中國(guó)腦血管病臨床管理指南-關(guān)于急性缺血性卒中再灌注治療部分的解讀

?2021中國(guó)腦血管病臨床管理指南?

——關(guān)于急性缺血性卒中再灌注治療局部的解讀

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溶栓時(shí)間窗能擴(kuò)大嗎？3小時(shí)和3-4.5小時(shí)這兩個(gè)靜脈溶栓的時(shí)間窗，既往均有臨床研究證實(shí)有獲益。IST-3研究試圖把時(shí)間窗擴(kuò)展到6小時(shí)，結(jié)果為陰性。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了多項(xiàng)阿替普酶〔rt-PA〕靜脈溶栓的試驗(yàn)，其結(jié)果說(shuō)明，6小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓能增加患者良好預(yù)后，但絕大局部的獲益是在3小時(shí)內(nèi)。以上研究主要是基于CT影像指導(dǎo)下溶栓。然而，隨著近年來(lái)對(duì)“組織窗〞進(jìn)一步的強(qiáng)調(diào)，超過(guò)4.5小時(shí)多模式MRI或CT選擇性溶栓成為了研究熱點(diǎn)。如WAKE-UP研究，對(duì)存在DWI-FLAIR不匹配的起病時(shí)間不明患者進(jìn)行溶栓，取得了陽(yáng)性結(jié)果；但是，ECASS-4EXTEND研究卻得出了陰性結(jié)果，4.5-9小時(shí)有影像學(xué)不匹配的患者行溶栓后無(wú)明顯獲益，且死亡率增加。EXTEND研究更是發(fā)現(xiàn)4.5-9小時(shí)及醒后卒中患者在影像學(xué)指導(dǎo)下有選擇性地溶栓是有獲益的。然而，這個(gè)研究入選的患者，大血管閉塞居多，這類患者可能更需要的是取栓。由此，對(duì)于溶栓時(shí)間窗是否能延長(zhǎng)，指南仍無(wú)明確推薦。整理ppt2

溶栓的流程整理ppt3

溶栓的相關(guān)處理溶栓時(shí)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)根本生命體征。需緊急處理的情況有：顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重血壓異常、血糖異常、體溫異常、癲癇等。1.呼吸管理：必要時(shí)吸氧，維持氧飽和度＞94%。氣道嚴(yán)重功能障礙者應(yīng)予氣道支持〔氣管插管或切開(kāi)〕及輔助呼吸，無(wú)低氧血癥不需常規(guī)吸氧。

2.心電監(jiān)測(cè)：常規(guī)行心電圖檢查，有條件者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h以上以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變。防止使用加重心臟負(fù)擔(dān)的藥物。

3.體溫管理：體溫升高的患者應(yīng)尋找原因并處理；如有感染應(yīng)予抗生素治療。體溫＞38℃予退熱措施。4.血壓管理：血壓升高而其他方面都適合阿替普酶治療的患者，應(yīng)在溶栓前謹(jǐn)慎降壓，使得收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜100mmHg〔I，B〕

未接受溶栓而方案進(jìn)行取栓的：術(shù)前保持血壓≤180/100mmHg是合理的〔IIb，B〕

溶栓后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)保證血壓小于180/100mmHg〔I，B〕

5.血糖管理：高血糖：超過(guò)10mmol/L胰島素處理，血糖維持在7.7-10mmol/L。低血糖：＜3.3mol/L時(shí)可給10%-20%葡萄糖口服或靜注，目標(biāo)是正常血糖。整理ppt4

溶栓的給藥劑量與方法：rt-PA0.9mg/Kg靜滴〔最大劑量90mg〕，10%在最初1min內(nèi)靜推，其余藥物溶于100ml生理鹽水持續(xù)靜脈滴注1h。用藥期間及用藥24h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

