去毛、搗、炙、烘、炮、熬、蒸、燒、煮等煎法：烏頭久煎、與蜜同煎服法：有毒從小劑量起服，十棗湯早晨空服四、《金匱要略》歷代研究概況

晉隋唐：《脈經》、《諸病源候論》、《千金要方》、《外臺秘要》等書記載了原著的部分條文。宋元明清：林億等整理成書，明趙以德《金匱方論衍義》為注解原著第一家，清周揚俊《金匱玉函經二注》，徐忠可《金匱要略論注》，沈明宗《金匱要略編注》，尤在涇《金匱要略心典》，魏荔彤《金匱要略本義》。近代：吳考槃《金匱要略五十家注》，唐宗海《金匱要略淺注補正》，曹穎甫《金匱發(fā)微》，陸淵雷《金匱要略今釋》，秦伯未《金匱要略簡釋》，何任《金匱要略新解》，陶葆蓀《金匱要略易解》。五、《金匱要略》學習目的與方法

（一）學習目的

1、經典著作是中醫(yī)學的精華，張仲景是偉大的醫(yī)家，《傷寒雜病論》有很高的學術水平，是一部臨床寶典。

2、《金匱》包括大多內科病癥，體現了辨病與辨證相結合，闡述病癥的病因病機、臨床特點、治療原則與方藥運用。

3、是中醫(yī)學習者從理論過渡到臨床的重要橋梁學科（二）學習方法1、結合《傷寒論》，因為是一人所作，也原是一本書，應與傷寒相互對照。2、結合《金匱》注家的注解，加深對原文的理解。3、結合《內經》其他古代醫(yī)著，將理論相互印證，去偽存真。4、結合臨床，正確的理論是要經過實踐的檢驗，理論與實踐相互促進、相互提高。第二講

《金匱要略》第一篇中的先后治則條文復習臟腑經絡先后病脈證第一問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。（酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。）肝虛則用此法，實則不在用之。經曰：虛虛實實，補不足，損有余，是其義也。余臟準此。

夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和。客氣邪風，中人多死。千般疢難，不越三條；一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。若人能養(yǎng)慎，不令邪風干杵經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法、禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。3.問曰：病人有氣色見于面部，愿聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死（一云腹中冷，苦痛者死）。鼻頭色微黑色，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也。設微赤非時者死。其目正圓者痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風，色黃者便難，色鮮明者有留飲。師曰：病人語聲寂然喜驚呼者，骨節(jié)間??；語聲喑喑然不徹者，心膈間??；語聲啾啾然細而長者，頭中病（一作痛）5.師曰：息搖肩者，心中堅，息引胸中上氣者，咳，息張口短氣者，肺痿唾沫。師曰：吸而微數，其病在中焦，實也，當下之即愈，虛者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。7.師曰：寸口脈動者，因其旺時而動，假令肝旺色青，四時各隨其色。肝色青而反白，非其時色脈，皆當病。

問曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過，何謂也？師曰：冬至之后，甲子夜半少陽起，少陽之時，陽始生，天得溫和。以未得甲子，天因溫和，此為末至而至也；以得甲子，而天未溫和，為至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此為至而不去也；以得甲子，而天溫如盛夏五六月時，此為至而太過也。9.師曰：病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背強不能行，必短氣而極也。

