成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀課件

成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)（2012修訂版）解讀成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀提綱概述診斷要點(diǎn)疾病分期治療原則療效判斷成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀概述獲得性自身免疫性出血性疾病占出血性疾病1/3，老年人高發(fā)以皮膚黏膜出血為主患者可有明顯乏力癥狀成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀AverageannualITPincidenceby

agegroupandgender(n

=

1145)成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀LifeQualityinChronicITPPatientsHealthyGeneralPopulationCancerHypertensionArthritisITPITPDiabetesLimoCHFMcMillanetal.AmericanJournalofHematologyDOI10.1002/ajh/20992成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀臨床表現(xiàn)出血癥狀一般與血小板計(jì)數(shù)負(fù)相關(guān)部分重度血小板減少患者無(wú)出血癥狀或僅輕度出血老年患者出血發(fā)生率明顯高于年輕患者注意：乏力與血栓形成成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀Estimatedannualrateofbleedingaccordingtoagegroup成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀ITP出血評(píng)分量表因素

分值年齡瘀點(diǎn)/瘀斑器官出血≥65歲頭面部其它部位鼻衄/牙齦出血/口腔血皰內(nèi)臟出血（肺、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)）中樞系統(tǒng)偶發(fā)、可自止多發(fā)、持續(xù)不止不伴貧血伴有貧血危及生命

1√

√

2

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√

3

√√

4

√

5

√√王琳侯明.原發(fā)免疫性血小板減少癥出血評(píng)分系統(tǒng)臨床應(yīng)用分析。中華血液學(xué)雜志。2012成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀發(fā)病機(jī)制對(duì)自身抗原免疫耐受缺失血小板生成減少血小板破壞增多成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀OligoclonalexpansionsofGP-specificCD4+TcellsFogartyPF,etal.ClinAdvHematolOncol2003;1:365-71T-cellactivationinITPSempleetal.Blood1991;78:2619-25Sempleetal.Blood1996;87:4245-54LostofT-celltolerancetoselfantigeninITPPeng，etal.Blood2003；101：2721-26Zhang，etal.JThrombosisHaemostasis2007；6:158–65DisturbedapoptosisofTcellsOlsson,etal.ThrombHaemost2005;93:139-44LossofT-celltolerance成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀發(fā)病機(jī)制對(duì)自身抗原免疫耐受缺失血小板生成減少血小板破壞增多成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀PlateletproductionissuboptimalinITPpatientsAutologous111In-plateletstudiesshowplateletproduction≤normalin2/3patientsTPOlevelsnormalin75%ofITPpatients(relativeTPOdeficiency)

AutoantibodiesinhibitbothMkgrowthandMkapoptosisTrail-mediatedmegakaryocytepara-apoptosisleadingtoinvitrodysmegakaryocytopoiesisandimpairedplateletproduction成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀ThrombopoietinlevelsinITPpatients

Houetal.BrJHaematol1998;101:420-4成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀

DecreasedplateletproductionTrail-mediatedmegakaryocytepara-apoptosisleadingtoinvitrodysmegakaryocytopoiesisplasmaantibodyRemovalofantibodyThenumberofmegakaryocytesMegakaryocyteapoptosisAntibodiesinhibittheGenerationofmegakaryocytesYang,etal.Blood2010;116:4307-16成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀發(fā)病機(jī)制對(duì)自身抗原免疫耐受缺失血小板生成減少血小板破壞增多成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀IncreasedplateletdestructionAutoantibody-mediatedplateletclearance

Zucker-Franklin,etal.NEnglJMed1977;297:517-23CTL-mediatedplateletlysisOlsson,etal.NatMed2003;9:1123-27GPIbαdesialyationleadingtoplateletapoptosis

