醫(yī)療、工傷、生育保險待遇支付經辦指南

醫(yī)療、工傷、生育保險

待遇支付經辦指南1整理課件ppt第一部分醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工）一、支付項目1、門（急）診大額醫(yī)療費2、門診特殊病醫(yī)療費3、住院醫(yī)療費4、急診留觀轉住院前7天內醫(yī)療費5、家庭病床醫(yī)療費2整理課件ppt二、支付標準

（一）城鎮(zhèn)職工門急診大額待遇支付標準一覽表人員類別起付標準最高限額支付比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院藥店普通人群在職800550075%65%55%75%退休不滿60歲80060（含）-70歲70070歲（含）以上650建國前老工人6001000095%市級勞模同普通人群5500兩航起義60010000傷殘軍人0不限100%公務員在職8001000080%退休90%副司局95%市級勞模建國前老工人600兩航起義3整理課件ppt（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支付標準一覽表

項目起付標準報銷比例最高支付限額在職退休老工人退休勞模統(tǒng)籌基金住院（含急診留觀7日內）一級醫(yī)院800元二次及以上270元85%90%95%95%15萬元二級醫(yī)院1100元二次及以上350元三級醫(yī)院1700元二次及以上500元門診特殊病1300元/年（同時發(fā)生住院或兩種以上特殊病，按就高原則合并起付線）家庭病床660元87%92%97%95%甲類傳染病無100%其它傳染病同住院標準90%95%98%95%狂躁型精神病每年收一次住院門檻費，并減收門檻費50%二、三級醫(yī)院住院報銷比例為：職工90%，退休95%計劃生育無個人參保已退休人員100%單獨列支項目全血無60%成分血無70%住院（含門特?。?.5萬元以上至15萬以下醫(yī)療費，職工和退休人員報銷80%大額醫(yī)療費救助統(tǒng)籌基金最高支付限額以上80%80%95%95%35萬4整理課件ppt（三）急診留觀轉住院概念：急診留觀轉住院前7日內的費用是指參保人員住院前7天在急診留觀的醫(yī)療費用。其支付比例同住院。如住院費用不足此次住院的起付標準，須補足差額部分。參保人員未來得及辦理住院手續(xù)而在留觀時死亡的急診留觀7天內的醫(yī)療費用可按急診留觀審核支付。急診留觀的時間要有連續(xù)性。

急診留觀轉住院起付標準、最高支付限額及支付比例與住院就醫(yī)相同。5整理課件ppt（四）家庭病床

辦理家庭病床的條件：自2007年1月1日起，同時具備以下條件，經社保機構同意，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構可為參保人員建立家庭病床。（1）60歲以上，行動不便的；（2）患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的：糖尿病伴有冠心病等嚴重合并癥；腦血管意外及其后遺癥、慢性腎病；肝硬化伴腹水或有其他嚴重合并癥；惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾病；腦血管病導致偏癱。社區(qū)家庭病床的起付標準和自付比例：起付標準：660元支付比例：在職職工87%；退休人員92%；建國前老工人97%；退休勞模95%。最高支付限額：15萬元社區(qū)家庭病床的結算期：全年累計不超過90天。