10.問曰：經云：“厥陽獨行”，何謂也？師曰：此為有陽無陰，故稱厥陽。11.師曰：寸脈沉大而滑，沉則為實，滑則為氣，實氣相搏，血氣入臟即死，入腑即愈，此為卒厥，何謂也？師曰：唇口青，身冷，為入臟即死；如身和，汗自出，為入腑即愈。12.問曰：脈脫入臟即死，入腑即愈，何謂也？師曰：非為一病，百病皆然。譬如浸淫瘡，從口起流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治；病在外者可治，入里者即死。13.問曰：陽病十八何謂也？師曰：頭痛、項、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。五臟病各有十八，合為九十??；人又有六微，微有十八病，合為一百八病，五勞、七傷、六極、婦人三十六病，不在其中。清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，馨飪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，風中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡。15.問曰：病有急當救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救里；后身體疼痛，清便自調者，急當救表也。16.夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。17.師曰：五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。病者素不應食，而反暴思之，必發(fā)熱也。18.夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此?！督饏T要略》為張仲景《傷寒雜病論》一書的雜病部分，全書共有25篇，最后三篇（雜療方、禽獸魚蟲、果實菜谷）疑非仲景文，前22篇除第一篇外均以病名證名為篇名，只有第一篇以“臟腑經絡先后病脈證第一”為篇名，所以后世醫(yī)家認為第一篇為全書的總論。在第一篇的篇名中，臟腑經絡是人體的主要構成，一旦邪氣侵犯臟腑經絡，就會導致臟腑經絡的功能失調而發(fā)生疾病，由于人體臟腑經絡是相互聯系的，是一個整體，疾病在臟腑經絡之間會相互傳變，這種臟腑經絡之間的傳變是有先后順序的，那么治療也要有先后步驟。因為篇中沒有講具體的疾病（僅舉例而已），而是針對所有疾病，所以篇名與其它各篇不同，不用病名而用臟腑經絡，不用病脈證治而用先后病脈證，先后既是病機，也是治則，先后是綱領，用以指導具體疾病的治療。下面就依次闡述《金匱要略》第一篇中的先后治則。1、已病之前，先治未病張仲景在《傷寒雜病論》序言中說“撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎臚藥錄，并平脈辨證，為傷寒雜病論合十六卷”，既然張仲景參考了《黃帝內經》，那么他一定受到內經學術思想的影響《黃帝內經》首重養(yǎng)生，上古天真論、四氣調神大論、生氣通天論、金匱真言論、陰陽應象大論等篇多有論述，如“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。張仲景在第一篇中繼承和發(fā)揚了《黃帝內經》的養(yǎng)生防病理論，強調人與自然的和諧，人自身的調神調氣調精等?！胺蛉朔A五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和。客氣邪風，中人多死……”，這一段即是強調人與自然保持和諧的重要性，與內經中的“提挈天地，把握陰陽，呼吸精氣，獨立守神……”、“虛邪賊風，避之有時……”相通；“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經絡……更能無犯王法、禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘……”，這一段強調的是人自身的清心寡欲、飲食勞作有度，與內經中的“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”理相一貫。所以在已病與未病之間，應先強調預防，即治未病，治未病是主動的，治已病是被動的。每一位醫(yī)務工作者都有必要掌握養(yǎng)生知識，而且有責任和義務向患者傳授養(yǎng)生知識，使人們注重養(yǎng)生，保持健康，不患或少患疾病，這才是醫(yī)學的最終目的。2、已病之后，早治防變已病之后，要盡早治療，以防傳變?！饵S帝內經》有“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”，《金匱要略》第一篇有“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”，二者都是強調已病之后要盡早治療，當然這里主要指外感病。內傷病也一樣，發(fā)病之后，應盡快治療以防止臟腑間的傳變?！峨y經·七十七難》“經言上工治未病，中工治已病者，何謂也？