腦卒中的康復

腦卒中的康復

（Rehabilitationofstroke）1.2.主要內容第一節(jié)概述第二節(jié)康復評定第三節(jié)康復治療3.

第一節(jié)概述腦卒中（stroke），俗稱腦中風，又稱腦血管意外（cerebralvascularaccident，CVA）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導致局部或全腦神經功能障礙，持續(xù)時間>24小時或死亡。功能障礙表現(xiàn)是多方面的（運動、感覺、認知、語言、情感、心理、植物神經等）。

腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。4.據我國2008年的流行病學調查年發(fā)病率：185～219例/10萬人2008年新發(fā)缺血性腦卒中病例150萬（腦卒中約200萬，且還在以每年8.7%的速度迅速增長）每年死于腦卒中者80～

130萬急性期的死亡率約為15～30%，死亡大多發(fā)生在發(fā)病30天之內存活者中約75％致殘5年內復發(fā)率高達41％。5.危機?。?！2008年我國第三次死因抽樣調查結果：腦血管病為第一位死亡原因！第一位致殘原因！死亡率高于歐美國家4～5倍，日本的3.5倍，也高于泰國、印度等發(fā)展中國家！其中，尤以腦卒中造成的健康損害和生命危害為重（具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率的特點）6.

（2004~2011）.10.29

世界卒中日

WhatCanIdo?7.腦卒中的分類腦梗死：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死

不包括TIA和無癥狀性腦梗死腦出血蛛網膜下腔出血8.

腦卒中發(fā)病的特點1）腦受損的局灶性，無論出血與缺血都與腦血管的分布及病變的好發(fā)部位有關。

缺血的好發(fā)部位：頸內A起始處、虹吸部、大腦中動脈主干

出血的好發(fā)部位：內囊（大腦中動脈的分支豆狀核紋狀體動脈）占70%2）起病急驟9.腦的動脈來源頸內動脈供應端腦前2/3與間腦的前部椎動脈供應端腦后1/3、腦干、小腦和間腦后部

10.腦動脈分支

皮質支：

大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈營養(yǎng)腦皮質及其深面的髓質

中央支：從大腦前、中、后動脈的起始處發(fā)出營養(yǎng)深部腦髓質、基底核、內囊和間腦等11.

病因

腦卒中的病因很多，其主要病理過程是在血管病變基礎上，加上血液成分和/或血液動力學的改變造成缺血和出血。

12.常見病因：

A血管壁的病變：動脈粥樣硬化、70%的CVA有動脈炎（風濕、TB等）、先天畸形（A瘤）、外傷、中毒、腫瘤

B血液成分的改變：血液粘稠度增加如高脂血癥、高血糖、脫水、紅細胞增多等C凝血機制異常：如血小板減少性紫癜、抗凝劑的不合理利用、DICD血液動力學：如高血壓、低血壓、心臟功能障礙

E血管外因素：頸椎病腫瘤占位

13.預防：從控制危險因素開始

腦血管病的危險因素：年齡持續(xù)高血壓（發(fā)生風險增加4倍，我國2億患者，僅1/6用藥）心臟病糖尿病動脈粥樣硬化吸煙（發(fā)生風險增加2~3倍，我國1億多煙民:“一手煙”、“二手煙”、“三手煙”）14.腦出血的臨床表現(xiàn):由于出血部位不同，其神經定位表現(xiàn)也不相同

1、內囊出血：最常見，主要是出現(xiàn)“三偏征”：對側偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，癱瘓肢體早期肌張力偏低，反射消失，很快肌張力逐漸增高，腱反射增強，病理反射陽性，主側半球出血時伴有失語癥。

2、橋腦出血：雙側面肌及四肢肌癱瘓，腱反射增強，病理反射陽性，雙側瞳孔針尖樣大小。

3、腦室出血：表現(xiàn)為劇烈頭痛，嘔吐，很快進入深昏迷，并可有全身強直性痙攣發(fā)作。

4、小腦出血：表現(xiàn)為眩暈，頭痛，嘔吐，共濟失調，瞳孔縮小，腦膜刺激征陽性。

15.5丘腦出血：如屬一側丘腦出血，且出血量較少時，表現(xiàn)對側輕癱，對側偏身感覺障礙，特別是本體感覺障礙明顯。如果出血量大，受損部位波及對側丘腦及丘腦下部，則出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，嘔吐頻繁呈噴射狀，且有多尿、尿糖、四肢癱瘓、雙眼向鼻尖注視等癥狀。

