下呼吸道感染的合理治療內(nèi)科醫(yī)生對感染疾病的認識 Rational Management of Lower Respiratory Tract Infection-中文

下呼吸道感染的合理治療

內(nèi)科醫(yī)生對感染疾病的認識

So,Man-kitFRCP(Edinburgh)FHKAM(Medicine)PrincessMargaretHospitalHongKong感染疾病最新數(shù)據(jù)

(WHO)

全世界每年五千七百萬的死亡中超過>25%與感染直接相關(guān)繼心血管疾病之后第二位死亡原因?qū)е聜麣堈{(diào)整生命年的首要原因呼吸道感染是主要的致死的感染性疾病抗生素的歷史AlexanderFleming在1940年代發(fā)現(xiàn)青霉素是對抗感染疾病的一次重要突破自此成為治療細菌感染的強有力藥物成為最常處方的藥物種類抗生素的危機(1)抗生素的危機(2)細菌耐藥性的產(chǎn)生速度遠超出我們研發(fā)新藥的步伐抗生素從篩選期至投入臨床使用平均需要10－15年目前的藥物靶點相對較少：細胞壁、細胞膜、核糖體、DNA……抗生素的危機(3)新藥引入后幾乎毫不例外的在數(shù)年間出現(xiàn)耐藥許多常見細菌如金葡菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、淋病奈瑟菌、銅綠假單胞菌的多耐藥株在世界各地不同程度地出現(xiàn)抗生素耐藥:

全球分布開展國家和開展中國家不同，社區(qū)獲得感染和醫(yī)院獲得感染不同，同一國家不同醫(yī)院不同，同一醫(yī)院不同科室亦不同不管在任何環(huán)境下，主要病原體都呈現(xiàn)耐藥性增加的趨勢后果治療失敗的發(fā)生率和死亡率增加MRSA菌血癥死亡率是MSSA的2倍〔CID2003〕在貧窮、開展中國家，根底設(shè)施相對缺乏，耐藥性增加將產(chǎn)生更加嚴重的社會經(jīng)濟影響亞洲目前的流行病學主要病原體耐藥性的流行比西方國家更為嚴重肺炎球菌對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯耐藥淋球菌對青霉素和四環(huán)素耐藥MRSA產(chǎn)ESBL

革蘭氏陰性桿菌多耐藥沙門氏菌或志賀桿菌多耐藥結(jié)核分支桿菌亞洲存在的主要問題抗生素的浪費主要來自抗生素不恰當?shù)氖褂迷谠S多亞洲國家抗生素常被濫用或錯誤使用，甚至沒有醫(yī)生的處方假藥藥物在肉禽、漁業(yè)及農(nóng)業(yè)中使用目前的證據(jù)不恰當?shù)靥幏娇股貙е履退幮缘漠a(chǎn)生及傳播然而改善抗生素使用的策略遠未能得出定論很難肯定哪些干預措施有效共識策略基于合理的抗生素策略制定清晰的本國及本機構(gòu)水平的處方指南改善處方的方式限制應用某些抗生素

5thISAAR2005,KoreabyProfVictorLim臨床醫(yī)師的角色對每例病例認真作以下方面的評估抗菌治療的需要抗生素的選擇抗生素給藥方案應基于PK/PD參數(shù)的關(guān)系給藥途徑監(jiān)測治療方案是否真正有效實驗室診斷的缺乏標本收集不恰當污染細菌與致病病原體混淆藥敏報告充其量只是作為治療的指導臨床醫(yī)師必須依靠臨床能力去找到最可能的感染部位和感染源，及最可能的病原體抗生素耐藥數(shù)據(jù)地區(qū)及國家數(shù)據(jù)有利于了解耐藥趨勢小的地區(qū)性的基于社區(qū)的細菌耐藥性研究對指導經(jīng)驗性治療更準確有用折點(1)預測在根據(jù)每種抗生素的PK/PD特性治療某種特定感染時是否有效根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS),治療肺炎球菌腦膜炎時對青霉素敏感的水平是：S:MIC

0.06mcg/ml,I:MIC=0.12-1mcg/ml,R:MIC2mcg/ml折點(2)社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕在獲得病原體診斷之前抗生素?；诮?jīng)驗而處方可用的CAP指南:ATS1993,IDSA2000,DRSPTherapeuticWorkingGroup2000亞洲國家的處方指南必須基于該地區(qū)主要呼吸道病原體的分布及抗生素耐藥的流行病學信息2005CAP指南的參考文獻(155)HoPLetal.EmergenceoffluoroquinoloneresistanceamongmultiplyresistantstrainsofStreptococcuspneumoniaeinHongKong.AAC1999(156)HoPLetal.TargetsitemodificationsandeffluxphenotypeinclinicalisolatesofStreptococcuspneumoniaefromHongKongwithreducedsusceptibilityinfluoroquinolones.JAC2001(157)BarlettJGetal.Practiceguidelinesforthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults.IDSA.CID2000A每日單劑量阿奇霉素500mgIV至少2天，繼以每日500mgPO，療程共7－10天亞洲國家成年病人CAP的

