眩暈教學(xué)課件

頭暈/眩暈2018年08月30日眩暈主要內(nèi)容眩暈的定義及發(fā)病機(jī)制眩暈的病因分類與眩暈有關(guān)的疾病眩暈的診療流程眩暈眩暈的定義

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜，常伴有平衡障礙，一般無意識(shí)障礙。頭暈常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。頭昏常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。眩暈是患者到醫(yī)院看病的第二大常見癥狀以眩暈為主訴的病人占老年門診的51-71%，耳鼻喉科的15%，內(nèi)科的5%。65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動(dòng)減少。2024/1/20眩暈眩暈的機(jī)制感覺不匹配：任何前庭感覺輸入紊亂可導(dǎo)致眩暈；多種感覺紊亂：包括視覺、頸部活動(dòng)、輕度腦外傷等導(dǎo)致輸入感覺紊亂；暈厥前期的癥狀：前庭核的血供不良：如直立、過度換氣、貧血、心律失常、直立性低血壓影響感覺中樞整合的生理和心理因素：如抗癲癇、鎮(zhèn)靜類藥物引起的中樞感覺整合能力下降。2024/1/20眩暈眩暈的解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián)

維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。2）深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。2024/1/20眩暈平衡三聯(lián)系統(tǒng)前庭系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦功能平衡和定向機(jī)制：前庭感覺與來自肌肉、關(guān)節(jié)的本體覺以及視覺不同步，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，即眩暈。2024/1/20眩暈迷路動(dòng)脈前庭動(dòng)脈耳蝸動(dòng)脈2024/1/20眩暈半規(guī)管解剖2024/1/20眩暈眩暈的病因分類系統(tǒng)性眩暈前庭周圍性（真性）前庭中樞性非系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等。2024/1/20眩暈常見系統(tǒng)性眩暈的病因分類?中樞性眩暈20%-30%?周圍性眩暈30%-50%，其中良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）居首位；?精神疾患及其他全身性疾患眩暈15%-30%?原因不明性眩暈15%-25%2024/1/20眩暈中樞性眩暈多見于：前庭神經(jīng)核、腦干、小腦和大腦顳葉病變引起1．腦血管?。汉笱h(huán)缺血（TIA及梗死），鎖骨下A盜血，腦干小腦出血；2.顱內(nèi)感染：腦干腦炎化腦結(jié)腦病腦耳廓帶狀皰疹；3.顱內(nèi)占位：后顱窩橋小腦角腫瘤、四腦室腫瘤或囊蟲；4.頸部外傷及顱頸交界區(qū)病變：頸外傷，顱底凹陷癥、先天性環(huán)枕融合、寰樞關(guān)節(jié)脫位、小腦扁桃下疝等。5.遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病：家族性偏頭痛、周期性共濟(jì)失調(diào)等6.其它：癲癇、多發(fā)性硬化癥、偏頭痛性眩暈、副腫瘤綜合癥等。2024/1/20眩暈周圍性眩暈多見于：由內(nèi)耳迷路或前庭部分、前庭神經(jīng)顱外段（在內(nèi)聽道內(nèi)）病變1良性發(fā)作性位置性眩暈；2.前庭神經(jīng)元炎；3.梅尼埃病；4.其他病因：感染（中耳炎腮腺炎化膿性或漿液性迷路炎）、耳毒性藥、退行性改變、代謝性疾病等。2024/1/20眩暈非系統(tǒng)性眩暈多見于：1.代謝性疾?。旱脱翘悄虿〖诇p等；2.心血管疾病：嚴(yán)重貧血高血壓低血壓主動(dòng)脈瓣狹窄心動(dòng)過速心動(dòng)過緩血管舒縮不穩(wěn)等。3.藥源性眩暈：酒精嗎啡可待因巴比妥抗精神病抗癲癇藥中毒等。4.精神性眩暈：神經(jīng)衰弱焦慮癥癔病、驚恐發(fā)作等。5.其他：胃腸疾病肝病尿毒癥腎炎發(fā)熱性疾病等。2024/1/20眩暈

可能損害前庭的藥物◎卡馬西平-可逆性小腦損害◎苯妥英鈉-小腦變性◎汞/鉛/砷等重金屬-耳蝸、前庭、小腦◎有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷–小腦◎急性酒精中毒–半規(guī)管、小腦可逆性損害藥物性眩暈2024/1/20眩暈眩暈持續(xù)時(shí)間與病因(1)數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。(2)數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)：TIA、偏頭痛性眩暈、小腦出血等。(3)數(shù)小時(shí)以上：梅尼埃病和MV。(4)數(shù)天-數(shù)周：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。(5)持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。2024/1/20眩暈