6腦葉出血：也稱為皮質下白質出血，可發(fā)生于任何腦葉。除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對側偏癱、運動性失語等；頂葉出血則出現(xiàn)對側感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血則以偏盲最為常見。16.腦梗死的臨床表現(xiàn)

多在安靜休息時發(fā)病起病突然，頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，說話不清，惡心、嘔吐等多種表現(xiàn)，嚴重者很快昏迷不醒。17.腦出血VS腦缺血：神經損傷大致相同，表現(xiàn)：意識障礙、運動、感覺、認知、語言、心理、特別是運動功能障礙明顯、致殘率高達80%。

康復治療在CVA治療中扮演了非常重要的角色。18.

第二節(jié)康復評定

CVA康復評定是指運動、感覺、認知、語言、心理、職業(yè)能力、ADL等評定

19.康復評定內容腦卒中嚴重程度的評定

運動障礙的評定

感知障礙的評定

行為障礙的評定言語障礙的評定

認知功能障礙的評定日常生活活動（ADL）能力的評定

吞咽障礙的評定其他功能障礙的評定

20.腦損傷嚴重程度的評定（急性期）

格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）

確定病人有無昏迷及昏迷嚴重程度21.格拉斯哥昏迷量表（1）

內容標準 評分睜眼反應自動睜眼4

聽到言語、命令時睜眼3

刺痛時睜眼2

對任何刺激無睜眼1

運動反應能執(zhí)行簡單命令6

刺痛時能指出部位5

刺痛時肢體能正?；乜s4

刺痛時軀體出現(xiàn)異常屈曲(去皮層狀態(tài))3

刺痛時軀體出現(xiàn)異常伸展(去大腦強直)2

對刺痛無任何運動反應1

言語反應回答正確5

回答錯誤4

用詞不適當，但尚能理解含義3

言語難以理解2

無任何言語反應122.腦損傷嚴重程度的評定（2）計分3～15分；≤

8分屬昏迷，≥

9分不屬昏迷；得分越低，昏迷越深，傷情越重。根據GCS計分及昏迷時間長短，腦外傷分為以下四型輕型：GCS13～15分，傷后昏迷時間為20分鐘之內；中型：GCS9～12分，傷后昏迷時間為20分鐘～6小時；重型：GCS6～8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上；特重型：GCS3～5分。23.運動障礙的評定關節(jié)活動度肌張力痙攣平衡障礙共濟失調其他24.

運動功能障礙的本質CVA是由于上運動神經元受損，使運動系統(tǒng)失去高位中樞控制，從而原始的被抑制的皮質下中樞的運動反射釋放，引起運動模式異常，表現(xiàn)為肌張力增高，甚至肌肉痙攣，肌群間協(xié)調性紊亂25.上運動神經元損害綜合征上運動神經元損害陽性特征適應特征陰性特征反射亢進

痙攣狀態(tài)肌肉和結締組織改變

改變運動模式

無力

喪失靈巧性26.Brunnstrom先生27.Brunnstrom分期和評定功能評級上肢手下肢Ⅰ無任何運動無任何運動無任何運動Ⅱ僅出現(xiàn)共同運動或其成分僅有極細微屈伸最小限度的隨意運動Ⅲ痙孿加劇，可隨意引起共同運動可做鉤狀抓握，但不能伸指1，隨意引起共同運動2，在坐和站位上，有髖膝踝協(xié)同性屈曲Ⅳ痙孿開始減弱，出現(xiàn)脫離共同運動的活動：1肩0°屈肘90°下前臂旋前旋后2.肘伸直肩可屈90°3手背可觸及腰骶部能側捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍伸展活動1.作位屈膝90°以上可使足后滑到椅子下方，2.在足跟不離地的情況下使踝背屈Ⅴ痙孿減弱，出現(xiàn)相對獨立的共同運動活動1.肘伸展肩可外展90°2.肘伸直肩前屈30-90°時前臂可旋前旋后3.肘伸直前臂取中間位，上肢上舉過頭頂可做球狀和圓柱體狀抓握，手指能同時伸展但不能單獨伸展1.鍵腿站，病腿可先屈膝后伸髖2.在伸膝下做踝背屈（重心落在健腿上）Ⅵ運動協(xié)調近于正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側慢所有抓握能完成，但速度和準確性比健側差1.在站立位可使髖外展到超出抬起該側骨盆所能達到的范圍2.坐位下伸直膝可內外旋下肢，能完成合并足的內外翻28.階段ⅠCVA的急性期，上、下肢呈遲緩性癱瘓階段Ⅱ痙攣開始出現(xiàn)，肢體共同運動及其成分逐漸出現(xiàn)29.