Heyu

Ni,etal.JCI.2013onpublished

GPIbαdesialyationKupffercellPLTPLT成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀IncreasedplateletdestructionChow,etal.Blood2010;115:1247-53GPIIIaknockoutmiceImmunizedwithplateletsCD19(+)SplenocytesCD8(+)SplenocytesSCIDmiceThrombo-cytopeniaThrombo-cytopeniaMousemodelofITP成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀提綱概述診斷要點(diǎn)疾病分期治療原則療效判斷成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀診斷要點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)減少，形態(tài)無(wú)異常脾臟不大骨髓檢查：巨核細(xì)胞增多/正常，成熟障礙排除繼發(fā)性血小板減少藥物相關(guān)性血小板減少病毒（HIV、HCV）相關(guān)性血小板減少繼發(fā)于SLE、MPD的血小板減少成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀診斷要點(diǎn)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板抗體檢測(cè)（MAIPA法和流式微球法）檢測(cè)抗原特異性自身抗體的特異性較高鑒別免疫性與非免疫性血小板減少血小板生成素（TPO）不作為常規(guī)檢測(cè)有助于鑒別ITP與不典型AA或低增生性MDS成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀提綱概述診斷要點(diǎn)疾病分期治療原則療效判斷成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀疾病分期新診斷ITP：確診后3個(gè)月以內(nèi)持續(xù)性ITP：確診后3～12個(gè)月血小板持續(xù)減少慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月重癥ITP：血小板＜10×109/L，出血癥狀難治性ITP：①脾切除無(wú)效或復(fù)發(fā)②需治療以降低出血危險(xiǎn)③除外其他原因成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀0月3月12月新診斷ITP持續(xù)性ITP慢性ITP2012年指南1996年指南0月6月12月慢性ITP急性ITP成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀提綱概述診斷要點(diǎn)疾病分期治療原則療效判斷成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀治療原則治療原則緊急治療新診斷ITP的一線治療成人ITP的二線治療成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀治療原則隨訪觀察：血小板≥30×109/L，無(wú)出血表現(xiàn)，不從事增加出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素：年齡和患病時(shí)間血小板功能缺陷凝血因子缺陷未被控制的高血壓外科手術(shù)或外傷感染必須服用抗凝藥物成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀緊急治療重癥ITP（血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L），活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)方案：血小板輸注IVIg[1.0g/(kg?d)×2～3天]和/或甲基強(qiáng)的松龍(1.0g/d×3天)其他方案重組人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀新診斷ITP的一線治療短程腎上腺糖皮質(zhì)激素：①潑尼松劑量從1.0mg/(kg?d)，穩(wěn)定后劑量快速減少至最小維持量（＜15mg/d），不能維持考慮二線治療②HD-DXM，40mg/d×4d，無(wú)效者半月后可重復(fù)靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg）治療成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀Antibodyspeciesonresponsetosteroid*R=Response;**NR=NoresponseITPpatientswithanti-GPIbantibodiesarelessresponsivetosteroidtherapyZeng,etal.AmericanJournalofHematology2011

GPIbα(+)

GPIbα(-)Total

GPIIbIIIa(-)GPIIbIIIa(+)

GPIIbIIIa(-)GPIIbIIIa(+)R*9(26.5%)16(29.6%)

36(80%)31(72.1%)92NR**2538

91284Total3454

454376成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀

GPIIb/IIIa(-)

GPIIb/IIIa(+)Total

GPIb/IX(-)GPIb/IX(+)

GPIb/IX(-)GPIb/IX(+)R3610

301389NR716

101649Total4326

4029138Overallresponserate：64.5%GPIb/IX(+)responserate：41.8%GPIb/IX(-)responserate：79.5%(-)(-)responserate：83.7%OurunpublisheddataAntibodyspeciesonresponsetoIVIg成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀成人ITP的二線治療脾切除*：正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，病程遷延6個(gè)月以上強(qiáng)的松有效，維持量＞30mg/d糖皮質(zhì)激素禁忌藥物治療利妥昔單抗#，TPO和TPO受體激動(dòng)劑￡，硫唑嘌呤，環(huán)孢素A，達(dá)那唑，長(zhǎng)春堿類*GodeauB,etal.Blood.2008;112:999-1004.#GudbrandsdottirS,etal.Blood.2013,121:1976-81.￡