周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間短，頭部或體位改變眩暈加劇。性質(zhì)較周圍性輕，持續(xù)時(shí)間長，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。眼震發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無垂直向。持續(xù)時(shí)間長，方向?yàn)樗?、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。植物神經(jīng)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、出汗植物神經(jīng)癥狀不明顯前庭功能冷熱水試驗(yàn)無反應(yīng)或反應(yīng)弱冷熱水試驗(yàn)正常伴隨癥狀聽力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征2024/1/20眩暈孤立性眩暈的識(shí)別

（1）孤立性眩暈概念問題通常指以急性眩暈為主要癥狀，或伴眼震、惡心及嘔吐，步態(tài)不穩(wěn)，患者通常難以忍受頭動(dòng)帶來的眩暈感，常不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損（意識(shí)、言語、感覺及運(yùn)動(dòng)等）及聽力學(xué)的證據(jù)。（2）“孤立性眩暈”外延概念的理解（a）和急性前庭綜合征（acutevestibularsyndrome,AVS）概念相近：由于它未強(qiáng)調(diào)眩暈持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)，因此，孤立性眩暈的范疇更為廣泛，即持續(xù)眩暈發(fā)作的時(shí)間可以小于24小時(shí)。在進(jìn)行孤立性眩暈的相關(guān)診治研究時(shí)，通常并不包括短時(shí)程、誘發(fā)發(fā)作的良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）這類病種。（b）強(qiáng)調(diào)“眩暈癥狀”孤立（不強(qiáng)調(diào)初次&再次發(fā)作）：比如患者首次以孤立性眩暈持續(xù)發(fā)作來就診，或者再次復(fù)診時(shí)仍為孤立性眩暈持續(xù)發(fā)作來再就診，都稱之為孤立性眩暈。（c）診斷具有相對(duì)性（與臨床醫(yī)生病史采集、臨床查體水平相關(guān)）：這一點(diǎn)非常重要，事實(shí)上，臨床上孤立性眩暈的患者并不多見（不到10%），但常常因?yàn)榕R床醫(yī)師診治的不細(xì)致，比如漏查視野、輕癱、輕度聽力減退等體征，而導(dǎo)致所謂的假性“孤立性眩暈”占有很大比例。（d）診斷面臨問題（定位診斷是其首要問題）：伴有耳科或神經(jīng)系統(tǒng)體征的眩暈容易診斷，但是僅表現(xiàn)為孤立性眩暈常常容易誤診。需要我們進(jìn)一步去尋找除了神經(jīng)系統(tǒng)及耳科體征之外的新的證據(jù)來進(jìn)行診斷，即尋找前庭通路其他的受損證據(jù)，如前庭-眼動(dòng)通路（vestibulo-ocularreflex,VOR）及前庭-脊髓通路（vestibulo-spinalreflex,VSR）受損而衍生的眼部、頭部及姿勢(shì)步態(tài)檢查法等，以進(jìn)行更為準(zhǔn)確的定位診斷。2024/1/20眩暈病因?qū)W問題

目前研究表明，眩暈/頭暈患者的3%-7%（<10%<span="">）為急性腦血管疾病，而其中以孤立性眩暈為癥狀的急性腦血管病（多為后循環(huán)缺血）僅占腦血管病患者的10-20%，即，推測(cè)以孤立性眩暈為癥狀的急性腦血管病占眩暈患者的1%-2%（美國為0.7%），也就是說，孤立性眩暈為癥狀的PCI臨床中并不多見，而絕大多數(shù)病因應(yīng)該為前庭外周病變所致。面對(duì)孤立性眩暈患者，常常須依賴于前庭通路受損的證據(jù)（VOR/VSR等受損）進(jìn)行協(xié)助定位診斷，同時(shí)進(jìn)一步的前庭、聽力學(xué)及影像學(xué)等檢查是非常必要的；仍診斷不清楚的部分患者常常需要在動(dòng)態(tài)的隨訪中才能夠進(jìn)行確診。2024/1/20眩暈主要病因：（1）前庭周圍病變：單側(cè)前庭外周病變（炎癥、可能的缺血機(jī)制介導(dǎo)，多見）、眩暈首發(fā)的梅尼埃?。ǘ嘁姡?迷路炎（少見）、其他；（2）前庭中樞病變：腦血管?。ㄐ∧X、腦干梗塞，多見）、前庭性偏頭痛（多見）、脫髓鞘病&中毒&代謝（少見）、前庭神經(jīng)入口處&前庭神經(jīng)核（罕見）、皮層病變等（罕見）。臨床診斷的焦點(diǎn)：中樞性孤立性眩暈與前庭外周病變致的定位診斷。2024/1/20眩暈可能的病因如下：2024/1/20眩暈孤立性眩暈發(fā)生可能相關(guān)的解剖學(xué)部位