共同運動(synergy)腦損傷常見的一種肢體異常活動表現(xiàn)活動患側上肢或下肢的某一個關節(jié)時，相鄰的關節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式30.

屈肌協(xié)同運動伸肌協(xié)同運動31.階段Ⅲ：可隨意引起共同運動，痙攣加重，Ⅱ—Ⅲ階段約持續(xù)兩周階段Ⅳ：出現(xiàn)一些脫離共同運動的運動，痙攣開始減弱：側方抓握階段Ⅴ：以分離運動為主，痙攣明顯減弱：隨意伸展，幅度欠佳階段Ⅳ-Ⅴ

病后5周-3月階段Ⅵ：共同運動及肌肉痙攣消失，協(xié)調運動大致正常，能抓握，全幅伸指，單指活動32.感知障礙的評定（1）單側忽略Albert劃杠測驗字母刪除試驗（Diller測驗）高聲朗讀測驗平分直線測驗疾病失認視覺失認

Gerstmann綜合征

左右失定向手指失認失寫失算失認癥的評定

33.感知障礙的評定（2）結構性失用運動性失用穿衣失用意念性失用意念運動性失用失用癥的評定34.行為障礙的評定

性質表現(xiàn)

Ⅰ正性

A攻擊

B沖動

C脫抑制

D幼稚

E反社會性

F持續(xù)動作

Ⅱ負性

A喪失自知力

B無積極性

C自動性

D遲緩

Ⅲ癥狀性

A抑郁

B類妄想狂

C強迫觀念

D循環(huán)性情感（躁狂－抑郁氣質）

E情緒不穩(wěn)定

F癔病35.言語障礙的評定腦卒中患者常見的言語障礙

Ⅰ錯亂言語Ⅴ言語失用

Ⅱ構音障礙Ⅵ閱讀困難

Ⅲ失語Ⅶ書寫困難

Ⅳ命名障礙36.認知功能障礙的評定RanchoLosAmigos（RLA）認知功能分級

認知障礙的成套測驗

記憶功能的評定

注意的評定

思維的評定

嚴重認知障礙的評定

37.日常生活活動（ADL）能力的評定基本ADL（basicADL，BADL

）Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨立性評定（FIM）工具性ADL（instrumentalADL,IADL

）社會功能活動問卷（functionalactivitiesquestionnaire,FAQ）38.Barthel指數(shù)評定表日?；顒禹椖开毩⑿璨糠謳兔π铇O大幫忙完全不能獨立進食1050洗澡50修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）50穿衣（包括系鞋帶等）1050大便控制105（偶爾失禁）0（失控）小便控制105（偶爾失禁）0（失控）用廁（包括便后清潔及整理衣服）1050床椅轉換151050平地行走45M15105（需輪椅）0上下樓梯1050總分39.Fugl-Meyer平衡功能評定表檢查評分標準

1.無支撐坐位0分：不能保持坐位5.無支撐站立0分：不能站立

1分：能坐但少于5min

1分：不能站立1min或身體搖晃

2分：能堅持以上坐位5min

2分：能平衡站立1min以上2.健側”展翅反應“0分：肩部無外展肘關節(jié)伸展6.健側站立0分：不能維持1-2S

1分：反映減弱

1分：平衡站穩(wěn)達4-9S

2分：反映正常

2分：平衡站立超過10S3.患側”展翅反應“

0分：肩部無外展肘關節(jié)伸展7.患側站立0分：不能維持1-2S

1分：反映減弱

1分：平衡站穩(wěn)達4-9S

2分：反映正常

2分：平衡站立超過10S4.支撐站立0分：不能站立總分

1分：不能站立1min或身體搖晃

2分：一個人稍給支撐時能站1min40.FIM評分

1、自我料理：進食、梳洗、洗澡穿上衣、穿下衣、入廁2、括約肌控制：膀胱控制、直腸控制3、移動能力：床/椅/輪椅、用廁、入浴4、運動能力：步行/輪椅、上下樓梯5、交流：理解、表達6、社交：社會關系、問題解決、記憶

