2020中國POEMS綜合征周圍神經(jīng)病變診治專家共識(完整版)

2020中國POEMS綜合征周圍神經(jīng)病變診治專家共識(完整版)POEMS綜合征患者的主要癥狀是多系統(tǒng)疾病，其中P代表多發(fā)性神經(jīng)病變，包括四肢麻木無力和以下肢遠(yuǎn)端無力為主。O代表器官腫大，包括肝脾大、淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)活體組織病理檢查常為Castleman病表現(xiàn)。E代表內(nèi)分泌異常，包括性功能減退、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、糖尿病等。M代表血清中存在M蛋白，一般都為IgG或IgA-λ型。S代表皮膚改變，包括皮膚顏色變黑變硬、體毛增多變硬。此外，還有腹腔積液、胸腔積液和水腫、肺動脈高壓、視乳頭水腫等表現(xiàn)。二、病因和發(fā)病機(jī)制POEMS綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。該病多合并漿細(xì)胞增生性疾病，最常見為骨硬化性骨髓瘤，其次為髓外漿細(xì)胞瘤，溶骨性多發(fā)性骨髓瘤較少見。病例多合并內(nèi)分泌功能紊亂、心力衰竭和惡病質(zhì)。目前來自法國、美國、中國和日本的小樣本的流行病學(xué)調(diào)查，顯示該病患病率約為0.3/10萬。三、診斷和鑒別診斷POEMS綜合征的診斷需要滿足主要癥狀和次要癥狀的臨床表現(xiàn)，同時(shí)需要進(jìn)行相關(guān)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，如電生理檢查、影像學(xué)檢查、漿細(xì)胞病理學(xué)檢查等。鑒別診斷需要排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病和多發(fā)性骨髓瘤等疾病。四、治療和隨訪POEMS綜合征的治療需要根據(jù)病情和病人的具體情況制定個(gè)體化治療方案，包括化療、放療、手術(shù)和免疫治療等。隨訪需要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能的監(jiān)測，以及疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)化的監(jiān)測。多發(fā)性周圍神經(jīng)病是一種隱襲性起病的疾病，初期常表現(xiàn)為漸進(jìn)性的運(yùn)動感覺周圍神經(jīng)病，以雙下肢為起點(diǎn)逐漸向上發(fā)展?；颊咄ǔ霈F(xiàn)麻木、刺痛和發(fā)涼感，隨后出現(xiàn)無力癥狀，初期無力癥狀不重，主要表現(xiàn)為難以上樓和難以站起。隨著病程的進(jìn)展，運(yùn)動癥狀會比感覺癥狀更為突出。除視乳頭水腫外，該疾病不會累及腦神經(jīng)。體檢表現(xiàn)為雙下肢遠(yuǎn)端為重的感覺周圍神經(jīng)病和上下肢遠(yuǎn)端無力及肌肉萎縮的周圍神經(jīng)病，通常對稱存在。雖然病程較為良性，但致殘率較高，患者生活質(zhì)量較差。對于患有慢性進(jìn)展的周圍神經(jīng)病的患者，應(yīng)該注意詢問和檢查是否存在臟器腫大、內(nèi)分泌異常和皮膚改變等異常，如果存在這些異常，應(yīng)該考慮POEMS綜合征的可能。此外，100%的POEMS綜合征并發(fā)多發(fā)性周圍神經(jīng)病，這也是診斷POEMS的首要條件。除了周圍神經(jīng)病癥狀外，POEMS綜合征還可能表現(xiàn)為其他癥狀。例如，患者可能會出現(xiàn)肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、甲狀腺功能減退、性功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、糖尿病等內(nèi)分泌異常。此外，M蛋白通常為λ型，皮膚也可能出現(xiàn)顏色變黑變硬、體毛增多等改變。實(shí)驗(yàn)室檢查可以幫助醫(yī)生診斷POEMS綜合征。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測和針極肌電圖可以顯示神經(jīng)運(yùn)動末端潛伏期延長或神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度減慢或減慢，或伴隨有波幅下降。針電極可以顯示周圍神經(jīng)損傷區(qū)域的肌肉失神經(jīng)和神經(jīng)源性損害。神經(jīng)傳導(dǎo)速度和針極肌電圖是診斷POEMS周圍神經(jīng)病的損傷范圍及程度的客觀指標(biāo)。腰椎穿刺可以檢測腦脊液的壓力和細(xì)胞計(jì)數(shù)，但無特異性。