2024常用抗心律失常藥物：作用機(jī)制和臨床應(yīng)用匯總

抗心律失常藥物治療心律失常治療的基本手段。近年來(lái)，對(duì)抗心律失常藥物新的作用機(jī)制、分類和適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展更在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心律失常學(xué)組和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)心律失常藥物治療學(xué)組共同組織專家組，結(jié)合我國(guó)2001年《抗心律失常藥物治療建議》及近20年的研究進(jìn)展制定了《抗心律失常藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》,以規(guī)范臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗心律失常藥物。本文整理了常用抗心律失常藥物的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用，供大家參考。I類藥物(鈉通道阻滯劑)I類藥物抑制峰鈉電流可降低心房、心室肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)動(dòng)作電位(AP)幅度和最大除極速率，增高興奮閾值，減慢傳導(dǎo)，抑制異位自律性和阻斷折返激動(dòng)。0相除極幅度降低，繼發(fā)鈣內(nèi)流減小，抑制心肌收縮力，可加重心功能不全。Ia類藥物阻滯鈉通道開(kāi)放，與鈉通道解離時(shí)間中等，阻滯強(qiáng)度中等；可抑制快速激活的延遲整流鉀電流(IKr),延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程(APD)、有效不應(yīng)期(ERP)和QTc間期；對(duì)多種類型心律失常有效，因抑制傳導(dǎo)、延長(zhǎng)QTc間期及致心律失常作用，可增加病死率。·治療合并Brugada綜合征、早復(fù)極綜合征和短QT綜合征的心·評(píng)估療效與QTc和QRS間期，奎尼丁暈厥多出現(xiàn)在服藥后72h內(nèi)，應(yīng)住院給藥·可導(dǎo)致低血壓、傳導(dǎo)阻滯及心臟停搏，禁用于紅斑狼瘡患者·用于迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)的房顫，并可用于梗阻性肥厚型心·可致QTc間期延長(zhǎng)和TdP,禁用于心衰患者Ib類藥物阻滯鈉通道開(kāi)放及失活，與鈉通道解離時(shí)間短，對(duì)正常心肌的INa抑制作用弱，抑制晚鈉電流作用相對(duì)明顯，可理情況下增強(qiáng)，對(duì)浦肯野纖維作用強(qiáng)于心室肌，可提升電復(fù)律減慢室內(nèi)及房室傳導(dǎo)，抑制心肌收縮力。利多卡因·用于治療急性心肌梗死、洋地黃中毒、心臟外科手術(shù)及心導(dǎo)管·室速和室顫需反復(fù)電復(fù)律時(shí)，可提高復(fù)律成功率·經(jīng)肝代謝，年齡270歲或肝功能異常時(shí)維持量減半·用于室早、室速的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)，利多卡因有效者美西律也·對(duì)LQTS,特別是3型，可縮短QTc間期、抑制心律失?！ひ种苽鲗?dǎo)及心肌收縮力，慎用或禁用于器質(zhì)性心臟病，特別是Ic類藥物阻滯鈉通道失活，與鈉通道解離時(shí)間長(zhǎng)，抑制鈉通道作用強(qiáng)；減慢心房和心室內(nèi)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)QRS及H-V間期，延長(zhǎng)房室結(jié)雙徑路的快徑逆?zhèn)骱头渴遗缘赖腅RP,阻滯心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)雷諾丁受體(RyR2)介導(dǎo)的鈣釋放，輕度抑制IKr和IKur;可治療多種類型的房性和室性心律失常；抑制心肌收縮力作用強(qiáng)，可誘發(fā)或加重心功能不全，可能升高除顫/起搏的閾值。