腰椎穿刺術(shù)課件26

腰椎穿刺術(shù)腰穿是為臨床診斷和治療提供的一種手段；是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一診斷和治療途徑；是診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最

易進(jìn)行和創(chuàng)傷最小的手術(shù)腰椎穿刺術(shù)什么病人需要做腰穿?

診斷

治療診斷性穿刺◆腦和脊髓炎癥性病變的診斷；◆腦和脊髓血管性病變的診斷?！魷y(cè)定顱內(nèi)壓力，了解有無(wú)顱內(nèi)壓升高或降低◆檢查腦脊液的動(dòng)力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否堵塞及其程度◆開(kāi)顱手術(shù)后，了解顱內(nèi)壓及有無(wú)出血或感染◆注入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學(xué)檢查適應(yīng)癥治療◆蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時(shí)，引流有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀。治療性藥物：如抗癌化療藥物和抗炎等藥物的鞘內(nèi)注射.◆麻醉藥物：用于腰椎麻醉減低顱內(nèi)壓：良性顱壓高患者可反復(fù)腰穿放出腦脊液，旨在減低顱內(nèi)壓保護(hù)視力腰穿部位組織的感染性病變和其他疾患：腰穿部位的皮膚

、皮下組織、脊柱、和硬膜外有感染性病變的患者都應(yīng)視

為絕對(duì)禁忌癥，以避免感染波及蛛網(wǎng)膜下腔造成腦膜炎

.腰穿部位的其他局部組織病變，如嚴(yán)重的皮膚疾病或疤痕和腰椎先天或獲得性疾患或畸型，勉強(qiáng)腰穿不但不會(huì)成功，

反而會(huì)時(shí)原有病變加重或出現(xiàn)并發(fā)癥.禁忌癥顱內(nèi)占位性病變或阻塞性腦積水引起的顱內(nèi)壓增高一般應(yīng)

視為絕對(duì)禁忌癥.而視乳頭水腫在某些情況下可視為腰穿

的相對(duì)禁忌癥，如臨床表現(xiàn)和CT和/或MRI無(wú)顱內(nèi)占位性病變或腦積水的證據(jù)，而又需腰穿檢查協(xié)助診斷或排除腦膜

炎癥、腦膜惡性病變或良性顱壓高等病變時(shí)，可審慎地進(jìn)

行腰穿.出血傾向患者：原發(fā)性和繼發(fā)性，包括藥物性血小板減少和其他出血性疾病和素質(zhì)者.血小板計(jì)數(shù)低于50000/mm3患

者，只有在特別急需的情況下方可作診斷性腰穿；若血小板

計(jì)數(shù)低于20000/mm3時(shí)，需于腰穿前靜脈輸給血小板后方可

進(jìn)行.接受肝素治療中的患者，于腰穿前應(yīng)給予魚精蛋白；

接受華法令治療中的患者，于腰穿前應(yīng)給予維生素K或新鮮凍血漿.枕骨大孔區(qū)和椎管內(nèi)的占位病變：如腫瘤和先天性小腦延髓下疝(Arnold-Chiari

畸型)等于腰穿后可造成病情惡化

準(zhǔn)備，若無(wú)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)不宜腰穿.腰穿可視為相對(duì)禁忌癥.患者的全身情況不能或無(wú)法進(jìn)行腰穿的患者：如處于休克或?yàn)l于休克和其他病情危重的患者；其他系統(tǒng)疾病的精神

和軀體的癥狀和體征使不能或無(wú)法配合進(jìn)行腰穿的患者

對(duì)麻醉藥過(guò)敏者.自我介紹核對(duì)患者信息，查閱病歷、頭顱CT及相關(guān)輔助檢查資料完成必要的醫(yī)療談話、簽字程序做好患者思想工作，向患者說(shuō)明穿刺的目的和大致過(guò)程，消除患者顧慮，爭(zhēng)取充分合作。穿刺前囑其排空小便血壓、脈搏、神經(jīng)系統(tǒng)檢查術(shù)者、助手洗手戴口罩、帽子，準(zhǔn)備用物腰穿準(zhǔn)備一次性腰菌手套、

碘伏、棉

2%利多卡

膠帶一、紗布、洞巾、無(wú)腰穿針型號(hào)?體位擺放四川滿二人民醫(yī)measconoPoLE*HONLOF四川省腫瘤醫(yī)院·研究所患者采取去枕側(cè)臥位，屈頸，屈髖，屈膝，雙手抱膝，盡量使腰椎呈弓形后突，旨在使椎間隙增寬；雙肩與床面垂直，雙