（1）前庭周圍病變（多見）；（2）前庭中樞病變（小腦近中線部位的病變及延髓腦橋交界近前庭神經(jīng)核部位），通常認(rèn)為，小腦后下動(dòng)脈血供區(qū)的小腦下部近中線部位是中樞血管源性孤立性眩暈發(fā)生的主要部位；（3）前庭中樞皮層病變（島葉，少見）。2024/1/20眩暈

眩暈床旁檢查法是中樞性孤立性前庭綜合征診斷的重要依據(jù)，國外臨床廣泛應(yīng)用已30年，國內(nèi)剛剛開展3年余。比較推崇的是HINTS檢查，包括頭脈沖試驗(yàn)、眼偏斜和凝視性眼震。HINTS在診斷發(fā)病24小時(shí)的急性前庭綜合征中具有簡單、快速、敏感的優(yōu)點(diǎn)。鑒別外周、中樞眩暈的檢出率較高，研究發(fā)現(xiàn)HINTS敏感性、特異性可達(dá)90以上，由于簡單、方便，尤其適合急診使用。眩暈床旁檢查法2024/1/20眩暈.方向變換性眼震是中樞性陽性：中樞性病變多見單側(cè)脈沖異常=神經(jīng)炎，單側(cè)前庭周圍性病變雙側(cè)脈沖異常=卒中頭脈沖（H.I.N.T.S.）眼震（H.I.N.T.S.）眼偏斜試驗(yàn)（H.I.N.T.S.）有助于鑒別的臨床體征：h-HIT（-），方向變換性眼震眼偏斜反應(yīng)（+）對(duì)24小時(shí)內(nèi)后循環(huán)梗死敏感性可達(dá)100％Newman-TokerDE,etal.Neurology2008;70:2378–5.LeeH,SohnSI,etal.Neurology2006;67:1178–83.GradA,BalohRW.ArchNeurol1989;46:281–4.KattahJC,TalkadAV,etal.Stroke2009;40:3504–10.HINTS2024/1/20眩暈HINTS檢查：包括三部分（1）頭脈沖試驗(yàn)（headimpulsetest，HIT）：又稱為甩頭試驗(yàn)（headthrusttest，HTT）。HIT是進(jìn)行高頻檢測(cè)前庭直接VOR受損的方法，與視動(dòng)跟蹤反射間在高頻旋轉(zhuǎn)時(shí)無重疊，不存在視覺抑制作用。具體操作：要求患者注視眼前的一個(gè)靶點(diǎn)（或檢查者的鼻子），患者事先對(duì)頭部轉(zhuǎn)動(dòng)方向是不可預(yù)知的。操作者然后快速地以頻率2-4HZ向左或向右水平方向移動(dòng)患者的頭，振幅約10度～20度，如果前庭眼反射正常，眼球?qū)⒁韵嗤恼穹蝾^動(dòng)相反方向代償性移動(dòng)，以使得眼球穩(wěn)定地固視靶點(diǎn)。若出現(xiàn)矯正性掃視，提示患者VOR增益減弱，表明周圍前庭功能受損。2024/1/20眩暈（2）凝視誘發(fā)眼震（gaze-evokednystagmus，GEN）檢查：常由于腦干神經(jīng)整合中樞（NI）和小腦神經(jīng)整合中樞（NI）病變漏電所致，常常在凝視時(shí)出現(xiàn)眼球維持在側(cè)向凝視眼位困難而出現(xiàn)眼震，中樞性病變多見。當(dāng)患者偏心注視某個(gè)位置時(shí)出現(xiàn)的眼震，即凝視不同方向時(shí)眼震方向可發(fā)生改變，一般不符合Alexander定律。眼球不斷漂移回原位（慢相），再不斷努力向凝視眼位固視（快相），因而形成凝視性眼震。2024/1/20眩暈（3）眼偏斜反應(yīng)（oculartiltreaction，OTR）檢查：基于耳石重力傳導(dǎo)通路受損。包括眼扭轉(zhuǎn)（oculartorsion,OT），眼偏斜（skewdeviation,SD），頭歪斜（headtilt,HT）三個(gè)特征。有時(shí)候還包括主觀垂直視覺（subjectivevisualvertical，SVV）偏斜，可作為OTR的第4個(gè)指征，中樞性病變多見。外周多呈一過性。檢查時(shí)，要求患者雙眼直視前方，觀察患者頭位姿勢(shì)和眼位（頭歪斜、眼偏斜）。頭歪斜通常偏向眼低位一側(cè)。眼扭轉(zhuǎn)通常是眼低位側(cè)出現(xiàn)眼球外旋，可行眼底檢查進(jìn)一步確定。2024/1/20眩暈h-HIT