家庭病床與門診特殊病起付標準合并6整理課件ppt（六）大額醫(yī)療費救助

起付標準：15萬元；最高限額：35萬元。支付比例：在職及退休80%

老工人95％，退休勞模95%7整理課件ppt三、登記管理1、門診特殊病登記參保人員患有門特病后，應持本人社?？ǖ缴绫＝涋k機構選定的門特病聯(lián)網登記診斷醫(yī)院申請辦理門特病登記。填寫《天津市基本醫(yī)療保險門診特殊病種登記審批表》。8整理課件ppt2、門診特殊病的鑒定以下三種門診特殊病須由參?；颊呦鹊街付ㄡt(yī)院醫(yī)?？粕暾堣b定。參保患者攜帶社?？?，按約定時間到鑒定指定醫(yī)院，由鑒定專家進行鑒定，填寫《門特病登記審批表》，專家簽字，加蓋“醫(yī)保專用章”。（1）血友?。貉翰♂t(yī)院、總醫(yī)院（2）肝移植術后抗排異治療：一中心（3）狂躁型精神?。喊捕ㄡt(yī)院、安康醫(yī)院★狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付標準，并減收50％；統(tǒng)籌基金對職工、退休人員支付比例分別為90％、95％。9整理課件ppt3、住院登記參保人員在本市聯(lián)網定點醫(yī)療機構住院時，須持身份證、社?？ǖ阶≡翰哭k理住院手續(xù)，并到醫(yī)保窗口辦理住院登記，特殊情況下無法在醫(yī)院辦理的，須在住院五日內，持住院證（加蓋醫(yī)療保險章）、本人身份證（原件及復印件）到區(qū)社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開具《天津市基本醫(yī)療保險住院待遇資格確認書》。

參保人員上次住院的費用，在醫(yī)院與社保中心結算前再次住院或轉院，除持上述資料外，還應攜帶上次住院費用證明，到區(qū)社保分中心辦理住院登記。10整理課件ppt4、異地就醫(yī)登記異地安置和長期駐外地工作的參保人員可在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院中選擇三家綜合性醫(yī)院（一級、二級、三級各一家），還可根據病種另外選擇一家?？漆t(yī)院作為本人在當?shù)氐亩c醫(yī)院。本人單位須到區(qū)社保分中心領取異地就醫(yī)相關表格，加蓋當?shù)厣绫C構及本單位公章后，報區(qū)社保分中心備案。退休人員異地居住，還應提供當?shù)刈优蛴H屬的戶口證明及本人臨時居住證明等相關材料。11整理課件ppt5、轉診轉院登記在本市內轉診轉院的，由轉出醫(yī)院開具《轉診轉院審批表》，參保人員或家屬持此表和轉入醫(yī)院開具的住院證（加蓋醫(yī)保章）、身份證（原件及復印件）到區(qū)社保分中心辦理轉院登記。

異地安置人員在當?shù)剞D診轉院的，須由已在社保分中心備案的當?shù)囟c醫(yī)院出具轉院證明，不需要到社保分中心辦理登記；轉往本市定點醫(yī)院的，須在轉入后5個工作日內到分中心辦理登記。

轉外埠醫(yī)療機構治療的，須持本市勞動保障行政部門、衛(wèi)生行政部門共同指定的本市轉診轉院責任醫(yī)院開具的轉院證明，到區(qū)社保分中心辦理轉院登記，經批準后方可轉出，并相應地提高轉診轉院人員5%的醫(yī)藥費用自負比例。

由本市轉往外埠的，應轉至北京協(xié)和醫(yī)院（疑難雜癥），北京阜外醫(yī)院（心、胸外科），北京友誼醫(yī)院（腎?。┘笆袆趧颖Ｕ闲姓块T指定的其他醫(yī)療機構。12整理課件ppt四、醫(yī)療費申報1、申報材料（一）門（急）診大額及門診特殊病★天津市醫(yī)療機構門診專用收據★處方、費用清單★8號、9號（門急診大額）★10號、11號（門診特殊病）13整理課件ppt（二）全額墊付住院醫(yī)療費★醫(yī)療機構住院專用收據★住院費用總明細、出院診斷證明、出院記錄（以上材料均須加蓋醫(yī)保章）★10號、11號★參保人員全額墊付住院醫(yī)療費交接單★全額墊付住院費說明（加蓋單位公章）14整理課件ppt2、申報票據粘貼規(guī)范（一）以每張收據為單位，將對應的費用清單、處方整理為一組；（二）將每組票據按照時間順序先后自右向左（自下向上），先內后外，魚鱗式（間隔0.5厘米）粘貼于A4紙上；（三）將所有掛號費粘貼于票據最上方；（四）對全部掛號費及收據按照1、2、3……N的順序編號,標注于收據右下角?！镎迟N票據時，不得遮蓋姓名、年齡、性別、時間、臨床診斷等審核相關信息。15整理課件ppt★門診聯(lián)網結算

