管道施工事故案例分享終

長輸管道建設(shè)傷害事故分析1整理課件一、根本情況二、事故經(jīng)過三、事故原因分析四、事故教訓(xùn)“8.20〞起重傷害事故分析2整理課件西氣東輸二線管道工程〔東段〕南昌-上海支干線第5標(biāo)段線路工程，起自龍游蘭溪界，終于浦江諸暨界，線路長度102km，全部位于浙江省金華市境內(nèi)。2021年12月，建設(shè)公司組建西氣東輸二線工程東段工程部，2021年3月14日開工。事故現(xiàn)場屬丘陵地貌，地勢起伏較大，土質(zhì)為砂質(zhì)泥巖，根據(jù)設(shè)計及標(biāo)準(zhǔn)要求，在山區(qū)地段施工，施工難度大，管道組焊采用溝下焊施工方法，采用吊管機對口。設(shè)備行走側(cè)斜坡長45m，地面為開挖后鋪墊的碎石層。工程及事故現(xiàn)場自然環(huán)境狀況一、根本情況3整理課件2021年8月20日，建設(shè)公司西二線東段工程部安裝一機組有兩項施工任務(wù)：機組長于洋帶著有關(guān)施工人員組織連頭作業(yè)；副機組長張軍帶著有關(guān)施工人員組織溝下組焊作業(yè)。5點10分，副機組長張軍帶著本機組成員到達施工現(xiàn)場〔位于浙江省金華市金東區(qū)曹宅鎮(zhèn)下張村南側(cè)〕，二、事故經(jīng)過安排70t吊管機操作手焦紅偉和起重工胡立忠進行調(diào)管作業(yè)，指派一名力工〔劉思義〕在溝上進行平安監(jiān)護。張軍領(lǐng)著另一名力工〔蘇明貴〕到溝下做組對準(zhǔn)備工作。4整理課件5點40分，吊管機操作手焦紅偉和起重工胡立忠欲將防腐管吊到距固定管端西側(cè)約5m位置放置。當(dāng)?shù)豕軝C行走至預(yù)定位置，操作手停車操作時，吊管機和所吊管子沿斜坡逐步加快下滑；此時溝上監(jiān)護人員劉思義也發(fā)現(xiàn)吊管機異常下滑，立即大聲叫喊警示溝下人員，隨后自己及時躲避；溝下力工聽到警示后及時躲閃沒有受到傷害，張軍沒有反響過來被隨吊管機下滑的管子撞擊后擠在兩根管口之間，頭部嚴(yán)重受創(chuàng)。事故發(fā)生后現(xiàn)場人員及時對傷者進行了常規(guī)性搶救，同時撥打120。6點50分，曹宅鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救護車到達現(xiàn)場，隨車醫(yī)生對張軍進行了現(xiàn)場急救，但因傷勢過重搶救無效死亡。二、事故經(jīng)過5整理課件死者：張軍，性別，男，民族，漢，年齡，46歲。吉林油田建設(shè)公司在冊職工，1987年來油田參加工作，工種為管工，從事本工種8年。二、事故經(jīng)過6整理課件事故發(fā)生后，從人、機、料、法、環(huán)各要素逐一進行排查，排除了吊管機制動系統(tǒng)失效、吊帶破損兩個疑點，證實了吊管機在行走10m后有變坡、事發(fā)前一天下午為雷陣雨天氣兩個事情。三、事故原因分析直接原因間接原因

管理原因7整理課件吊管機制動系統(tǒng)未失效三、事故原因分析操縱示意圖8整理課件吊帶未破損三、事故原因分析地面濕滑吊帶承載力為10t作業(yè)帶有變坡9整理課件吊管機在預(yù)定位置停車未果，造成吊管管口與固定管管口相撞，致使張軍頭部受到擠壓，導(dǎo)致其死亡?！惨弧持苯釉蛉⑹鹿试蚍治鲱^部擠壓位置10整理課件一是施工人員存在不平安行為。操作人員站位錯誤，違反了?管道線路施工HSE作業(yè)指導(dǎo)書?〔X2-E-M-HSE-WG-001〕中第五條第6.11款“應(yīng)站在管口兩側(cè)進行組對作業(yè)〞的規(guī)定。二是吊重自身存在不平安狀態(tài)。吊管機行走區(qū)間為復(fù)合斜坡地段，吊管機作業(yè)下行至變坡點時，因高達8米吊索下吊運管線的軸向擺動，瞬間產(chǎn)生較大向下沖力，操作手焦紅偉遇到緊急情況，沒有采取有效的措施。三是施工環(huán)境存在不平安因素。設(shè)備行走側(cè)作業(yè)帶為開挖出的砂質(zhì)泥巖鋪墊，較為松動；加之前一天下午有雷陣雨，地面較為濕滑。