然：所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也”與《金匱要略》中“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”內容基本一致。肝病易傳脾，故有脾虛者，治肝時應先補脾；腎病亦易傳脾，腎水泛濫，水反侮土，如有脾虛，也要先補脾土。按張仲景的觀點，未病先防，已病早治，已病防變都屬于治未病的范疇。3、表里同病，先治其表表里同病時，張仲景在《傷寒論》中強調要先表后里，或表里同治，這是一般原則?！秱摗け婷}法第一》“寸口脈浮大，而醫(yī)反下之，此為大逆”，《傷寒論·傷寒例第三》“今世人傷寒，或始不早治，或治不對病，或日數久淹，困乃告醫(yī)。醫(yī)人又不依次第而治之，則不中病?！薄秱摗け嫣柌∶}證并治法第六》“太陽病，外證未解者，不可下也，下之為逆?！薄秱摗け嫣柌∶}證并治法第七》“病發(fā)于陽而反下之，熱入，因作結胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也”。《傷寒論》中的這些條文都在強調有表證時要先解表，解表方藥如麻黃湯、桂枝湯等；或表里同治，方藥如桂枝人參湯、麻黃附子細辛湯等，決不能先里后表，否則邪氣內陷而使病情加重。這些先表后里的一般原則張仲景在《傷寒論》中已反復強調，所以在《金匱要略》中就沒有重復。矛盾有其一般性，也有其特殊性，疾病有常也有變，一般情況下先表后里，或表里同治，但是在特殊情況下也可先里后表“病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救里；后身體疼痛，清便自調者急當救表也”，此段是指在里急于表的特殊情況下，不能拘于先表后里的原則，當先救其里，再治其表。4、新舊同病，先治新病舊病一般而言指病程長，病位深且廣，當然病情也較復雜，治療非一日之功，而新病指病初起，病程不長，病情不重，易于治愈，要避免新病舊病互相影響，新病加重舊病，舊病引發(fā)新病，所以要先治新病?！督饏T要略》中如中風、歷節(jié)、虛勞、肺痿、胸痹、寒疝、痰飲、消渴、水氣、黃疸等病，一般不能迅速治愈，有的甚至遷延日久，同時由于病久體質下降，易感受外邪，易傷食，易氣郁，易血瘀等，這些相對而言都是新病，新病易治而舊病難療，所以在新舊同病時，先治新病。即《金匱要略》中所說“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”。臨床上，如肺脹兼有外感，應先治外感，后治肺脹；黃疸兼有宿食，應先治宿食，后治黃疸；下利兼有滑脫，先治滑脫，再治下利等等。5、緩病急病，先治其急《金匱要略》第一篇條文“病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救里；后身體疼痛，清便自調者急當救表也?！?，這一條除了體現先里后表的特殊治療外，還體現出急者先治，緩者后治的原則外有表證，內有下利清谷，后者急于前者，若下利清谷不及時治療則亡陽而脫，危及生命，所以先治下利，待下利止，清便自調之后，再治表證。這種急者先治，緩者后治的原則還體現在各論諸篇當中，如“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”，疼痛為急，先以烏頭鎮(zhèn)痛，后以祛風散寒除濕清熱補益肝腎等法緩圖之；如胸痹急證，疼痛劇烈，急以薏苡附子散緩急止痛；再如虛勞失精，虛勞可用調和陰陽之法治療，但失精最急，失精不止，虛勞不治，故先澀其精，桂枝加龍骨牡蠣湯主之；還有吐衄下血者先止血；嘔吐劇烈者先止嘔；下利滑脫者先收澀固脫等等，都是急者先治，緩者后治，急則治標，緩則治本的治療原則的具體運用。6、因果同在，先治其因《金匱要略》第一篇“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。”即不任何病，先辨其有邪無邪，有邪者先祛邪；再辨邪之相合，分而解之，無形與有形之邪相合，先祛有形之邪，無形之邪無所倚，必自散。以豬苓湯證為例，口渴為有熱，熱不去乃是有水，水熱互結，故熱不去，欲治口渴，先清其熱，欲清其熱，先利其水，故用豬苓湯先利水且不傷陰。同理，在《傷寒論》中，陽明經證只有熱蒸于胃，熱勢砥張，故外證熱象顯現，大熱、大汗、大煩、大渴、脈洪大，此熱雖盛，但易清，白虎湯對證，以石膏為主藥，石膏辛甘大寒，寒能清熱，辛能透熱，甘寒生津。而陽明腑證則不同，熱在腸，與腸中燥屎相搏結，無形之熱依附于有形之燥屎，熱不外透，外證雖熱不顯現，但病較陽明經證更重，所以可見神昏譫語，熱盛則神昏，熱不透是有燥屎也，治之之法，單清其熱不行，必下有形之燥屎，三承氣為此而設，正對病也。所以，因果同在，先治其因，正如《黃帝內經》云“必先伏其所主，而先其所因”。以上只是對《金匱要略》第一篇中的先后治則作一個初步的分析，有的先后治則，仲景已明言，有的是間接表述其意，這些先后治則對于臨床具有很大的指導意義，所以，有中醫(yī)學者認為，此篇不僅是《金匱要略》的總論，也是《中醫(yī)內科學》的總論。但限于個人水平，論述不夠透徹，未能通達仲師原意，還望同道賜教。第三講