莫雷西嗪抑制INa且縮短ERP,屬于Ib或Ic類。終止或預(yù)防無(wú)器質(zhì)性心臟病的房撲、房顫(包括預(yù)激綜合征).禁用于支氣管哮喘、心室肥厚214mm,中重度器質(zhì)性心臟病、·阻滯肌漿網(wǎng)Ca2+釋放，可用于兒茶酚胺敏感型室速選擇性晚鈉電流抑制劑，縮短APD和QT間期，降低復(fù)極離散度，增大復(fù)極儲(chǔ)備和復(fù)極后不應(yīng)期，治療濃度不影響INa和室內(nèi)傳導(dǎo)。代表藥物雷諾嗪，用于治療慢性心肌缺血，對(duì)LQTS3型和冠心病合并的心律失常有作用，可減少冠心病特別是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短陣室速和房顫。靜脈制劑用于危重患者，可聯(lián)合其他藥物治療頑固性電風(fēng)暴。雷諾嗪主要經(jīng)肝代謝，中、重度腎功能不全患者禁用；可引起QT間期輕Ⅱ類藥物(B受體阻滯劑)Ⅱ類藥物包括選擇性β1受體阻滯劑美多洛爾和比索洛爾，非選滯作用的卡維地洛等。Ⅱ類藥物可以阻滯β1受體、降低腺苷酸環(huán)化酶活性和細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度，從而降低竇房結(jié)自律性，延長(zhǎng)AVN傳導(dǎo)時(shí)間和不應(yīng)期，提高室顫閾值；抑制鈣通道和RyR2介導(dǎo)的Ca2-釋放,降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，抑制早后除極(EAD)或遲后除極(DAD)。阻滯作用在交感神經(jīng)張力增高時(shí)增大，在正常心臟或迷走神經(jīng)張力增高時(shí)減小。Ⅱ類主要用于治療竇速或降低室上性心律失常的快速心室反應(yīng)；可預(yù)防心肌梗死、心功能不全合并的惡性心律失常及猝死并降低病死率；也用于LQTS和兒茶酚胺敏感型室速等。普萘洛爾以往用于控制室上性和室性心律失常，特別是與兒茶酚胺刺激·長(zhǎng)期大劑量服用后停藥應(yīng)緩慢減量·禁用于支氣管痙攣、病竇、房室阻滯、低血壓或休克患者美托洛爾·減少室上性或室性心律失常相關(guān)癥狀；改善HFrEF患者的預(yù)后·長(zhǎng)期和大量用藥后如需停藥，應(yīng)在1~2周內(nèi)逐漸減量再停藥比索洛爾·用于室上性和室性快速心律失常，特別是合并心肌缺血和·禁用于心原性休克、急性失代償性心衰、2度以上AVB和SND·慎用于肝腎功能不全及與非二氫吡啶類鈣阻滯劑合用·可引起低血壓或加重周圍動(dòng)脈疾病，誘發(fā)支氣管痙攣或哮喘少見(jiàn)艾司洛爾·超短效β1受體阻滯劑，主要用于房顫、房撲時(shí)的心率控制，竇·可加重心衰和休克，慎用于支氣管哮喘患者納多洛爾·用于治療LQTS(特別是2型)和兒茶酚胺敏感型室速·用于治療竇速，特別是擴(kuò)張型心肌病合并竇速·禁用于哮喘、2度以上AVB、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和SSS、失代償性心阿替洛爾·用于治療竇速和早搏，控制房撲、房顫的心室率，水溶性高·加重外周循環(huán)障礙，與利血平和鈣通道阻滯劑合用有疊加效Ⅲ類藥物(鉀通道阻滯劑)阻滯鉀通道可減少?gòu)?fù)極期K外流，通過(guò)延長(zhǎng)心房和/或浦肯野和/或心室肌細(xì)胞APD和ERP,終止或預(yù)防室上性和室性心律失常。延長(zhǎng)QTc間期、增大復(fù)極離散度，可能誘發(fā)EAD、促進(jìn)折返和TdP的發(fā)生。同時(shí)阻滯多種K通道。胺碘酮可抑制IKr、Ito、緩慢激活延遲整流鉀電流(IKs)、內(nèi)向整流鉀電還可抑制INa、鈣電流(ICa)及α和β受體，兼有4類藥物的作用。