〔二〕間接原因三、事故原因分析11整理課件在認真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的根源，認為在管理上存在許多缺陷，主要有以下三個方面一是風(fēng)險識別控制不到位。施工前，對同時進行溝上調(diào)管和溝下檢查坡口質(zhì)量作業(yè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險識別不到位，施工組織設(shè)計和HSE作業(yè)指導(dǎo)書，以及溝下作業(yè)施工方案中也沒有相應(yīng)的平安施工要求及風(fēng)險控制措施。同時，也沒有對施工作業(yè)帶存在地面不平、不堅實、濕滑等風(fēng)險進行識別，更沒有對作業(yè)帶發(fā)生坡度變化給調(diào)管作業(yè)帶來較高風(fēng)險進行識別和控制?！踩彻芾碓蛉?、事故原因分析12整理課件二是現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。對于溝下作業(yè)這一高風(fēng)險施工作業(yè)環(huán)節(jié)、對于起重作業(yè)這一特殊施工，該機組的機組長沒有親自到場組織施工，HSE監(jiān)督員也沒有檢查各項措施的落實，更沒有對施工作業(yè)進行全過程監(jiān)督，現(xiàn)場施工組織混亂，平安監(jiān)管不力，致使施工過程中沒有落實平安防護措施，在溝內(nèi)有人作業(yè)的情況下指揮吊管機進行調(diào)管作業(yè)。三是日常HSE管理不到位。該工程部對EPC批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計、施工方案和“兩書一表〞執(zhí)行上存在較大差距，沒有嚴(yán)格按照操作要求開展施工。工程崗位員工平安教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場施工人員對存在的風(fēng)險不清楚，員工平安防范意識不強。HSE監(jiān)督檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)格，現(xiàn)場問題和隱患沒有得到及時有效的整改。三、事故原因分析13整理課件一、事故經(jīng)過二、事故原因分析三、事故教訓(xùn)四、防范措施管道局“9.25〞車輛傷害事故14整理課件9月25日，管道五公司CPP-521機組，在西氣東輸三線1標(biāo)A段AB073號樁進行施工作業(yè)，此處為坡度14度的斜坡，土質(zhì)為戈壁卵石，作業(yè)形式為溝下焊接，鋼管直徑φ1219mm。上午8時40分，機組到達施工現(xiàn)場，開始沿逆氣流方向作業(yè)。二、事故經(jīng)過15整理課件12時10分，現(xiàn)場組對至第3根管滿足對口條件時，管工與電焊工一同到上一道口處取外對口器，氣焊工副機組長在組對處等待。12時15分，副機組長聽到吊管機履帶發(fā)出異常聲響，回頭看到險情后，立刻大聲呼喊溝下人員緊急撤離，并向溝上跑去，路學(xué)斌與梅海強在聽到呼喊后也分別向溝上跑去。二、事故經(jīng)過16整理課件

此時，吊管機撞到第一臺根焊車后部，將根焊車及站在焊車和溝邊之間的副機組長一起撞到溝下，焊車側(cè)翻到溝內(nèi)鋼管上，管子發(fā)生橫向位移將擠壓在鋼管與溝壁之間，后吊管機繼續(xù)前行并撞到第二臺熱焊車，吊管機底部頂住掉入管溝的焊車，履帶進入管溝約3/4，最后懸空停住。二、事故經(jīng)過17整理課件 12時20分左右，現(xiàn)場險情根本穩(wěn)定后，管工路學(xué)斌立即組織現(xiàn)場人員對進行救援，同時撥打120急救，并按照事故報告程序向上級部門報告。13時09分，用附近另一機組皮卡車將緊急送往新疆建設(shè)兵團農(nóng)五師醫(yī)院。13時45分，與120救護車在途中相遇，換車后于14時25分送達農(nóng)五師醫(yī)院。下午15時，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。18整理課件傷亡人員根本情況：，男，1975年4月出生，中技文化，1996年10月參加工作，合同化員工，五公司CPP-521機組副機組長。