虛勞病不同于虛證

——試論虛勞病的病因病機與治療條文復習血痹虛勞病脈證并治第六夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。

男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也。3.男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行5.男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷（一作泠）。6.夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩（一作目眶痛），發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。男子平人，脈虛弱細微者，善盜汗也。

人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴、馬刀、俠癭者，皆為勞得之。9.脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。10.脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。婦人則半產漏下，男子則亡血夫精。11.虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。12.虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。（方見腳氣中）13.虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。14.虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。

15.五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡營衛(wèi)氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之。虛勞病首見于《金匱要略》“血痹虛勞病脈證并治第六”，在近代大多數中醫(yī)文獻中，虛勞的概念是由多種原因所致的，以臟腑虧損，氣血陰陽不足為主要病機的多種慢性衰弱證候的總稱。此概念的特點是多因、多證、多虛，治療也是補氣、補血、補陰、補陽。其實，這些對虛勞病的認識離真正的虛勞病相去甚遠，幾乎是把虛勞與虛證等同。下面就《金匱要略》有關虛勞病的論述結合個人的學習及臨床體會談談自己的一點看法。1、病與證的區(qū)別虛證是一種證候，是八綱辨證中的一綱，與實證相對應。其實，證候只是一種病理變化，虛證指的是正氣已虛，邪氣盛或不盛的一種病變狀態(tài)。因為“邪之所湊，其氣必虛”，多數疾病發(fā)展到一定的階段都會出現虛證，虛證因原發(fā)病不同，其原因、證候表現和預后也不同，那么治療也要根據臟腑氣血陰陽的不足分別采用補氣、補血、補陰、補陽的治法所以虛證是多因、多證、多虛的。而虛勞則不同，虛勞是一種疾病，疾病是有其相對特定的病因、癥候特點、發(fā)展變化過程及預后轉歸的，那么，虛勞到底是一種什么樣的疾病呢？2、虛勞病的病因病機虛勞是一種由于思欲過度，導致失精而引起的以臟腑陰陽氣血失調為主要病理變化的疾病。其病因是明確的，七情致病，思欲過度而失精，所以與血痹一樣，“尊榮人”即養(yǎng)尊處優(yōu)的人容易患病，故《金匱要略》將這兩個病合在一篇討論。而且，患病年齡以青壯年為主，這與虛證不同，虛證則以年老體弱者為多。既然是情志過極，思欲過度導致失精所致，那么，先要討論清楚“精”的含義。中醫(yī)學中的精有廣義和狹義之分，廣義之精泛指人體的精微物質，狹義之精指的是生殖之精，虛勞失精指的是后者。生殖之精非男子所獨有，男女皆有，只是在男子為“天壬”，在女子為“天癸”?！度卫^學經驗集》中指出“所謂‘丈夫二八天癸至’，此‘天癸’實指‘天壬’而言。壬癸皆屬北方水，然而‘癸’為陰水，而‘壬’屬陽水。按天干之陰陽配屬，壬干屬陽，癸干屬陰?！