靜脈給藥時(shí)，I、Ⅱ和IV類作用也比較突出，可終止房性和室性快速心律失常，降低房顫時(shí)的心室率。不抑制心肌收縮力，不增大復(fù)極離散度，可用于合并器質(zhì)性心臟病尤其是心力衰竭(心衰)的心律失常。決奈達(dá)隆是胺碘酮的脫碘衍生物，抑制IKr、IKAch和IKs,兼有β受體阻滯作用，用于房顫終止后預(yù)防復(fù)發(fā)，降低再住院率?！び糜谑疑闲院褪倚钥焖傩穆墒С?尤其伴有器質(zhì)性心臟病),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)QTc間期延長(zhǎng)的單形或多形性室速，房顫的藥物復(fù)律、維持竇律和快速心室率的控制口服也用于預(yù)防危及生命的室速、室顫發(fā)作，減少植入ICD后的放電次數(shù)·可引起心動(dòng)過(guò)緩、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心臟QTc間期延但TdP發(fā)生率低(0.5%)風(fēng)險(xiǎn)，減少房顫合并心血管高危因素(如75歲以上、高血壓、起效較快，是無(wú)器質(zhì)性心臟病、瓣膜性心臟病或·QTc間期延長(zhǎng)(2500ms)發(fā)生率為10.9%,TdP發(fā)生率低·禁用于QTc間期延長(zhǎng)或使用延長(zhǎng)QT間期藥物的患者的劑量主要抑制IKr,包括索他洛爾、伊布利特、多非利特、尼非卡和ERP,用于房顫復(fù)律和復(fù)律后維持竇性心律(竇律)及治療多類室性心律失常。此類藥物可引起QTc間期延長(zhǎng)、跨膜復(fù)極離散度增大，有發(fā)生TdP的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或存在長(zhǎng)QT基因突變?nèi)巳河休^高風(fēng)險(xiǎn)。索他洛爾·用于房顫復(fù)律前后以及室性心律失常的治療·有β受體阻滯作用，可用于冠心病患者可引起QTc間期延長(zhǎng)，TdP發(fā)生率1%~3%,當(dāng)劑量>320·用于近期(有主張90d內(nèi))發(fā)作的房顫、房撲的急性轉(zhuǎn)復(fù)可引起QTc間期延長(zhǎng)，TdP發(fā)生率2.0%~心律失常，立即靜脈注射硫酸鎂1~2g,必要時(shí)電復(fù)律多非利特·用于房顫、房撲復(fù)律和維持竇律，可用于合并心衰患者·可導(dǎo)致QTc間期延長(zhǎng)，TdP發(fā)生率0.8%~1.2%;需評(píng)估傳導(dǎo)顫的作用可引起QTC間期延長(zhǎng)，TdP發(fā)生率約1.4%硫酸鎂有效，需連續(xù)心電監(jiān)測(cè)3h以上或至Q·慎用或禁用于竇緩、AVB和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯·用于轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)生的房顫，適用于持續(xù)時(shí)間≤7d的非術(shù)后房速(15~30min),是無(wú)器質(zhì)心臟病·禁忌用于收縮壓<100mmHg、失代償期心衰、主動(dòng)脈瓣重度維納卡蘭，抑制心房特異性IKur電流，也可抑制Ito和Ina;延長(zhǎng)心房肌APD及ERP,用于房顫的轉(zhuǎn)復(fù)；輕度延長(zhǎng)QTc和Ito在心外膜表達(dá)較強(qiáng)，參與J波形成及2相折返引起的多形性室速?？岫∮幸种艻to作用，用于治療Brugada綜合征、早復(fù)極綜合征和短QT綜合征。藥物對(duì)IKr的阻滯作用及引起的APD和QTc間期延長(zhǎng)在快速心律失常時(shí)減弱，快速心律失常終止后心率減慢時(shí)增大。因此，藥物在心率慢時(shí)可引起更顯著的QTc間期延長(zhǎng),從而誘發(fā)EAD和TdP,是其致心律失常作用的主要機(jī)制。胺碘酮和決奈達(dá)隆的逆頻率依賴性小，致心律失常作用低。