二、事故經(jīng)過19整理課件事故發(fā)生后，集團公司平安環(huán)保與節(jié)能部、工程建設(shè)分公司和管道局組成事故聯(lián)合調(diào)查組，經(jīng)過對事故現(xiàn)場勘查，相關(guān)人員詢問和技術(shù)分析，事故聯(lián)合調(diào)查組認定這是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。事故性質(zhì)為一般平安生產(chǎn)事故A級。三、事故原因分析直接原因間接原因

管理原因20整理課件吊管機操作手操作失誤，吊管機溜車撞翻焊接作業(yè)車將人撞入管溝，導(dǎo)致管線位移后人體受到擠壓。操作手在坡上駐車作業(yè)時，未將吊管機制動鎖止機構(gòu)鎖死，由于精神不集中，發(fā)現(xiàn)溜車時未及時采取制動措施，致使吊管機溜車后將第一臺焊接作業(yè)車撞翻溝內(nèi)，撞至第二臺焊接作業(yè)車時才停住〔一〕直接原因三、事故原因分析21整理課件一是施工人員存在不平安行為。吊管機操作手無內(nèi)部操作證，屬無內(nèi)部操作證違規(guī)操作。經(jīng)調(diào)查核實，吊管機操作手于2021年3月取得由華北石油管理局特種設(shè)備平安檢查科頒發(fā)的吊管機操作人員資格證書。吊管機操作手沒有按照?管道局主要施工設(shè)備操作證管理方法?第十條“特種設(shè)備操作人員實行‘雙證’管理〞的規(guī)定取得管道局內(nèi)部操作證。二是自身存在不平安狀態(tài)?，F(xiàn)場坡道施工平安防護措施不到位，機組現(xiàn)場使用的防滑枕木經(jīng)長期使用造成強度下降，卻沒有及時進行檢查和更換。無法有效的抵御外力的撞擊。〔二〕間接原因三、事故原因分析22整理課件三、事故原因分析三是施工環(huán)境存在不平安因素。施工作業(yè)帶有14度的縱向坡度，土質(zhì)為戈壁卵石，不利于吊管機平安平穩(wěn)行駛和可靠制動，平安風(fēng)險增大23整理課件在認真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的根源，認為在管理上存在許多缺陷，主要有以下三個方面一是風(fēng)險識別控制不到位。施工現(xiàn)場臨時抽調(diào)施工操作人員，在現(xiàn)場施工環(huán)境、設(shè)備型號、配合人員等因素發(fā)生變更后，沒有重新組織風(fēng)險評估分析，沒有對變更的人員進行再培訓(xùn)和能力評價，關(guān)鍵崗位人員的變更過于隨意?！踩彻芾碓蛉⑹鹿试蚍治?4整理課件二兼職平安監(jiān)督員安排不合理。在大機組拆分為小機組后，安排作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人兼管平安監(jiān)督工作，造成現(xiàn)場的平安監(jiān)護職能并未真正落實，沒有做到監(jiān)管分開。三是設(shè)備管理不到位。設(shè)備操作手管理存在缺陷，對?管道局主要施工設(shè)備操作證管理方法?執(zhí)行不到位。未對吊管機操作手及時進行驗證、申報和定級，也沒有按照第八條規(guī)定對吊管機操作手按照A、B、C三級進行分類確定并上報局設(shè)備管理中心備案，導(dǎo)致操作手操作界面不清，讓操作技能和經(jīng)驗缺乏的操作手在現(xiàn)場從事高風(fēng)險作業(yè)。三、事故原因分析25整理課件一、事故經(jīng)過二、事故原因分析三、事故教訓(xùn)管道局“10.21〞起重傷害事故26整理課件10月21日，管道五公司CPP-524機組按方案到西三線西段1標(biāo)段A段AB030號樁施工,作業(yè)內(nèi)容為連頭管線預(yù)制，鋼管直徑φ1219mm，壁厚18.4mm。由于前一天AB030樁處已進入連頭施工階段，二、事故經(jīng)過因此，CPP524機組拆分為兩個小機組，由其中一個14人的機組繼續(xù)在AB030樁施工。上午10時許，機組到達施工現(xiàn)場進行施工前準(zhǔn)備。27整理課件10時30分，因預(yù)制二接一管段，需要將一根長5.8m、重約3.2噸的短管吊運至組對位置，由于短管直接放置在地面上，吊帶無法從鋼管底部穿過，機組平安員管工A便指揮40噸吊管機操作手用吊鉤直接二、事故經(jīng)過起吊短管的一端，在短管一頭吊起約500mm后，管工A將吊帶從短管上部中心位置拋到管子另一側(cè)的下方，然后俯身爬到短管下方去取吊帶，此時吊鉤突然與管端滑脫，短管掉落將管工A壓在下面。28整理課件