異常并不常見外周性

視頻所示右側(cè)HIT正常，左側(cè)異常CourtesyofDavidZee,MD(videofromLeigh&Zee,NeurologyofEyeMovements)右耳左耳2024/1/20眩暈2024/1/20眩暈視跟蹤試驗(yàn)由視覺目標(biāo)誘發(fā)的慢速眼球運(yùn)動(dòng)緩慢移動(dòng)的視靶（醫(yī)生移動(dòng)手指、筆燈……）：約20°/S速度，先水平后垂直方向移動(dòng)，病人頭不能動(dòng)，只能用雙眼跟蹤移動(dòng)的視靶。異常時(shí)，?？稍谄交欀谐霈F(xiàn)快速的跳動(dòng)，例如校正性掃視。累及頂枕額的皮層跟蹤中樞，皮層下的腦橋核以及小腦，運(yùn)動(dòng)前核團(tuán)（前庭核及舌下前核）以及眼球運(yùn)動(dòng)核團(tuán)（最后傳出通路）的病變都會(huì)出現(xiàn)異常。2024/1/20眩暈

近現(xiàn)代前庭功能檢測(cè)技術(shù)是中樞性孤立性前庭綜合征診斷的重要手段。前庭功能檢測(cè)實(shí)驗(yàn)（VAT）可以在癥狀發(fā)作間隙期捕捉到信息或觀察到肉眼無法觀察的數(shù)據(jù)。前庭功能檢測(cè)試驗(yàn)（VAT）2024/1/20眩暈眩暈診斷思路1.定位診斷的方法在進(jìn)行眩暈的定位診斷時(shí)，需要我們醫(yī)師不斷地去尋找支持中樞還是外周受損的查體證據(jù)（包括眼靜態(tài)、眼震、眼動(dòng)、頭動(dòng)及姿勢(shì)步態(tài)等床旁檢查）。（1）首先，應(yīng)該從中樞、外周都可以出現(xiàn)（靈敏度高）的體征如OTR、自發(fā)眼震、搖頭眼震及位置眼震等進(jìn)行初篩查體入手。2024/1/20眩暈（2）之后，進(jìn)一步進(jìn)行較為特異性的中樞、外周相關(guān)查體證據(jù)獲取，比如HIT陽性、原地踏步陽性、溫度試驗(yàn)陽性及固視抑制成功常提示外周受損可能性極大；中樞特征的眼震、掃視、平滑跟蹤異常及固視抑制失敗則提示中樞受損可能性極大。（3）一旦高度懷疑中樞性眩暈的患者，需要進(jìn)一步行MRI等相關(guān)中樞的檢查，進(jìn)行及早地確診。注意：我們雖然通過臨床的病史及床旁檢查法可以使大多數(shù)眩暈患者的定位診斷得到初步的肯定，由于這些查體存在我們醫(yī)師的主觀性、水平差異，故仍需客觀的輔助檢查進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證病史及查體的準(zhǔn)確性。眩暈2.急性自發(fā)、持續(xù)性的頭暈/眩暈的患者需要進(jìn)行頭顱MRI的指征（1）伴有明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征（顱神經(jīng)、肌力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺等受損）；（2）伴有突發(fā)的聽力喪失；（3）伴有頭痛，尤其以枕部為甚；（4）老年/多重動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素/既往有短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）卒中病史、步態(tài)不穩(wěn)患者；（5）伴有眼側(cè)傾、眼動(dòng)異常（掃視異常、跟蹤不穩(wěn)等）；（6）伴有中樞性眼震：凝視眼震、垂直眼震、搖頭后錯(cuò)位眼震等。（7）OTR體征陽性，但患者同時(shí)HIT陰性/溫度試驗(yàn)/原地踏步試驗(yàn)正常；2024/1/20眩暈3.頭顱MRI（-）但中樞體征（+）的問題當(dāng)然，有些患者雖出現(xiàn)明確的上述中樞體征，但頭顱MRI無明顯異常。（1）前庭性偏頭痛可能；（2）TIA/早期卒中；（3）中毒：注意追問苯妥英鈉、卡馬西平等用藥史；（4）顱內(nèi)感染（小腦炎、腦干腦炎），可進(jìn)一步行腦脊液學(xué)；（5）變性及代謝?。喝绺蹦[瘤性亞急性小腦變性、wernicke病等。注意：還有一部分仍不能明確診斷的患者，需要隨訪進(jìn)行確診。2024/1/20眩暈