IV類藥物(鈣通道阻滯劑)維拉帕米和地爾硫草為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；可阻滯細(xì)胞膜L型鈣通道，減低ICa,降低竇房結(jié)自律性和AVN傳導(dǎo)結(jié)功能不全(SND)和房室傳導(dǎo)阻滯，抑制心肌收縮力。·用于房顫或房撲的心室率控制，不適當(dāng)竇速，終止(靜脈)和也可用于終止左后分支起源的特發(fā)性室速和短聯(lián)律間期(340~360ms)室早誘發(fā)的室速·可引起心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、便秘等·用于房顫和房撲時(shí)快速心室率的控制，終止陣發(fā)性室上速·禁用于預(yù)激綜合征合并房顫、心功能不全、SSS或AVB、主動(dòng)·與β受體阻滯劑合用時(shí)不良作用增加肌漿網(wǎng)RyR2-Ca2*釋放通道阻滯劑?？山档图?xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制DAD參與的觸發(fā)激動(dòng)及心律失常。氟卡尼有這類作用，普羅帕酮可能有類似作用。伊伐布雷定抑制竇房結(jié)If電流，降低4相去極化速率和竇房結(jié)自律性，減慢竇性心率；治療不適當(dāng)竇速或心臟慢性收縮功能不全(NYHAⅡ~IV級(jí)),在服用β受體阻滯劑后，竇性心率仍≥75次/min的患者；可與β受體阻滯劑合用，靜息心率目標(biāo)值50～60次/min。禁用于低血壓、急性心功能不全、嚴(yán)重肝損害患者；可引起心動(dòng)過(guò)緩，避免與地爾硫草或維拉帕米合用。β-受體激動(dòng)劑興奮β1受體，增大If幅度，增快竇房結(jié)頻率及異位起搏點(diǎn)的逸搏頻率，治療心動(dòng)過(guò)緩或慢頻率依賴的心律失常。·用于高度或3度AVB,尤其伴阿斯綜合征發(fā)作時(shí)(除外室速或室顫引起)·用于LQTS(特別是2型和3型)可提高心率并縮短QTc、抑制TdP·抑制Brugada綜合征和早復(fù)極綜合征等合并室顫/室速風(fēng)暴·禁用于交感興奮相關(guān)的室性心律失?！ど饔糜诠谛牟?心肌缺血、心肌梗死)、甲亢患者·用于心臟驟停的心肺復(fù)蘇(CPR)·可誘發(fā)或加重心肌缺血和快速心律失常·使用前需糾正低血容量；避免外滲包括阿托品和莨菪類。降低迷走神經(jīng)興奮性，使交感神經(jīng)張力相對(duì)增強(qiáng)。增高竇房結(jié)、心房和AVN的自律性和傳導(dǎo)性。用于迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)的、起源于竇房結(jié)或希氏束以上的緩慢性心律失常。阿托品用于迷走神經(jīng)興奮性增高導(dǎo)致的竇緩和竇房阻滯、AVB等，也可用于SND合并的緩慢交界區(qū)心律。慎用于希氏束以下及浦肯野纖維病變的AVB、心肌缺血、心衰、心動(dòng)過(guò)速(特別是竇速)及前列腺肥大。洋地黃類藥物。抑制Na*、K*-ATP酶活性，增加心肌收縮力和心輸出量，反射性(間接)興奮M2受體，增高迷走神經(jīng)張力，減慢心率及AVN傳導(dǎo)，延長(zhǎng)AVN的ERP,增加隱匿傳導(dǎo)。用于控制室上性快速心律失常的心室率?？墒辜?xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高，導(dǎo)致心律失常，合并低鉀或洋地黃中毒時(shí)容易發(fā)生?！び糜跍p慢房顫或房撲的快速心室率及終止室上速，尤其合并心禁用于預(yù)激綜合征合并房顫/房撲、AVB、SN中毒濃度>2ng/ml,可出現(xiàn)各種心律失常，立即停藥，嚴(yán)重時(shí)使用地高辛特異性抗體糾正·用于病情緊急時(shí)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，如合并嚴(yán)重左心衰的陣發(fā)性需在體內(nèi)代謝為地高辛后發(fā)揮藥理作用，中