見此情景，吊管機操作手立即鳴笛示警，技術(shù)員聽見笛音后向吊管機方向看去，發(fā)現(xiàn)管工A被壓在短管下面，立即大聲呼救，電焊工五人聽見呼救聲后，迅速趕到現(xiàn)場施救。劉軍將吊管機大鉤重新掛在管端將短管吊起，幾人合力將壓在鋼管下的管工A救出。10時40分左右，二、事故經(jīng)過現(xiàn)場值班客車將管工A緊急送往新疆建設(shè)兵團農(nóng)五師醫(yī)院救治，同時撥打120急救,并按照事故報告程序向上級和有關(guān)部門報告；12時左右到達農(nóng)五師醫(yī)院；12時22分，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。29整理課件傷亡人員根本情況：男，36歲，技校畢業(yè)，1995年10月參加工作，合同化員工，管道五公司CPP-524機組管工,在機組拆分為小機組后擔(dān)任所在小機組的專職平安員。二、事故經(jīng)過30整理課件事故發(fā)生后，集團公司平安環(huán)保與節(jié)能部、工程建設(shè)分公司和管道局組成事故聯(lián)合調(diào)查組，經(jīng)過對事故現(xiàn)場勘查，相關(guān)人員詢問和技術(shù)分析，事故聯(lián)合調(diào)查組認定這是一起生產(chǎn)平安責(zé)任事故。事故性質(zhì)為一般平安生產(chǎn)事故A級。三、事故原因分析直接原因間接原因

管理原因31整理課件一是施工人員存在不平安行為。鋼管臨時存放不合理，給事故埋下隱患。鋼管臨時存放不符合GB50369-2006?油氣長輸管道工程施工及驗收標(biāo)準(zhǔn)?7.3.4“管子宜鋪墊兩排枕木或沙袋，管子距地面的距離應(yīng)大于50mm〞的要求。而是直接放在地面上，增大了再次吊管的難度和作業(yè)風(fēng)險。〔二〕間接原因三、事故原因分析〔一〕直接原因鋼管從吊管機吊鉤上滑脫造成人體擠壓。32整理課件二是平安監(jiān)督。平安人員從事作業(yè)活動，使平安監(jiān)督失效。平安員沒有履行平安員職責(zé)，擅自違章指揮吊管機進行違規(guī)吊裝作業(yè)，并進入吊物下進行作業(yè)活動，使作業(yè)活動處于無平安監(jiān)督的狀態(tài)。三是自身平安意識不強。操作手未拒絕違章作業(yè)，使作業(yè)處于風(fēng)險之中。吊管機操作手用吊鉤直接吊管口從事吊裝作業(yè)，無任何緊固和防滑措施，鋼管隨時可能滑落，使作業(yè)處于風(fēng)險之中。管工兼職平安員，平安意識淡薄，自我防護能力差,嚴(yán)重違章，將身體伸向吊起的重物下面，使自己處于一觸即發(fā)的重度風(fēng)險之中〔二〕間接原因三、事故原因分析33整理課件在認真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的根源，認為在管理上存在許多缺陷，主要有以下幾個方面一是機組長對現(xiàn)場施工疏于管理。事發(fā)時不在施工現(xiàn)場，沒有落實屬地管理責(zé)任，工作界面和員工職責(zé)不清。平安員原為管工，大機組拆分為小機組后，被指定為小機組專職平安員，擔(dān)任平安員后沒有履職。二.現(xiàn)場施工平安管理不到位。工作前平安分析中，對溝上吊管可能發(fā)生碰傷、擠傷等風(fēng)險的應(yīng)對措施不到位，并對當(dāng)日吊裝風(fēng)險應(yīng)對措施進行了風(fēng)險消項，但實際現(xiàn)場并沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)對措施，在平安技術(shù)措施記錄中也沒有針對作業(yè)風(fēng)險進行落實；沒有按照管道局要求為機組配備錄音筆，班前喊話流于形式，沒能發(fā)揮有效作用?！