患者應(yīng)收入神內(nèi)ICU或卒中單元，定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查評(píng)估：溶栓結(jié)束后2h內(nèi)，每15min測(cè)量血壓和神經(jīng)功能評(píng)估；之后每30min一次持續(xù)6h；之后每小時(shí)一次直至24h。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐或神經(jīng)病癥體征惡化，立即停用溶栓藥物并行頭部CT。如收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥100mmHg，增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)并給予降壓藥物。鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可下延遲放置。溶栓24h后，用抗血小板藥物或抗凝藥物前，應(yīng)復(fù)查頭部CT。整理ppt5

關(guān)于溶栓的指南推薦年齡與時(shí)間窗：3h內(nèi)，80歲以上：推薦rt-PA溶栓〔I，A〕3h-4.5h，80歲以上：獲益尚不明確〔IIb，B〕整理ppt5

關(guān)于溶栓的指南推薦出血風(fēng)險(xiǎn)：3h內(nèi)病癥嚴(yán)重的：雖出血風(fēng)險(xiǎn)增加但認(rèn)可獲益〔I，A〕4.5h內(nèi)，出血風(fēng)險(xiǎn)高的：靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/Kg靜滴〔最大劑量60mg〕，15%在最初1min內(nèi)靜推，其余藥物溶于100ml生理鹽水持續(xù)靜脈滴注1h?！睮Ia，B〕不應(yīng)因等待血液化驗(yàn)結(jié)果而延誤靜脈溶栓治療〔IIa，B〕有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血障礙疾病的患者，溶栓的平安性和有效性尚未確定〔III，C〕靜脈rt-PA不適用于24h內(nèi)曾使用過(guò)低分子肝素的患者，不管預(yù)防劑量或治療劑量〔III，B〕溶栓前MRI檢查發(fā)現(xiàn)少量〔1-10個(gè)〕微出血灶的患者進(jìn)行靜脈溶栓是合理的〔IIa，B〕溶栓前MRI檢查發(fā)現(xiàn)大量〔＞10個(gè)〕微出血灶的患者，sICH風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且臨床獲益不明確，如果有顯著潛在獲益那么進(jìn)行靜脈溶栓可能是合理的〔IIa，B〕溶栓治療過(guò)程中醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反響，包括出血并發(fā)癥和可能引起梗阻的血源性水腫〔I，B〕阿昔單抗不能和靜脈rt-PA同時(shí)使用〔III，B〕無(wú)論是否橋接治療，靜脈溶栓后24h內(nèi)啟動(dòng)抗血小板治療是否存在風(fēng)險(xiǎn)尚不明確〔IIb，B〕整理ppt5

關(guān)于溶栓的指南推薦病情嚴(yán)重性發(fā)病到治療的時(shí)間會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重大影響，不能推遲溶栓來(lái)觀察病情是否好轉(zhuǎn)〔III，C〕輕型非致殘性急性缺血性卒中(AIS)患者發(fā)病3h內(nèi)可選靜脈rt-PA治療〔IIb，C〕

手術(shù)外傷史手術(shù)后14d內(nèi)可考慮靜脈溶栓治療，但需謹(jǐn)慎考慮手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓帶來(lái)的獲益〔IIb，C〕近期重大外傷史〔14d內(nèi)〕未影響頭部應(yīng)謹(jǐn)慎考慮靜脈rt-PA治療，需要權(quán)衡傷口出血風(fēng)險(xiǎn)及卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度〔IIb，C〕7d內(nèi)不易壓迫部位的血管穿刺史，靜脈溶栓的平安性及有效性暫不明確〔IIb，C〕靜脈rt-PA可考慮用于7d內(nèi)做過(guò)腰椎穿刺的急性缺血性卒中病人〔IIb，C〕整理ppt5

關(guān)于溶栓的指南推薦病癥以驚厥起病的AIS患者，假設(shè)有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來(lái)自于卒中，而非癲癇發(fā)作后麻痹，靜脈rt-PA可能獲益〔IIa，C〕