Tarnutzeretal.,CMAJ2011;Chalelaetal.,Lancet2007檢查敏感度特異度頭脈沖85%95%凝視性眼震38%92%眼軸偏斜30%98%H.I.N.T.S.(任何一項(xiàng))98%85%神經(jīng)系統(tǒng)查體51%99%早期CT掃描16%98%早期MRIDWI80%97%H.I.N.T.S.較神經(jīng)系統(tǒng)查體及MRI更具優(yōu)勢(shì)2024/1/20眩暈單純的頭脈沖較MRI更具優(yōu)勢(shì)Tarnutzeretal.,CMAJ2011;Chalelaetal.,Lancet2007檢查敏感度特異度頭脈沖85%95%凝視性眼震38%92%眼軸偏斜30%98%H.I.N.T.S.(任何一項(xiàng))98%85%神經(jīng)系統(tǒng)查體51%99%早期CT掃描16%98%早期MRIDWI80%97%2024/1/20眩暈2024/1/20眩暈血管源性頭暈/眩暈識(shí)別

如何在早期抓住先機(jī)，及時(shí)識(shí)別和篩查出不伴神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的孤立性血管源性眩暈，降低惡性眩暈的嚴(yán)重后果，近年來引起廣泛關(guān)注。非經(jīng)典型血管源性眩暈主要有兩大方面，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中。2024/1/20眩暈1.腦血管病對(duì)神經(jīng)科大夫來講應(yīng)該是老生常談，頭暈和眩暈對(duì)臨床大夫來說更是司空見慣。腦血管病與頭暈和眩暈之間的相關(guān)性大家都很熟悉，即腦血管病可以導(dǎo)致頭暈和眩暈，但頭暈和眩暈未必都是由腦血管病所致。2.腦血管病是一組由不同病因、危險(xiǎn)因素和病理改變引起的腦血管血液循環(huán)障礙的突發(fā)事件。我國腦卒中患者約70%為缺血性腦卒中，現(xiàn)存腦卒中患者至少700萬，每年新發(fā)腦卒中至少200萬，是全球卒中的第一大國。所以，對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生來講，防治卒中確實(shí)是任重道遠(yuǎn)。2024/1/20眩暈3.頭暈和眩暈也是腦卒中常見的臨床癥狀，老年缺血性卒中、出血性卒中均可導(dǎo)致頭暈/眩暈。而同一頭暈和眩暈的病人可以出現(xiàn)在不同的科室，包括耳鼻喉科、骨科甚至中醫(yī)科等，因此，不同?？拼蠓?qū)ν活^暈/眩暈患者多從本專業(yè)的角度考慮診斷途徑，結(jié)果差異較大。4.經(jīng)典腦卒中引起的頭暈/眩暈，絕大多數(shù)（>80%）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀及定位體征，例如復(fù)視、面部麻木（面癱）、構(gòu)音障礙、吞咽困難、一側(cè)肢體活動(dòng)不利及共濟(jì)失調(diào)等。一小部分（10%）患者單純以頭暈或眩暈為臨床表現(xiàn)。不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和定位體征，為腦卒中非典型性頭暈/眩暈，也稱之為孤立性頭暈/眩暈。經(jīng)典腦卒中引起的（血管源性）頭暈/眩暈，診斷一般不難，難的是不伴神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的非經(jīng)典型血管源性頭暈/眩暈。2024/1/20眩暈

最新研究表明血管性風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估是血管源性孤立性眩暈重要診斷依據(jù)。血管性風(fēng)險(xiǎn)因素篩查有助于明確一些孤立性眩暈的病因，具有3個(gè)以上血管風(fēng)險(xiǎn)因素的孤立性眩暈應(yīng)高度懷疑中樞源性所致。血管性風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估2024/1/20眩暈1.年齡：2.血壓：>140/90mmHg（高風(fēng)險(xiǎn)）3.心血管疾?。汗谛牟?、高血壓、房顫4.高血壓及高膽固醇血癥：LDH/HDL比值>160（高風(fēng)險(xiǎn)）5.糖尿病：增加2.7倍6.腦卒中/腦血管病/腦血管TIA7.吸煙8.超重9.緊張-壓力-焦慮10.生活方式：久坐-靜止-風(fēng)險(xiǎn)高11.高風(fēng)險(xiǎn)家族史：高血壓、心臟病、卒中、糖尿病[風(fēng)險(xiǎn)因素]

2024/1/20眩暈ABCD2指數(shù)測(cè)定ABCD2指數(shù)測(cè)定主要用于前循環(huán)TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)，>4分卒中風(fēng)險(xiǎn)大。最近首次被用于眩暈病人的鑒別，有一定參考價(jià)值。簡便、不需?？漆t(yī)生。TIA的臨床癥狀的臨床癥狀評(píng)分得分A年齡＞60歲1

