指南之潰瘍性結(jié)腸炎

2021中國炎癥性腸病診治共識意見-潰瘍性結(jié)腸炎蘭州大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科

王祥2024/1/19整理ppt制定歷程2024/1/19整理ppt?采用德爾菲法〔Delphi〕程序修訂共識?明確PICO〔patient-intervention-comparison-outcome〕問題?有中國數(shù)據(jù)引入共識?落實(shí)中國實(shí)際情況權(quán)衡診治策略?展望新技術(shù)新治療手段2024/1/19整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)病情評估診斷步驟療效評定治療原那么癌變監(jiān)測2024/1/19整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查〔增加〕、影像學(xué)檢查〔增加〕、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的根底上進(jìn)行診斷。假設(shè)診斷存疑，應(yīng)在一定時(shí)間后〔一般6個(gè)月〕進(jìn)行內(nèi)鏡及組織學(xué)復(fù)查〔增加〕2024/1/19整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)2024/1/19整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)2024/1/19整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡檢查按照疾病的活動程度描述！內(nèi)鏡特征：結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布活動期：輕度：紅斑，黏膜充血和血管紋理消失中度：血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜外表、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)重度：黏膜自發(fā)性出血及潰瘍緩解期：可見正常黏膜表現(xiàn)，局部患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。對于病程較長的患者，黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉2024/1/19整理pptUC內(nèi)鏡特征2024/1/19整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)伴巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者內(nèi)鏡下可見不規(guī)那么、深鑿樣或縱行潰瘍，局部伴大片狀黏膜缺失

如出現(xiàn)了腸道狹窄，結(jié)腸鏡檢查時(shí)建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌。不能獲得活檢標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時(shí)，應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查共聚焦內(nèi)鏡下UC的表現(xiàn)〔增加〕，有條件者可共聚焦內(nèi)鏡檢查2024/1/19整理pptUC合并CMV感染2024/1/19整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)2024/1/19整理ppt鋇劑灌腸無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。2024/1/19整理ppt手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查大體和組織學(xué)改變見上述ＵＣ的特點(diǎn)。手術(shù)標(biāo)本見病變局限于黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側(cè)一般不受累2024/1/19整理ppt15-1116-0618〔02/26-03/05〕18-03-1305-19病癥首發(fā)甲潑尼龍32mg〔規(guī)律減?！?硫唑嘌呤〔繼發(fā)感染，停藥〕美沙拉嗪2g/天維持甲強(qiáng)龍60mg營養(yǎng)+抗感染腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)+空腸儲袋肛管吻合術(shù)美沙拉嗪2g/天病情康復(fù)中病例舉例患者，女，42歲，因“間斷粘液膿血便2年余，加重1周〞入院病情復(fù)發(fā)體溫：38-39℃脈搏：110-120次/分血便：10-20次/天血紅蛋白：87g/L血沉：31mm/h內(nèi)科治療無效！病情加重2024/1/19整理ppt診斷要點(diǎn)在排除其他疾病的根底上，可按以下要點(diǎn)診斷①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；②同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和〔或〕放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診；③如再具備上述黏膜活檢和〔或〕手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診；④初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UＣ，應(yīng)予密切隨訪2024/1/19整理ppt病情評估2024/1/19整理ppt臨床類型初發(fā)型：指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮慢性復(fù)發(fā)型：指臨床緩解期再次出現(xiàn)病癥，臨床最常見2024/1/19整理ppt病情評估2024/1/19整理ppt病變范圍E1E2E32024/1/19整理ppt病情評估2024/1/19整理ppt疾病活動嚴(yán)重程度2024/1/19整理ppt病情評估2024/1/19整理ppt病情評估

UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C.diff)或CMV感染

重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的病癥惡化時(shí)，應(yīng)考慮合并C.diff或CMV感染的可能

確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(yàn)(酶聯(lián)免疫測定毒素A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測等

確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H-E染色找巨細(xì)胞包涵體、免疫組織化學(xué)染色和CMVDNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR

特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMVDNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR>1200拷貝/mL時(shí)，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎2024/1/19整理ppt鑒別診斷2024/1/19整理ppt鑒別診斷2024/1/19整理ppt鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎缺血性腸病腸道淋巴瘤克羅恩病結(jié)腸癌腸結(jié)核2024/1/19整理ppt診斷步驟2024/1/19整理ppt診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎〔慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期、重度〕2024/1/19整理ppt療效評定臨床療效評定完全緩解：是指完全無病癥〔排便次數(shù)正常且無血便和里急后重〕伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合〔腸黏膜正?；驘o活動性炎癥〕緩解：臨床病癥消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎癥。有效：臨床病癥根本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。無效：臨床病癥、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。改進(jìn)Ｍayo評分2024/1/19整理ppt療效評定復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，ＵＣ病癥再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉亦多見?？赏ㄟ^結(jié)腸鏡檢查證實(shí)復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)〔發(fā)作≤1次／年〕、頻發(fā)〔發(fā)作２次／年〕和持續(xù)型〔ＵＣ病癥持續(xù)活動，不能緩解〕早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療到達(dá)緩解期開始計(jì)算至復(fù)發(fā)的時(shí)間＜３個(gè)月2024/1/19整理ppt療效評定與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效評價(jià)激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達(dá)0.75～1mg·kg-1d-1治療超過４周激素依賴：①雖能維持緩解，但激素治療3個(gè)月后潑尼松仍不能減量至10mg/d；②在停用激素后３個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2024/1/19整理pptUC的治療治療目標(biāo)：誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量。加強(qiáng)對患者的長期管理〔增加〕治療方案的選擇建立在對病情進(jìn)行全面評估的根底上。主要根據(jù)病情活動性的嚴(yán)重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復(fù)發(fā)頻率、既往對治療藥物的反響、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案2024/1/19整理ppt活動期的治療—輕度UC氨基水楊酸制劑是輕度UC的主要藥物，每一次頓服和分次服用有效〔增加〕對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服激素2024/1/19整理ppt活動期的治療—中度UC2024/1/19整理ppt活動期的治療—重度UC一般治療(1)補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，適當(dāng)輸紅細(xì)胞。病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)(2)大便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及CMV感染，如有那么做相應(yīng)處理(3)注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs等以防止誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張(4)對中毒病癥明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物靜脈用激素：為首選治療。甲潑尼龍40～60mg／d，或氫化可的松300～400mg／d，劑量再大不會增加療效，但劑量缺乏亦會降低療效2024/1/19整理ppt活動期的治療—重度UC需要轉(zhuǎn)換治療的判斷：在靜脈用足量激素治療大約3d仍然無效1.判斷的時(shí)間點(diǎn)定為"約3天"，是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(ECCO)和亞太共識的推薦，亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向，亦可適當(dāng)延遲(如7天)。2.“無效〞除看排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體檢及血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行判斷不恰當(dāng)?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)！2024/1/19整理ppt重度UC“拯救〞治療2024/1/19整理ppt藥物轉(zhuǎn)換治療①環(huán)孢素(cyclosporine)：2-4mg/kg/d靜脈滴注

該藥起效快，短期有效率可達(dá)60%-80%，我國前瞻性隨機(jī)對照臨床研究顯示，2mg/kg/d和3mg/kg/d劑量下臨床療效相似

使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測不良反響。

有效者待病癥緩解后，改為繼續(xù)口服使用一段時(shí)間(不超過6個(gè)月)，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療

研究顯示，以往服用過硫嘌呤類藥物者，應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者

2024/1/19整理ppt藥物轉(zhuǎn)換治療②他克莫司：作用機(jī)制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效根本與環(huán)孢素相同，其治療的UC患者44個(gè)月的遠(yuǎn)期無結(jié)腸切除率累計(jì)為57%

2024/1/19整理ppt藥物轉(zhuǎn)換治療③

英夫利西單抗〔IFX〕：是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。有研究顯示，CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測指標(biāo)

2024/1/19整理ppt外科手術(shù)治療絕對指征：大出血、穿孔、癌變及高度疑心為癌變相對指征：積極內(nèi)科治療無效的重度潰瘍性結(jié)腸炎合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)內(nèi)科治療療效不佳和或藥物不良反響已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者可考慮外科手術(shù)2024/1/19整理ppt血栓預(yù)防和治療〔增加〕中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬，重度UC患者活動期時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)2024/1/19整理ppt合并時(shí)機(jī)性感染的治療〔增加〕重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時(shí)要警惕時(shí)機(jī)性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療。C.diff感染：甲硝唑和萬古霉素等CMV結(jié)腸炎：更昔洛韋和膦甲酸鈉等2024/1/19整理ppt緩解期的維持治療目標(biāo)是維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解2024/1/19整理ppt遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療對病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥直腸：栓劑；直腸乙狀結(jié)腸：灌腸劑，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨(dú)局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服與局部聯(lián)合用藥對病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效2024/1/19整理ppt難治性直腸炎(refractoryproctitis)〔增加〕其產(chǎn)生原因有以下幾種①患者依從性不佳；②藥物黏膜濃度缺乏；③局部并發(fā)癥認(rèn)識缺乏(感染等)；④診斷有誤(IBS，CD，黏膜脫垂，腫瘤等)；⑤常規(guī)治療療效欠佳需要全面評估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。必要時(shí)可考慮全身激素、免疫抑制劑和(或)生物制劑治療2024/1/19整理ppt癌變監(jiān)測(一)監(jiān)測時(shí)間起病8-10年的所有UC患者均應(yīng)行1次結(jié)腸鏡檢查，以確定當(dāng)前病變的范圍。如為蒙特利爾分型E3型，那么此后隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查，20年后每年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E2型，那么從起病15年開始隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E1型，無需結(jié)腸鏡監(jiān)測。

合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，從該診斷確立開始每年行結(jié)腸鏡復(fù)查。

2024/1/19整理ppt癌變監(jiān)測(二)腸黏膜活檢

多部位、多塊活檢，以及疑心病變部位取活檢。色素內(nèi)鏡有助識別病變，指導(dǎo)活檢。放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等可進(jìn)一步提高活檢的針對性和準(zhǔn)確性

2024/1/19整理ppt癌變監(jiān)測(三)病變的處理