踩彻芾碓蛉⑹鹿试蚍治?4整理課件三.平安教育培訓(xùn)工作不扎實。員工平安意識沒有入腦、入心，作業(yè)人員風(fēng)險防范意識較差，存在僥幸心理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該機組人員沒有按照管道局對機組HSE推進方案的要求進行HSE工具方法的培訓(xùn)，只進行了為期一天的培訓(xùn)，通過對8名該機組員工詢問無一人知道其內(nèi)容，也不知道如何去應(yīng)用，對自己的屬地和崗位職責(zé)以及崗位風(fēng)險不清楚，對“金規(guī)鐵律〞更是無人知曉。四.事故教訓(xùn)吸取不深刻，糾正措施未落實。10月22日，檢查調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“9.25〞事故發(fā)生后，公司雖然將事故傳到達了全體員工，開展了專項平安監(jiān)督檢查，但檢查發(fā)現(xiàn)的問題并未及時反響到領(lǐng)導(dǎo)層，未引起高度重視，也未針對各工程提出具體改進措施。在領(lǐng)導(dǎo)層面上，至今未能就事故原因進行深層次分析，查找管理上的漏洞，制定切實可行的糾正預(yù)防措施。另外，雖然10月19日公司制定完成了“9.25〞事故整改方案，明確了責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)，但方案內(nèi)容多為原那么性要求，且到10月22日才下發(fā)執(zhí)行。三、事故原因分析35整理課件第一個教訓(xùn)：必須牢固樹立平安環(huán)保理念，徹底轉(zhuǎn)變“輕平安重進度、輕平安重效益〞的思想。發(fā)生這起事故說明，我們沒有貫徹落實好“有感領(lǐng)導(dǎo)〞、“直線責(zé)任〞、“屬地管理〞的重要理念，在思想上對平安生產(chǎn)工作認識不到位，還不同程度存在搶進度、要效益無視平安生產(chǎn)的現(xiàn)象，還不同程度存在圖省事、走捷徑無視平安生產(chǎn)的行為，還不同程度存在嚴(yán)格不起來、落實不下去的頑疾。四、事故教訓(xùn)36整理課件 對“以人為本〞的理解和認識還不全面、不深刻，對基層、對崗位員工缺乏指導(dǎo)和檢查。今后，我們將深入查找缺乏，真正把提高員工平安操作技能和崗位履職能力作為的一項重要工作，切實提高全員平安環(huán)保意識和執(zhí)行力。第二個教訓(xùn)：必須實施全過程受控管理，切實到達“操作過程步步確認、施工風(fēng)險時時受控〞的目的。事故的發(fā)生，說明我們在危害因素辨識和風(fēng)險識別上還存在盲區(qū)和死角，對特殊環(huán)境下管道施工作業(yè)存在的風(fēng)險認識缺乏，評估不到位，風(fēng)險沒有得到有效控制。四、事故教訓(xùn)37整理課件特別是對一些威脅平安生產(chǎn)和員工人身平安的潛在風(fēng)險沒有識別控制到位。就該工程來說，我們對于在山區(qū)和丘陵地帶施工作業(yè)，吊管機行走作業(yè)面不平整、不堅實、地面濕滑等風(fēng)險認識缺乏，沒有識別到調(diào)管作業(yè)過程中可能給溝下人員帶來的嚴(yán)重傷害，更沒有采取有效的控制手段。今后，我們將認真開展風(fēng)險識別，重新完善“兩書一表〞，認真抓好作業(yè)許可制度執(zhí)行，確保各項平安生產(chǎn)措施真正落實到基層、落實到現(xiàn)場。第三個教訓(xùn)：必須進一步加大監(jiān)管力度，積極采取“加重處分使其不敢、教育培訓(xùn)使其不為〞的措施?！叭`〞是事故產(chǎn)生的根源，控制和鏟除“三違〞行為，必須全面提高員工的平安素質(zhì)。四、事故教訓(xùn)38整理課件事故說明，我們在工程建設(shè)工程等各個領(lǐng)域仍然存在對員工平安監(jiān)督檢查力度不夠，對施工隊伍人員平安操作技能和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)欠