B血壓收縮壓＞140或舒張壓＞901

C臨床癥狀單側(cè)肌無力2

不伴有無力的言語障礙1

D臨床癥狀持續(xù)時(shí)間＞60分鐘2

10-59分鐘分鐘1

D糖尿病有1

總分

注釋：

1、本表用于預(yù)測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后2天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)。也可用于預(yù)測(cè)小卒中的短期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2、量表評(píng)分最高為7分，6~7分為高危；4~5分為中危；1~3分為低危。

2024/1/20眩暈CHADS2測(cè)定

CHADS2是美國心血管病協(xié)會(huì)有關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)簡單的風(fēng)險(xiǎn)加權(quán)統(tǒng)計(jì)。CHADS2>3分，應(yīng)高度懷疑血管源性孤立性眩暈，指數(shù)特別高應(yīng)視為明確診斷線索。非瓣膜性房顫腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表CHADS2評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分得分C充血性心衰1

H血壓持續(xù)高于140/90mmHg或接受抗高血壓藥物治療1

A年齡大于75歲1

D糖尿病1

S2既往卒中或TIA病史2

0-1分低危；2-3分中危；4-6分高危

2024/1/20眩暈眩暈診治面臨兩大主要任務(wù)惡性眩暈良性眩暈2024/1/20眩暈非血管源性頭暈/眩暈-良性眩暈2024/1/20眩暈良性位置性眩暈-耳石癥（BPPV）頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈：Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)發(fā)作時(shí)間特點(diǎn):數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi),很少>40s可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感無中樞癥候聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常2024/1/20眩暈Dix-Hallpike試驗(yàn)2024/1/20眩暈偏頭痛性眩暈多可有先兆(畏光、畏聲、視覺或其他)反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，可有嘔吐、畏光、喜靜持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)無或有明顯頭痛偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變女:男=4-5:1,年齡20~50歲2024/1/20眩暈精神性眩暈或頭暈“眩暈”時(shí)間長,呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多[軀體化癥狀]受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估2024/1/20眩暈前庭神經(jīng)(元)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下（5）和（7）為必備項(xiàng):（1）發(fā)病前1—2周常有上感史；（2）好發(fā)于青壯年；（3）多為單側(cè)；(4)良性病程：2天—6周，6月內(nèi)癥狀完全消失。慢性型癥狀較輕，頭暈伴不穩(wěn)定感在1年期可反復(fù)發(fā)作。2024/1/20眩暈（5）眩暈：通常急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)感）1～2d后起?。虎俣嘤谝归g發(fā)病，醒來時(shí)覺察癥狀；②程度多較嚴(yán)重，常伴惡心、嘔吐，眩暈可呈持續(xù)性，較輕者呈發(fā)作性；③頭部活動(dòng)可誘發(fā)或加重；④急性發(fā)作期內(nèi)可伴有自發(fā)性水平或旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向健側(cè),7～25d內(nèi)消失；（6）不伴耳蝸癥狀及體征：如耳鳴、耳聾；（7）不伴腦干癥狀及體征：如復(fù)視、構(gòu)音不良；（8）患耳冷熱試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失。2024/1/20眩暈梅尼埃病（Meniere)

診斷標(biāo)準(zhǔn)1.以下四大特征中，必須包括（1）以及（2）-（4）中至少一項(xiàng)：（1）眩暈發(fā)作：①旋轉(zhuǎn)性；②反復(fù)性，至少2次發(fā)作；③自發(fā)性；④間斷性：20min到數(shù)小時(shí)，不超過24hr；⑤常伴惡心、嘔吐；⑥不伴意識(shí)喪失。（2）聽力喪失：①常為波動(dòng)性；②如波動(dòng)不明顯，至少1次聽力檢查下降超過10dB（即需要進(jìn)行連續(xù)兩次聽力曲線測(cè)定）；③初為單側(cè)耳，另側(cè)耳也可累及；④每次常為單耳發(fā)作，即使在雙耳均累及的病例；⑤早期低頻下降（90%的病例），隨著病情進(jìn)展為高頻損害。（3）耳鳴：不總是存在；常為單側(cè)患耳；常為低頻；在不同次的發(fā)作中常呈波動(dòng)性。（4）耳悶：不總是存在；常為單側(cè)患耳；在不同次的發(fā)作中常呈波動(dòng)性。2024/1/20眩暈分級(jí)診斷(1)可能梅尼埃病:梅尼埃型眩暈發(fā)作，不伴聽力減退或感音神經(jīng)性耳聾波動(dòng)或固定，有失平衡感但無典型發(fā)作；排除其它原因。(2)很可能梅尼埃?。阂淮蔚湫偷难灠l(fā)作，至少在一次發(fā)病時(shí)聽力檢查證實(shí)聽力下降的存在，患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。(3)臨床診斷梅尼埃病：自發(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上，持續(xù)時(shí)間大于20分鐘；至少在一次發(fā)病時(shí)，聽力學(xué)檢測(cè)證實(shí)聽力減退存在患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。(4)病理確診梅尼埃?。号R床診斷梅尼埃病，加組織病理學(xué)證實(shí)。2024/1/20眩暈迷路炎