6類：18項7分總分126分41.第三節(jié)康復治療

通過以運動療法為主的綜合措施，達到防止并發(fā)癥，減少后遺癥，促進功能恢復，充分發(fā)揮殘存功能，調整心理狀態(tài)，學習使用輔助具，指導家庭生活，以爭取達到生活自理，回歸社會42.治療目標提高隨意運動的能力和耐受力增強運動和感覺功能的統(tǒng)合提高言語交流能力提高注意力，思維，記憶力，解決問題等方面的能力改善和提高日常生活自理能力學習必要且合適的各種代償方法提高生活，執(zhí)業(yè)技能，回歸社會43.康復的介入時間

早期介入：

24~48小時

44.治療：時間就是大腦為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質量，應及時住院搶救進行早期正確的康復治療，將使80％的病人的功能明顯改善腦卒中單元（strokeunit，SU）45.神經系統(tǒng)康復與代償中樞神經一旦損傷，則其神經組織即被結締組織所代替或填充，神經細胞不可再生，然而，它的功能可能因而得到代償而康復，但并不是絕對意義上的健康。自然康復（spontaneousrecovery），即無需經過治療或訓練而得以恢復其所有功能。非自然康復：自然康復后的康復，有3種假說：即機能代償學說，聯(lián)系再通說與功能重建說。

46.機能代償學說一、同側大腦半球的周邊部分代償職能二、對側大腦半球相對應的部分代行職能三、低水平的神經構造代行職能47.治療方法第一階段：急性期（軟癱期），第二階段：亞急性期（恢復早期，痙攣期）第三階段：恢復期（恢復中晚期，相對恢復期）第四階段：后遺癥期康復醫(yī)學角度分為臥床期，坐位期，離床期及步行期48.（一）急性期:從發(fā)病到穩(wěn)定后1~2周內，相當于BrunnstromⅠ~Ⅱ期。

預防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害，為恢復功能訓練做準備。早期的床上活動49.50.（二）恢復期、后遺癥期恢復早期（痙攣期）：指軟癱期過后，癱瘓側肌張力開始增高、出現(xiàn)痙攣直至痙攣大部分消退的一段時期，相當于BrunnstromⅢ

~Ⅳ期。

腦血栓形成后，無意識障礙，生命體征平穩(wěn)后，第二天即可進行功能訓練。51.恢復中晚期（痙攣基本控制之后，相當于BrunnstromⅣ期）：分離運動逐步形成，偏癱肢體的部分功能已開始恢復，但仍不能完成較精細的、協(xié)調的隨意運動，尤其不能完成較快速的運動。后遺癥期（一年后）：言語和認知功能的恢復可能需要一兩年，甚至更長。52.Attention康復治療＆功能恢復最佳時期：發(fā)病后1~3個月

約有5%的患者會有持續(xù)性恢復。癱瘓恢復次序：先下肢后上肢先近端大關節(jié)后遠端小關節(jié)對患側功能不可恢復或恢復很差者，應充分發(fā)揮健側的代償作用，必要時加用自助器具。53.偏癱患者的功能訓練

1按神經發(fā)育順序

2抑制早、中期的運動模式

3建立正常的運動模式54.55.56康復措施物理治療(PT)作業(yè)治療(OT)理療言語治療（ST）傳統(tǒng)康復：針灸、按摩、中藥心理治療康復工程學56.1、物理療法（PT）：

⑴神經發(fā)育療法（NDT)⑵運動再學習療法：⑶強制性使用療法：

57.神經發(fā)育療法（NDT)

58.定義

刺激各級神經原興奮性正確的運動輸出調節(jié)獲得感覺-運動通路上促通興奮和促通抑制59.神經生理學技術的特點強調手法治療強調患者主動配合一對一治療以人體本身存在的反射和反應為基礎以人體發(fā)育規(guī)律為基礎60.常用的方法神經發(fā)育促進技術（Bobath）中樞性促進技術（Brunnstrom）本體感受性神經肌肉促進技術（PNF）皮膚感覺促進技術（Rood）Vojta技術運動再學習61.（Bobath）神經發(fā)育促進技術62.Bobath先生——英國物理治療師63.Bobath技術64.Bobath技術的臨床應用恢復期改善步態(tài)：邁步、退步、平衡、肩胛與骨盆旋轉上肢功能：感覺、分離運動、上肢負重65.（Brunnstrom）SigneBrunnstrom

