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遺體捐獻(xiàn)申請(qǐng)登記表志愿者簡(jiǎn)歷姓 名性別民族相片出生日期籍貫政治面貌文化程度家庭住址〔戶口所在地〕固定常住地址工作單位聯(lián)系職 業(yè)身份證號(hào)碼其他證件號(hào)碼健康狀況扌冃獻(xiàn)意愿同意自愿無(wú)償捐獻(xiàn)遺體口 同意自愿無(wú)償捐獻(xiàn)角膜口是否同意遺體由利用單位統(tǒng)火化處理是否愿意參加遺體捐獻(xiàn)志愿者組織的志愿者相關(guān)活動(dòng)愿意口 不愿意□志愿者簡(jiǎn)介遺體捐獻(xiàn)申請(qǐng)書我自愿將自己的遺體無(wú)條件地捐獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)事業(yè)，為祖國(guó)的醫(yī)學(xué)教育和提高疾病防治水平，奉獻(xiàn)自己最后的一份力量。請(qǐng)親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理遺體捐獻(xiàn)手續(xù)。此致敬禮申請(qǐng)人 年月日?qǐng)?zhí)行人〔近親屬代表意見(jiàn)〕我贊同申請(qǐng)人的意愿，同意做他〔她〕的執(zhí)行人，與登記機(jī)構(gòu)保持聯(lián)系。在申請(qǐng)人去世后的24小時(shí)內(nèi)，及時(shí)通知登記機(jī)構(gòu)辦理遺體交接手續(xù)，并同意遺體在利用完后，由遺體利用所單位統(tǒng)一火化處理。執(zhí)行人簽章 年月日近親屬同意簽名欄

填表說(shuō)明一．填寫申請(qǐng)登記表一式三份，字跡工整；二．填好表后，將申請(qǐng)登記表交給登記機(jī)構(gòu)，請(qǐng)附四張免冠一寸相片；三．職業(yè)：主要填寫從事的工作；四．戶口所在地：按戶口薄上的地址填寫完整；五．常住地址：按經(jīng)常居住的地址填寫完整；六．因搬家或其他原因需變更地址的，可到原登記機(jī)構(gòu)申報(bào)；七．要求撤銷登記的，應(yīng)攜帶遺體捐獻(xiàn)卡到原登記機(jī)構(gòu)辦理撤銷手續(xù)。八．遺體捐獻(xiàn)者去世后，執(zhí)行人對(duì)角膜捐獻(xiàn)者要在6小時(shí)以內(nèi)、執(zhí)行人對(duì)遺體捐獻(xiàn)者要在24小時(shí)內(nèi)通知原登記機(jī)構(gòu)，如原登記機(jī)構(gòu)或利用單位有特殊情況，可先送往殯儀館保存，再通知原登記機(jī)構(gòu)辦理捐獻(xiàn)手續(xù)。登記機(jī)構(gòu)名稱：地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：工作時(shí)間：上午：

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