血管疾病伴有或擬診為顱外段頸動(dòng)脈夾層，發(fā)病時(shí)間＜4.5h，靜脈rt-PA治療是平安的〔IIa，C〕〔IIb，C〕伴有或擬診為顱內(nèi)段頸動(dòng)脈夾層，靜脈rt-PA治療有效性和平安性尚未明確〔IIb，C〕伴有小或中度〔＜10mm〕未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，仍可進(jìn)行靜脈rt-PA治療〔IIa，C〕合并巨大未破裂或不穩(wěn)定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，靜脈rt-PA治療有效性和平安性尚未明確〔IIb，C〕伴未破裂或未治療顱內(nèi)血管畸形，靜脈rt-PA治療有效性和平安性尚未明確〔IIb，C〕整理ppt5

關(guān)于溶栓的指南推薦心臟疾病合并急性心肌梗死〔MI〕，可以先按照適宜的rt-PA劑量給予靜脈溶栓，然后再給予PCI或支架治療〔IIa，C〕合并近期MI〔＞3個(gè)月〕，如果為非ST抬高型心肌梗死，可以rt-PA溶栓〔IIa，C〕合并近期MI〔＞3個(gè)月〕，如果為ST抬高型心肌梗死，累積右心室/下壁，rt-PA溶栓可以獲益〔IIa，C〕合并近期MI〔＞3個(gè)月〕，如果為ST抬高型心肌梗死，累積左心室/下壁，rt-PA溶栓可能獲益〔IIb，C〕重度AIS合并急性心包炎可能導(dǎo)致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益，需要心內(nèi)科專家緊急會(huì)診〔IIb，C〕輕度或中度AIS合并急性心包炎，靜脈rt-PA溶栓獲益和風(fēng)險(xiǎn)未知〔III，C〕重度AIS合并左心房或左心室血栓，可能導(dǎo)致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益〔IIb，C〕輕度或中度AIS合并左心房或左心室血栓，靜脈rt-PA溶栓獲益和風(fēng)險(xiǎn)未知〔III，C〕重度AIS合并心房黏液瘤，可能導(dǎo)致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益〔IIb，C〕重度AIS合并乳頭狀彈力纖維瘤，可能導(dǎo)致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益〔IIb，C〕AIS合并心血管或腦血管DSA術(shù)后，靜脈rt-PA可以獲益，取決于是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)〔IIa，C〕整理ppt5

關(guān)于溶栓的指南推薦腫瘤AIS合并惡性腫瘤患者，靜脈rt-PA溶栓的有效性和平安性未知，如果預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月，無(wú)其他禁忌癥，沒(méi)有凝血功能異?；虺鲅?，可以考慮靜脈rt-PA溶栓〔IIb，C〕合并神經(jīng)外胚層腫瘤，可以進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓〔IIa，C〕

孕產(chǎn)期孕婦發(fā)生中到重度卒中，如果靜脈溶栓獲益超過(guò)子宮出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可能從靜脈rt-PA溶栓中獲益〔IIa，C〕產(chǎn)后14d內(nèi)的AIS，靜脈rt-PA溶栓獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)充分證據(jù)〔IIb，C〕整理ppt6

關(guān)于取栓的指南推薦1.發(fā)病6h符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRs評(píng)分0-1分缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起年齡≥18歲NIHSS評(píng)分≥6分ASPECT評(píng)分≥6分〔I，A〕

2.機(jī)械取栓時(shí)，可以在靜脈溶栓根底上對(duì)局部適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓〔IIa，B〕

3.發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效，且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的〔IIa，B〕4.有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療。符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行靜脈溶栓，同時(shí)橋接機(jī)械取栓?！睮，A〕整理ppt6

關(guān)于取栓的指南推薦5.靜脈溶栓禁忌的患者建議將機(jī)械取栓作為符合條件的大血管閉塞的治療方案〔IIa，A〕

6.首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓，也可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置〔IIa，B〕

7.大腦中動(dòng)脈M2或M3段閉塞的患者可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)〔股動(dòng)脈穿刺〕進(jìn)行機(jī)械取栓治療〔