瑞典物理治療師中樞性促進技術66.聯(lián)合反應共同運動:上肢屈肌運動下肢伸肌運動原始反射其它反射感覺刺激Brunnstrom技術—常用促進手法：67.本體感受性神經肌肉促進技術

（ProprioceptiveNeuro-muscularFacilitation，PNF

）68.PNF技術

通過刺激人體本體感受器，來激活和募集最大數(shù)量的運動肌纖維參與活動，促進癱瘓肌肉收縮，同時通過調整感覺神經的興奮性以改變肌肉的張力，緩解肌痙攣。促進神經肌肉功能的恢復69.PNF技術70.皮膚感覺促進技術

（美國MargaretRood

）

71.Rood先生72.視覺聽覺嗅覺觸覺溫覺痛覺神經原興奮73.運動再學習74.指導思想75.創(chuàng)造恢復和學習的環(huán)境

一、入院和轉診早住院，早康復介入二、腦卒中單元卒中單元患者治療效果較一般病房明顯三、影響康復質量的因素四、康復的主要環(huán)境因素76.強制性使用療法

(constraint-inducedmovementtherapy)77.2、作業(yè)治療（OT）：AADL訓練

B工藝治療

C戶外活動

D職業(yè)訓練78.3、理療：

A對腦部病灶

B對患病肢體79.4、傳統(tǒng)康復：針灸、按摩、中藥5、心理治療6、言語治療（ST）7、康復工程學80.

81.腦血管病康復預后預測內在因素外在因素腦損傷程度：開始治療的時間

病變性質（出血，梗塞）藥物，手術病變部位，大小護理病情進展趨勢繼發(fā)并發(fā)癥患者個體因素家庭照顧

年齡，生活史，煙酒嗜好經濟能力營養(yǎng)狀況腦血管病史，康復開始時間心肺內科并發(fā)癥82.影響康復預后的不利因素遲緩性癱瘓持續(xù)一個月以上呈去腦強直、去皮層強直緘默癥和閉鎖綜合征長時間昏迷或植物狀態(tài)長時間大小便失禁雙側性偏癱半側視空間失語、半側身體失語，病態(tài)失語等存在癡呆，意欲缺乏精神障礙深部感覺障礙小腦共濟失調、眼震、復視、凝視麻痹假性球麻痹83.影響康復預后的繼發(fā)因素

（1）長期靜止臥床：表現(xiàn)為肌萎縮、攣縮、骨質疏松癥、關節(jié)炎、關節(jié)周圍炎、肩手綜合征、直立性低血壓、褥瘡、吸入性肺炎等。

（2）人為不適當訓練：如粗暴的關節(jié)被動活動，患側下肢無力時又不用支具而步行，均可導致關節(jié)、軟組織損傷。84.

腦血管病并發(fā)癥及治療肩手綜合征繼發(fā)性癲癇深靜脈血栓形成抑郁癥痙攣85.肩手綜合征

（shoulder-handsyndrome，SHS）指腦血管病患者在恢復期患手突然浮腫，疼痛及患側肩疼痛，手的運動功能受限。常發(fā)生于腦卒中后1～3個月，發(fā)生率12.5～70％。

86.臨床表現(xiàn)：Ⅰ期：患手突然水腫，且很快發(fā)生運動范圍明顯受限制。Ⅱ期：癥狀更加明顯，手及手指有明顯難以忍受的疼痛加重；肩痛及運動障礙，手水腫減輕；血管運動性變化；患手皮膚肌肉明顯萎縮：手指呈爪型，手指攣縮。

Ⅲ期：水腫和疼痛消失，手功能永久性喪失，造成后遺癥（特征性畸形手）。87.治療：1避免SHS發(fā)病有關因素2正確放置患肢3被動和主動運動4冷療5藥物88.繼發(fā)性癲癇

大發(fā)作以顱內出血多見腦出血占65.5％蛛網膜下腔出血占70％。腦梗塞以部分性發(fā)作多見

藥物治療：首選安定89.深靜脈血栓形成

(deepveinthrombosis

DVT)發(fā)生率約22~75％，發(fā)病后第一周是高峰期1)危險因素2)癥狀體征：患肢腫脹、壓痛、淺靜脈曲張、不明原因發(fā)熱、Homans陽性3)預防4)康復治療：臥床休息，抬高患肢，彈力繃帶或穿彈力襪，抗凝90.91.抑郁癥卒中病人的心理問題否認回避焦慮冷漠抑郁不適當?shù)呐d奮,悲傷災難性反應情緒化羞恥憤怒