起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。表現(xiàn)為：A、發(fā)熱、B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。C、進(jìn)行性耳聾、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病（Meniere?。┫噼b別。2024/1/20眩暈頸性眩暈（cervicalvertigo）目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷：（1）無法證實(shí)診斷（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法（3）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無實(shí)際臨床相關(guān)性。也稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征，由于頸椎退行性變、頸肌和頸部軟組織病變、椎動(dòng)脈粥樣硬化、頸部腫瘤、顱底畸形等引起椎動(dòng)脈受壓，缺血導(dǎo)致眩暈發(fā)作；頸交感神經(jīng)叢受到直接或間接刺激，引起椎動(dòng)脈痙攣或反射性內(nèi)耳循環(huán)障礙也可引起眩暈及平衡障礙。臨床可見眩暈常與突然轉(zhuǎn)頭有關(guān)，伴惡心、嘔吐及共濟(jì)失調(diào)，有時(shí)出現(xiàn)黑朦、復(fù)視等，癥狀持續(xù)時(shí)間較短。2024/1/20眩暈為頸動(dòng)脈竇反射過敏所致。表現(xiàn)突發(fā)的暈厥發(fā)作，出現(xiàn)頭暈、無力、面色蒼白、冷汗或意識(shí)喪失，心率減慢，血壓下降，EEG呈髙波幅慢波。頸動(dòng)脈竇綜合征（car0tidsinussyndr0me)眩暈功能性眩暈植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過勞有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)感覺眩暈，可伴有惡心、嘔吐。多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。2024/1/20眩暈后顱窩疾病后顱窩疾病也是引起眩暈的常見原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。

2024/1/20眩暈其他少見原因

偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈。2024/1/20眩暈臨床常見的血管源性眩暈-惡性眩暈眩暈

是內(nèi)聽動(dòng)脈疼攣、閉塞或出血所致。表現(xiàn)急驟發(fā)生的嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作，伴劇烈惡心、嘔吐、面色蒼白和出汗等，常伴耳鳴、聽力減退或耳聾。迷路卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．年齡：通常大于50歲。2．急性起病：(1)突發(fā)劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴惡心、嘔吐；(2)突發(fā)感音神經(jīng)性耳聾，伴耳鳴。3．伴有血管危險(xiǎn)因素：高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥、血管炎、血液動(dòng)力學(xué)改變、貧血等。4．有身體其他部位動(dòng)脈硬化征象：如眼底動(dòng)脈。5．既往可有椎基底動(dòng)脈TIA。6.沒有腦干、小腦癥狀及體征。7．除外炎癥、腫瘤、藥物中毒及外傷等原因引起的耳聾。迷路卒中（1abyrinthineap0pexy)眩暈后循環(huán)缺血（PCI）

PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。眩暈常為首發(fā)癥狀，急驟發(fā)生，伴血壓增高、惡心、嘔吐、雙下肢無力、平衡障礙或站立不穩(wěn)等。

鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。2024/1/20眩暈1椎動(dòng)脈起始部狹窄2椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄3基底動(dòng)脈狹窄4鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄5頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞眩暈的可能血管病變部位2024/1/20眩暈臨床表現(xiàn)眩暈突聾：約8%PCI可引起，四疊體的下丘梗死、小腦動(dòng)脈夾層、前下小腦動(dòng)脈梗死等可出現(xiàn)；其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：構(gòu)音障礙、耳鳴、聽力下降、復(fù)試、共濟(jì)失調(diào)、雙側(cè)感覺異常、雙側(cè)偏癱、偏盲、意識(shí)障礙體征眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)記住5D特征:dizziness(頭暈),diplopia(復(fù)視),dysphasia(構(gòu)音障礙),dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟(jì)失調(diào))2024/1/20眩暈延髓背外側(cè)（Wa11enberg)綜合征多由于椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈粥樣硬化或血栓形成。臨床表現(xiàn)急性起病，典型出現(xiàn)5組癥狀體征：出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐及水平性眼震，為前庭神經(jīng)核受累；吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞及咽反射消失，是疑核麻搏導(dǎo)致同側(cè)軟腭和咽喉肌麻痹；同側(cè)面部及對(duì)側(cè)半身交叉性感覺障礙，為同側(cè)三叉神經(jīng)脊束核與對(duì)側(cè)脊髓丘腦束受累；同側(cè)H0rner征，由于累及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中下行的交感神經(jīng)纖維；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙及向患側(cè)傾倒，是同側(cè)小腦下腳繩狀體受累。眩暈椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