流行病學和臨床特征2001-2003年多中心前瞻性研究，評估了955名病人(ANSORP*)349名病人中別離了390株病原菌:肺炎鏈球菌29.2%,肺炎克雷伯桿菌15.4%,流感嗜血桿菌15.1%,銅綠假單胞菌6.7%混合感染占8.7%,最常見為肺炎鏈球菌與肺炎衣原體或流感嗜血桿菌混合感染*亞洲耐藥病原體檢測網(wǎng)CAP&肺炎鏈球菌最常見的病原體，包括那些病原學未能確定的情況耐藥肺炎鏈球菌患病率及危險因素的本地區(qū)數(shù)據(jù)對經(jīng)驗治療指南藥物的選擇很重要關(guān)于耐藥肺炎鏈球菌

1967年報道青霉素中介菌株1977年在南非報道多耐藥(>3類)菌株抗生素耐藥性的流行影響抗生素治療成功率越來越多的證據(jù)顯示起始經(jīng)驗治療藥物選擇不恰當會增加嚴重細菌感染的患病率及死亡率MIC在慢慢地增加DonaldLow5thISAARAbstract耐藥鏈球菌&CAP在對并發(fā)疾病進行調(diào)整后，大局部證據(jù)顯示敏感病原體或中介敏感病原體感染死亡率沒有差異只有在MIC>4mcg/ml時死亡率才受到影響CDC建議的折點:敏感為<1mcg/ml&耐藥為>4mcg/ml，反映了體外耐藥與體內(nèi)有效性的差異香港與亞洲的耐藥肺炎鏈球菌(ANSORPData)肺炎鏈球菌:PMH數(shù)據(jù)青霉素:敏感37.6%&中介耐藥50.6%氟喹諾酮:耐藥3.4%(敏感性監(jiān)測Jan-Jun2006)大環(huán)內(nèi)酯:(紅霉素,克拉霉素,阿奇霉素)>70%高水平耐藥

64mg/L(ANSORPstudyJan2000-Jun2001)香港耐藥肺炎鏈球菌

氟喹諾酮耐藥情況左氧氟沙星耐藥的流行率(MIC8mcg/ml):<0.5%in1995,5.5%in199813%in2000〔在世界大局部的其他地區(qū)<1%〕與其在下呼吸道感染中不恰當?shù)氖褂孟嚓P(guān)西班牙氟喹諾酮耐藥克隆株的流行EID2004呼吸道感染中氟喹諾酮類的使用(1)左氧氟沙星/氧氟沙星的相對效力、劑量及指征存在混淆香港2003年以前唯一的口服劑型是100mg片劑香港MIMS對包括呼吸道感染的各種感染的建議劑量是200to600mg/day，分1－3次MediMediaAsia2002在美國左氧氟沙星被批準用于治療CAP的劑量是500mg每天一次氧氟沙星抗肺炎球菌的活性差呼吸道感染中氟喹諾酮類的使用(2)呼吸道感染中氟喹諾酮類的使用(3)防止在與氟喹諾酮耐藥風險增加相關(guān)的情況下使用:COPD,老年/殘疾人護理院RCHE/D,最近使用過氟喹諾酮類藥物保存用于:>對其他藥物過敏>確證對青霉素高水平耐藥的感染(4mcg/ml)VAP的參考文獻(154)Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005(158)BrownEM.Empiricalantimicrobialtherapyofmechanicallyventilatedpatientswithnosocomialpneumonia.JAC1997經(jīng)驗性治療證實感染的存在可能病原體與可能的藥敏類型社區(qū)或衛(wèi)生保健相關(guān)感染單藥或聯(lián)合治療培養(yǎng)或藥敏未有結(jié)果時病原體的治療最窄抗菌譜藥物從起始經(jīng)驗治療降階梯從靜脈轉(zhuǎn)換成口服PMH2004年呼吸道標本別離菌株前10位病原體非ICU/HDU排名(%)N=6303ICU排名(%)N=1669銅綠假單胞1(12%)3(8%)金葡菌2(8%)1(9%)流感嗜血桿菌3(6%)--克雷白4(4%)2(9%)肺炎鏈球菌5(4%)--鮑曼氏不動桿菌6(4%)6(4%)卡他莫拉氏菌7(3%)--大腸桿菌8(3%)7(4%)腸球菌9(2%)5(5%)嗜麥芽窄食單胞菌10(2%)4(5%)香港甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌全部醫(yī)院金葡菌別離株中有30-50%為甲氧西林耐藥,而ICU別離株中有70-80%為甲氧西林耐藥Infect