SalehMN,etal.Blood.2013,121:537-45.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀Zaja,etal.Haematologica2008;93:930-33Taube,etal.Haematologica2005;90:281-3Decreasethedestructionofplatelet——Rituximab(Standarddose)成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀Long-termfollow-upanalysisafterrituximabsalvagetherapyZaja,F.,etal.(2012)."AmJHematol87(9):886-889.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀LongtermresponsetorituximabPatel,V.L.,etal.(2012).Blood119(25):5989-5995.LiborCervinek,etal.IntJHematol.201287(9):886-889.Estimatedevent-freesurvivalcurveswithstandarddoseorlowdose成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀PlateletResponseandRomiplostimDoseRemainedStableOverTimeNote:datapointswithn<5notplottedD.Kuteretal.ASH2010.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀299adultITPpatientswereinvolved,87%ofpatientsachievedaPC≥50×109/L;MedianPCincreasedtoPC≥50×109/Lbyweek2andremainedconsistentlythrough164weeks;Theincidenceofanybleedingsymptomsdeclinedfrom56%atbaselineto16%and20%atweek52andweek104respectively.Salehetal.ASH2010，Abstract#67Eltrombopag成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀不同措施治療ITP的起效時(shí)間治療措施 起效時(shí)間*（天）達(dá)峰時(shí)間（天）硫唑嘌呤30-9030-180達(dá)那唑14-9028-180地塞米松2-144-28艾曲波帕7-2814-90大劑量靜丙1-32-7潑尼松4-147-28利妥昔單抗7-5614-180羅米司汀5-1414-60脾切除1-567-56長(zhǎng)春新堿7-147-42長(zhǎng)春花堿酰胺7-147-42BusselJB,ProvanD,KovalevaL,etal.Lancet.2009;373(9664):641-648.KuterDJ,BusselJB,LyonsRM,SenecalFM,etal.Lancet.2008;371(9610):395-403.WangSJ,YangRC,ZouP,etal.IntJHematol.2012;96(2):222-2228.ArnoldDM,DentaliF,CrowtherMA,MeyerRM,CookRJ,SigouinC,etalAnnInternMed.2007;146:25-33成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀聯(lián)合治療地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗血小板生成素聯(lián)合利妥昔單抗地塞米松聯(lián)合血小板生成素成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀DexamethasoneplusrituximabZaja,etal.Blood2010;115:2755-62Dexamethasoneplusrituximabyieldshighersustainedresponseratesthandexamethasonemonotherapyinadultswithprimaryimmunethrombocytopenia

成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀rhTPOplusRituximabRituximabrhTPODecreaseplateletdestructionIncreaseplateletproductionHighresponseratewithalongTTRandSRHighresponseratewithashortTTR,andrelapsesoonafterwithdrawal成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀Open-label,non-randomized,non-placebo-controlled;rhTPO：300U/Kg/d，d1-14;

Rituximab：375mg/m2,qw*4(d1,8,15,22);

RituximabcombinedrhTPOincorticosteroidnon-responsiveITPrhTPOplusRituximab

*Unpublisheddata**Arnold,etal.AnnofInternMed2007;146:25-33#Wang,etal.ChinJThrombHaemost2010;15:149-53成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治中國(guó)專家共識(shí)(2012修訂版)解讀EfficacyComparisonRituximab+TPO(n=21)*Rituximab（n=313）**rhTPO(n=73)#Rituximab+Dex（n=49）&OR76.19%(16/21)62.5％(19/313)60.27%(44/73)63.0%(31/49)CR57.14%(12/21)46.3%(13/191)--53.0%(26/49)R19.05%(4/21)24.0%(16/284)--10.0%(5/49)