铀氖艢q時，天癸枯竭，男子六十四歲時，天壬亦枯，則出現女子經閉、男子精少而不能溢瀉的生理變化，故不能再生育子女?！北救朔浅Ｙ澇扇卫系挠^點，生殖之精，男女皆有，在男子為天壬，在女子為天癸。所以，虛勞失精，男女皆有，只不過以男子為多而已。所以《金匱要略》條文中有“男子失精，女子夢交”，但篇中條文多冠以男子。精屬陰，失精首先是傷陰，然而，精出必由思欲過度，相火內熾，而少火生氣，壯火食氣，所以，失精既傷陰也耗氣。因為思欲是由心動而起，所以虛勞病起于心，因腎主藏精，失精必傷腎，繼而影響其他臟腑。概括起來，虛勞病的病機是思欲太過，相火內熾，腎失封藏，精液溢瀉，病由心起，先是傷腎，后及各臟，先是傷陰，后也傷氣，導致各臟腑陰陽氣血失調。3、虛勞病的癥候表現思欲太過，心火旺盛，故見心悸、失眠、多夢、煩躁、衄血等；相火內熾，腎不藏精，壯火耗氣，陽氣也虛，故見遺精滑精、精冷、陰頭寒、不孕不育、半產漏下、腰酸膝軟、目眩發(fā)落、小便不利等；腎精不足，肝血亦虧，肝氣橫逆，氣血失調，故見煩躁失眠、少腹拘急、咽干口燥、目瞑衄血、或兩目黯黑等；腎之精氣不足，脾土亦虛，肝木乘土，故見腹痛、四肢酸痛、下利清谷、或大便溏泄、食不消化等；脾腎兩虛，肺無根基，故見面色白、短氣、行則喘喝、多汗出、易感冒等。虛勞病的脈象是脈大而無力，如浮、芤、虛；或脈形小而有力，如弦、緊、革、細等；或脈無胃氣，如結代。4、虛勞病的治療虛勞病的治療，并非單純補氣、補血、補陰、補陽，而是要陰陽并補，氣血并調。《難經·第十四難》“損其肺者，益其氣；損其心者，調其營衛(wèi)；損其脾者，調其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精。”病由心而起，所以，應先定心安神，調和營衛(wèi)，桂枝龍牡湯、炙甘草湯是也；腎不藏精，陰陽失調，應平補陰陽，補腎固澀，八味腎氣丸是也；心腎不調，脾土亦虛，應調補脾胃，小建中湯、黃芪建中湯是也；腎失藏精，肝血不養(yǎng)，應養(yǎng)血柔肝，調理氣血，酸棗仁湯、大黃蟄蟲丸是也；中下焦均不足，肺無根基，肺氣亦虛，應培土生金，疏風散邪，薯蕷丸是也。綜觀張仲景治虛勞，可以得知，一有先后次序，從心開始，由心到腎，然后由腎到肝，由肝及脾，由脾及肺；二是陰陽并調，寒溫并用，如腎氣丸中桂附補陽，地黃山茱萸補陰，還有桂枝湯中的桂枝、芍藥，酸棗仁湯中酸棗仁、知母，薯蕷丸中的參術苓草補氣、芎歸芍地補血等，而不是單純補陰或補陽；三是要結合各臟腑的特點來治療，如心為火臟，易熱易寒，心火亢盛則熱，心氣不足則寒，故治療既要降心火，又要通心陽，腎陰陽易虛，治腎應陰陽并補，而脾多陽氣虛，故補脾多用甘溫，肝多血虛，然肝氣易克脾土，治肝要養(yǎng)肝柔肝，同時要疏肝扶脾，肺多氣虛，易招外邪，故治肺應培土以生金，兼疏散外邪。所以，虛勞病的治療因臟腑不同而各有特點。5、對諸家治虛勞的評介深得張仲景治療虛勞病之要旨者，首推清代的醫(yī)家何炫，他在其著作《何氏虛勞心傳》中指出：虛勞病以陰虛為主，治療要補腎水、培脾土、慎調攝，并告誡世人引火歸原、參芪峻補、苦寒瀉火、辛散太過等均為誤治。慎調攝是斷思欲，補腎水是填腎精，培脾土是固五臟之本，治肝肺則有者責之，真得治虛勞的要法。綺石在《理虛元鑒》中所謂治虛勞有“三本二統”，未能抓住虛勞病機的關鍵。當代名醫(yī)劉炳凡對虛勞病亦有真知灼見，主張調理脾腎，滋補陰液，要用藥平和，剛柔相濟，要藥食同治，治養(yǎng)并調，并注重心理調節(jié)，值得我們認真學習，繼承之，發(fā)揚之。至于有人把老年病當虛勞治，冠心病、糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等當作虛勞論治，則錯矣！離仲景虛勞理論相去甚遠。6、小結從上述討論中，可以得出：虛勞是一種疾病，而虛證是一種證候，證候為多種疾病所共有，而疾病則有其相對特定的病因病機、證候表現、病變過程及預后轉歸。虛勞病是一種由于思欲過度，導致失精而引起的以臟腑陰陽氣血失調為主要病理變化的疾病。其病因是明確的，七情致病，思欲過度而失精，七情是病因，失精是關鍵，病變由心到腎，由腎及肝，由肝及脾，由脾及肺，在治療上，應結合各臟腑的特性，陰陽并補，氣血并調。第四講