血生化檢查可以檢測血清或尿免疫固定電泳中的游離輕鏈和M蛋白的類型，以及骨放射檢查中的骨髓破壞性病灶。骨髓活體組織檢查可以顯示漿細(xì)胞輕度增多或輕鏈限制性漿細(xì)胞比例明顯增高。此外，血漿或血清中的血管內(nèi)皮生長因子水平也可以檢測。超聲檢查可以顯示肝脾腫大和淋巴結(jié)腫大。經(jīng)過電生理診斷后，多發(fā)性周圍神經(jīng)病患者需要進(jìn)行常規(guī)的病因篩查。血清或尿免疫固定電泳可發(fā)現(xiàn)游離輕鏈，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓檢查以排除漿細(xì)胞增殖性疾病。如果患者伴有肝脾腫大、腹腔積液、胸腔積液、水腫、性功能減退、甲狀腺功能減退或皮膚變黑等癥狀或體征，則應(yīng)考慮POEMS的診斷。國際骨髓瘤協(xié)作組于2003年和2007年分別發(fā)表了POEMS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于2017年進(jìn)行了更新。診斷的必要條件包括2條強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)和至少1條主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)。腓腸神經(jīng)活體組織檢查可見不同程度的節(jié)段性脫髓鞘和（或）軸索變性，以軸索變性和神經(jīng)外膜的新血管生成為主要表現(xiàn)。雖然在高度懷疑淀粉樣變和血管炎性周圍神經(jīng)病時(shí)有鑒別意義，但并非POEMS周圍神經(jīng)病診斷所必需。建議進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)和肌電圖檢查以幫助判斷多發(fā)性周圍神經(jīng)病的性質(zhì)和程度。對于原因不明的慢性周圍神經(jīng)病，血清和尿免疫固定電泳發(fā)現(xiàn)λ型輕鏈?zhǔn)鞘走x的輔助檢查。腦脊液檢查和血清免疫電泳可用于排除其他病因。POEMS綜合征的診斷條件和流程包括：慢性或亞急性周圍神經(jīng)病患者，如血清或尿免疫固定電泳發(fā)現(xiàn)游離輕鏈則應(yīng)考慮POEMS的可能；伴有Castleman病、骨硬化病或囊性骨硬化病、血管內(nèi)皮生長因子升高和器官腫大、血液容量增加、內(nèi)分泌紊亂、皮膚改變、視乳頭水腫、血小板增多癥/紅細(xì)胞增多癥等癥狀或體征中的至少1條即可診斷POEMS綜合征。1.CIDP是一種慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，早期常被誤診為POEMS綜合征。然而，CIDP患者不會出現(xiàn)POEMS的異常M蛋白、血管內(nèi)皮生長因子升高等癥狀，而骨放射檢查以及皮膚的改變可以有效區(qū)分兩者。在神經(jīng)電生理診斷中，CIDP患者更多見傳導(dǎo)阻滯，而POEMS綜合征患者則更常見到近端NCV減慢。2.單克隆丙種球蛋白病合并周圍神經(jīng)病，又稱為副蛋白血癥周圍神經(jīng)病。在原因未明的特發(fā)性周圍神經(jīng)病患者中，有10%合并單克隆丙種球蛋白病，而意義未明單克隆球蛋白血癥中則有29%~71%合并周圍神經(jīng)病，提示單克隆丙種球蛋白病與周圍神經(jīng)病有關(guān)?；颊咄瑫r(shí)存在兩組臨床癥狀、體征，即單克隆丙種球蛋白病所導(dǎo)致的多系統(tǒng)病變表現(xiàn)，以及周圍神經(jīng)受損害出現(xiàn)的周圍性運(yùn)動、感覺自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。此為本病的臨床特征之一。MGUS或良性單克隆丙種球蛋白病合并周圍神經(jīng)病主要見于50歲以上的人群，起病隱襲，臨床表現(xiàn)為足麻木、感覺異常、平衡障礙和步態(tài)不穩(wěn)，深感覺和觸覺受累明顯。約50%患者人抗髓鞘相關(guān)糖蛋白抗體陽性。雖然MGUS出現(xiàn)M蛋白，但不會出現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子升高、骨放射檢查以及皮膚的改變。治療POEMS綜合征需要多科協(xié)作，包括血液科、神經(jīng)科、康復(fù)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科和放射治療科。除了治療克隆性漿細(xì)胞病或骨髓瘤，患者還需要支持治療。這種支持治療包括針對周圍神經(jīng)病的康復(fù)治療和器械輔助、內(nèi)分泌的替代治療、利尿劑治療漿膜滲出導(dǎo)致的水負(fù)荷過多以及抗血小板治療針對血液高凝狀態(tài)。對于臨床診斷為POEMS綜合征的患者，需要血液科、神經(jīng)科和康復(fù)科的聯(lián)合治療。血液