腿和雙膝平行對(duì)齊，檢查床不宜過(guò)軟，以保證脊柱正直，不彎曲.體位擺放髖骨與腰椎的結(jié)構(gòu)關(guān)系及體表投影→表示骼嵴最高點(diǎn)穿刺點(diǎn)定位聯(lián)接雙側(cè)骼嵴最高處作一直線，其與脊柱中線的相交點(diǎn)為腰4的棘突標(biāo)志點(diǎn)，其與頭端腰3棘突的中點(diǎn)為腰3、4的椎

間隙，可用手觸及，此處為常規(guī)腰穿的穿刺點(diǎn).除此之外，

臨床上成人常選擇L2-3、L3-4、L4-5,

兒童常選者L3-4、

L4-5棘突之間穿刺引流腦脊液脊柱斷面圖脊髓第3腰椎腦脊液標(biāo)本第4腰椎穿刺點(diǎn)的選擇腰髓約平對(duì)第11、12胸椎范圍，骶髓、尾髓約平對(duì)第1腰椎，

L1以下續(xù)為無(wú)神經(jīng)組織的終絲蛛網(wǎng)膜下腔在第1腰椎平面以下擴(kuò)大，為終池，池之下界達(dá)第2骶椎平面。終池內(nèi)無(wú)脊髓，僅有馬尾和腦脊液。腰穿就是刺入此池L1池尾脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的關(guān)系四川滿二人民醫(yī)measconoPOLF*HOANRLO四川省腫瘤醫(yī)院·研究所終絲消毒以穿刺點(diǎn)為中心，消毒三遍開(kāi)包：對(duì)側(cè)、操作側(cè)戴手套鋪巾局麻：2%利多卡因逐層局麻至椎間韌帶，主要是麻醉皮膚和皮下組織，局

麻藥1-2ml足矣，太多可能

會(huì)造成穿刺過(guò)程中椎間隙

摸不清楚。操作步驟Diagram

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uK穿刺操作穿刺針斜面對(duì)頭側(cè)垂直進(jìn)針，可稍偏向頭側(cè)緩慢推進(jìn)左手固定穿刺皮膚，右手持穿刺針逐層進(jìn)入的組織椎弓棘上韌帶-上前縱韌帶椎間孔棘間韌帶棘突一黃韌帶髓核-后縱韌帶-

纖維環(huán)脊髓由3層被膜包裹，從外向內(nèi)依次為硬脊膜

、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜硬脊膜與椎管骨膜之間

有一窄腔，名硬膜外腔O蛛網(wǎng)膜：薄而透明，與

硬脊膜之間的狹窄間隙

為硬膜下隙。軟脊膜薄而透明，富含

血管，緊貼于脊髓表面

,與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙

,為蛛網(wǎng)膜下腔，腔內(nèi)

充滿腦脊液黃韌帶硬膜外隙硬膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙齒狀韌帶硬脊膜脊髓蛛網(wǎng)膜軟脊膜后根,前根脊髓被膜的解剖`前椎動(dòng)脈神經(jīng)節(jié)交通支椎靜脈成人進(jìn)針深度約4-6cm,兒童約2-4cm兩次落空感：黃韌帶、硬脊膜將枕芯緩慢抽出(防止腦疝)

如無(wú)腦脊液流出，可慢慢捻轉(zhuǎn)

穿刺針或調(diào)整深淺如仍不成功，可將穿刺針退至皮下，調(diào)整方向再次穿刺反復(fù)穿刺失敗，可更換椎間隙脊柱斷面圖脊髓第3腰椎腦脊液標(biāo)本第4腰椎穿刺針操作囑患者放松身體，下肢緩慢伸直連接測(cè)壓管腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后，液面隨呼吸輕微波動(dòng)記錄腦脊液壓力注意：如腦脊液是噴出則不宜測(cè)壓測(cè)壓正常成人側(cè)臥時(shí)，壓力70-180mmH?O,或40-50滴/分兒童為40-95mmH?O坐位時(shí)腰穿壓力達(dá)350-400mmH?O低顱壓：<70

mmH?O高顱壓：>200mmH?0腦脊液壓力在做壓頸試驗(yàn)前先做壓腹試驗(yàn)?zāi)康模毫私忉橆^是否在蛛網(wǎng)膜下腔手掌或拳頭深壓腹部，腦脊液壓力迅速上升，解除壓迫后,壓力迅速下降陰性：1、穿刺針不通暢；2、針頭不在蛛網(wǎng)膜下腔顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁做壓腹試驗(yàn)壓頸試驗(yàn)了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)梗阻測(cè)初壓后，由助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓兩側(cè)頸靜脈正常壓迫后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20s,迅