《金匱要略》肝著的病因病機治療探討條文復習五臟風寒積聚病脈證并治第十一

肝中風者，頭目瞤(shùn)，兩脅痛，行常傴(yǔ)，令人嗜甘。

2.肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉側，食則吐而汗出也（《脈經》、《千金》云，時盜汗，咳，食已吐其汁）。3.肝死藏，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行者，死。肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之。（臣億等校諸本旋覆花湯方，皆同）（旋覆花湯方：旋覆花三兩蔥十四莖新絳少許右三味，以水三升，煮取一升，頓服之。）《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》首次論及肝著病，“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之”，但由于整篇論肝著僅此一條，而條文中僅列癥狀，未及病因，所以，導致后世醫(yī)家對肝著的解釋可謂是仁者見仁智者見智，尤其是對肝著的病因病機，或避而不談，或含糊其詞，至今沒有一個統一而明確的說法，使肝著之病成千古之謎。下面就本人之所學，談談自己的一些看法。1、肝著的病因是外中風寒

新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《金匱要略》中對肝著的解釋是：“肝著指肝經氣血郁滯，著而不行所致之病名”，又說“肝經布脅絡胸，受邪則氣血郁滯，著而不行，可見胸脅痞悶不舒，……”。教材中的論述未說明什么原因導致“肝經氣血郁滯”，“受邪”為感受何種邪氣，這正是歷代醫(yī)家認識肝著的不足之處，對肝著的病因要么含糊其詞，要么避而不談。其實，肝著的病因很簡單，那就是外中風寒。理由是：一，肝著列于五臟風寒積聚篇，此篇討論的內容是風寒邪氣直中臟腑所發(fā)生的病證，張仲景將外感風寒由表入里，循經相傳的病證歸入傷寒，將風寒越表入里，直中臟腑的病證歸入雜病，典型的五臟風寒是風寒直中臟腑，如肺中風、肺中寒、肝中風、肝中寒、心中風、心中寒、脾中風，另外的脾中寒、腎中風、腎中寒遺漏；不典型的五臟風寒是風寒直中臟腑而未達，邪氣滯留于該臟之經脈或外腑，如肝著、腎著、脾約是也。二，肝中風、肝中寒均有胸脅痛的癥狀，“肝中風者，頭目瞤，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘”，“肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉側，食則吐而汗出也”，既然風寒滯留肝之經脈，經脈淺而臟腑深，所以，肝著證輕而肝中風中寒證重，肝中風、肝中寒為胸脅痛而肝著為胸脅悶，“先未苦時”即指風寒未深入臟腑，胸脅悶而不痛甚，“其人常欲蹈其胸上”即因胸悶而喜拍打胸部，欲疏通經氣，“但欲飲熱”是熱能散寒也。本病與《傷寒論》少陽病之“胸脅苦滿”有些相似，但病位所在經脈不同，而且少陽病風寒已化熱；本病與厥陰病不同，厥陰病在臟為主，而且寒已化熱，形成了寒熱錯雜證。2、肝著的病位在足厥陰肝經

與肝著病因不同的是，大多醫(yī)家認為既然病名為肝著，自然病位在肝，但因肝著的癥狀大多在胸膈以上，用肝來解釋有些困難，所以，部分醫(yī)家講到肝著病位時也閃爍其詞，或簡單地提到“肝經布脅絡胸”，沒有明確指出肝著的病位就是在肝之經脈——