發(fā)病多＜50歲，男性多發(fā)、常無相關(guān)危險(xiǎn)因素。1、顱外段：多見，多因轉(zhuǎn)頸、按摩等外力因素下誘發(fā)，常伴后頸部疼痛（88%）、眩暈，單側(cè)面部感覺異常，常于2-3周后出現(xiàn)腦梗死；2、顱內(nèi)段：少見（5%左右），可導(dǎo)致腦干、小腦或大腦出現(xiàn)大面積腦梗死造成嚴(yán)重后果；2024/1/20眩暈基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤極少見；青壯年發(fā)病，起病快，可有眩暈、頭痛、走路不穩(wěn)、肢體麻木等；可致反復(fù)偏癱，DSA可見鼠尾征。2024/1/20眩暈?zāi)X出血1、腦橋出血：可表現(xiàn)為突然頭痛、眩暈、嘔吐、復(fù)視、交叉性癱瘓等，可伴高熱、大汗、急性肺水腫、心梗等，大量出血者很快昏迷、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、呼吸困難、去大腦強(qiáng)直，常在48小時(shí)內(nèi)死亡；2、小腦出血：表現(xiàn)為突然眩暈、共濟(jì)失調(diào)，枕部疼痛、嘔吐等，大量出血時(shí)會(huì)壓迫腦橋等，患者會(huì)出現(xiàn)腦疝死亡；2024/1/20眩暈鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征多為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈第1段閉塞，血液不能直接流人患側(cè)椎動(dòng)脈，健側(cè)椎動(dòng)脈血液部分逆流至患側(cè)腦部及患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈引起。表現(xiàn)當(dāng)活動(dòng)患側(cè)上肢時(shí)引起患肢血量增加，出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈缺血癥狀，檢查患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，收縮期血壓較健側(cè)低20mmHg以上，鎖骨上窩可聞及血管雜音等；確診有賴于血管造影。常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎常見的癥狀：如眩暈、肢體輕癱、感覺異常、雙側(cè)視力障礙、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、暈厥。上肢有缺血癥狀；少見的尚有發(fā)音困難、吞咽困難、耳鳴、抽搐、頭痛及精神障礙。雙側(cè)上肢血壓＞20mmHg以上2024/1/20眩暈2024/1/20眩暈小結(jié)眩暈是內(nèi)科門診最常見的臨床癥狀之一眩暈是指前庭感覺與來自肌肉、關(guān)節(jié)的本體覺以及視覺不同步，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺；眩暈的病因較多，相關(guān)腦血管病主要包括：后循環(huán)缺血（PCI）、椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、腦出血、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征等診斷上需加強(qiáng)鑒別2024/1/20眩暈眩暈診治流程圖2024/1/20眩暈2024/1/20眩暈眩暈的治療2024/1/20眩暈（一）發(fā)作期的一般治療1.注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；2024/1/20眩暈（二）發(fā)作期的對(duì)癥治療1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次／日，敏使朗6mg、眩暈停25－50mg、3次/日，也可安定（10mg）或非那根（25～50mg）、魯米那（0.1g）im。2.止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1～2次，需要時(shí)可選用嗎丁啉10mg3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療，必要時(shí)予藥物治療；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。2024/1/20眩暈（三）間歇期的治療防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過量和忌煙酒，增強(qiáng)抗病能力等。危險(xiǎn)因素的管理：防止血壓過高和過低；避免頭位劇烈變動(dòng)等。查找病因和治療：病因明確者積極根治。2024/1/20眩暈（四）常用藥物及治療機(jī)制改善血循環(huán)類鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑利尿劑其他輔助治療2024/1/20眩暈鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium)機(jī)制對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡；可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。劑量10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）qn，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥，初次療程常小于2個(gè)月。治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后，如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。改善血循環(huán)類（1）2024/1/20眩暈改善血循環(huán)類(2)

敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。機(jī)制有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量?？烧{(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用。控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。用法敏使朗6－12mg；一日3次10～15d為一療程。2024/1/20眩暈前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑

地西泮(安定)機(jī)制：γ--氨基酸T受體抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：2.5～5.0mg口服，1～2次／日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器。劑量：可按1～2mg／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。2024/1/20眩暈抗膽堿能制劑機(jī)制能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。2024/1/20眩暈東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3～0.5mg口服、肌注或稀釋于5％葡萄糖溶液10ml靜注。東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半