速降至原來(lái)水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢若壓迫后，不能使腦脊液壓力升高，則表示蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻如施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全梗阻。Queckenstedt試驗(yàn)正常腦脊液：清澈透明微渾：病毒性腦炎、乙腦毛玻璃樣渾濁：結(jié)腦乳白色渾濁：化腦黃色：陳舊性蛛血紅色：鑒別穿刺損傷還是蛛血——可連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛血前后各管血色顏色均勻一致，

穿刺損傷出血?jiǎng)t各管顏色依次變淡收集標(biāo)本撤去測(cè)壓管，收集2-4ml腦脊液送檢放出腦脊液后再次測(cè)得的壓力值每放出1ml腦脊液，壓力下降10mmH?O若放液后壓力下降>50mmH?0,

則考慮椎管內(nèi)或枕骨大孔

內(nèi)有不同程度的梗阻若放液后，壓力下降很少或很快恢復(fù)到初壓水平，考慮有交通性腦積水或顱內(nèi)壓增高終壓術(shù)畢，枕芯插入后，緩慢退出穿刺針消毒穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定去枕平臥4-6h注意觀察生命體征及瞳孔變化操作注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，否則導(dǎo)致顱內(nèi)感染疑有顱內(nèi)壓增高的患者，腰穿前應(yīng)靜脈滴注20%甘露醇250ml,

選用較細(xì)的7號(hào)穿刺針穿刺，測(cè)腦壓時(shí)應(yīng)使腦脊液在測(cè)壓管中

緩慢上升，可用針芯適當(dāng)控制緩慢地放出腦脊液。腦壓超過(guò)400mmH20,

不應(yīng)再繼續(xù)測(cè)壓，并禁作壓頸試驗(yàn)高顱壓時(shí)留取標(biāo)本時(shí)滴速盡量放慢，可以用穿刺針半堵半放針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過(guò)猛時(shí)刺傷馬尾

神經(jīng)或血管穿刺針置入后患者有單側(cè)下肢麻或漲的感覺(jué)穿刺針偏向一側(cè)脊神經(jīng)——退出后調(diào)整方向，重新穿刺腰穿針碰到堅(jiān)硬骨質(zhì)穿刺針偏離太大，到硬膜外側(cè)腔觸及側(cè)方的椎管的骨性組織腰穿針?lè)磸?fù)被彈出來(lái)，沒(méi)有腦脊液針尖緊貼硬脊膜囊的邊緣但是刺不破，可將穿刺針旋轉(zhuǎn)180°,可能成功，否則重穿腰穿針碰到疏松的軟組織，沒(méi)有腦脊液常常遇見(jiàn)的問(wèn)題沒(méi)有達(dá)到足夠的深度，謹(jǐn)慎再進(jìn)針并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)腰穿失敗腰穿后頭痛腦疝病人因素病人過(guò)分緊張或躁動(dòng)不

安難以配合脊柱側(cè)凸畸形、病人過(guò)度肥胖椎間隙太小：老年人特別是腰椎骨質(zhì)增生嚴(yán)重者穿刺因素方向不當(dāng)、太深、太淺部位不正確：太高、太低干穿：穿刺部位椎管完

全被腫瘤充填穿刺失敗如何預(yù)防腰穿后頭痛病因：

一方面在于顱內(nèi)壓降低，直立體位時(shí)顱內(nèi)疼痛敏感性結(jié)構(gòu)受到牽引；另一方面，顱內(nèi)壓降低可刺激腺苷受體

,使腦血管擴(kuò)張引起頭痛。大多發(fā)生在腰穿后48小時(shí)內(nèi)，

一般持續(xù)2-3天，最多2周內(nèi)癥狀完全消失。盡量選用較細(xì)的穿刺針L留取腦脊液不宜過(guò)多，

一般不超過(guò)10ml。腰穿后去枕平臥至少4-6小時(shí)。術(shù)后多飲水，