目前本市所有定點醫(yī)院實現(xiàn)了門診聯(lián)網結算和門診特殊病聯(lián)網結算，參保患者可攜帶本人《社保卡》到上述醫(yī)院就醫(yī)，并直接辦理醫(yī)療費結算，無需到參保區(qū)縣社保分中心辦理醫(yī)療費報銷手續(xù)。注：在門診聯(lián)網結算醫(yī)院，因網絡故障、網絡升級、醫(yī)?？ㄏ?、丟失等特殊情況發(fā)生的門診墊付票據必須加蓋“網絡故障，個人全額墊付”章或“個人全額墊付”章，否則不予受理。上述特殊情況外發(fā)生的門診墊付醫(yī)療費不再予以審核報銷。

16整理課件ppt第二部分工傷保險一、工傷保險待遇1、下列待遇由工傷保險基金支出：（一）工傷醫(yī)療費；（二）康復性治療費；（三）輔助器具配置費；（四）生活護理費；（五）一次性傷殘補助金；（六）一級至四級傷殘職工的傷殘津貼；（七）喪葬補助金；（八）供養(yǎng)親屬撫恤金；（九）一次性工亡補助金。（十）一次性工傷醫(yī)療補助金（十一）住院伙食補助費（十二）外地就醫(yī)的交通、食宿費用；17整理課件ppt2、下列待遇由用人單位負責：（一）停工留薪期的工資福利待遇；（二）停工留薪期的生活護理；（三）五級、六級傷殘職工的傷殘津貼；（四）一次性傷殘就業(yè)補助金。18整理課件ppt3、待遇支付標準★工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為本市上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。19整理課件ppt★被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：（一）一次性傷殘補助金一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資；（二）按月支付傷殘津貼一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額；（三）工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。20整理課件ppt★

被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：（一）一次性傷殘補助金五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資；（二）保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。

★被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資；21整理課件ppt

職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，經本人提出，可以與用人單位解除或者終止勞動關系；被鑒定為七至十級傷殘的，勞動合同期滿或者職工本人提出解除勞動合同的，可以解除或者終止勞動關系。解除勞動合同或者終止勞動關系的職工，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金的具體標準為本市上年度職工月平均工資的2至12個月：五級傷殘為12個月，六級傷殘為10個月，七級傷殘為8個月，八級傷殘為6個月，九級傷殘為4個月，十級傷殘為2個月。一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準為本市上年度職工月平均工資的3至18個月：五級傷殘為18個月，六級傷殘為15個月，七級傷殘為12個月，八級傷殘為9個月，九級傷殘為6個月，十級傷殘為3個月。。

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★職工因工死亡，其直系親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：（一）喪葬補助金為6個月的本市上年度職工月平均工資；（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。（三）一次性工亡補助金為上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。23整理課件ppt

二、工傷事故備案與登記

職工經區(qū)勞動人事局認定為工傷后，用人單位7日內應向區(qū)社保分中心填報《工傷職工登記表》，同時提供以下材料：（1）工傷認定決定書；（2）工傷職工停工留薪期確認通知；（3）診斷證明；（4）本人身份證復印件。24整理課件ppt

三、工傷認定

1、職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

25整理課件ppt2、職工有下列情形之一的，視同工傷：（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。26整理課件ppt四、勞動能力鑒定勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。27整理課件ppt五、工傷醫(yī)療費申報（一）門診1、天津市工傷保險待遇申報（退單）交接表2、收據3、費用清單、處方、檢查化驗報告4、就診病歷（二）住院1、天津市工傷保險待遇申報（退單）交接表2、住院費用收據及總明細3、出院診斷證明4、出院記錄（必要時提供病歷）28整理課件ppt六、定點醫(yī)院工傷職工必須在本市工傷保險定點醫(yī)院就醫(yī)，就近急救的應在傷情穩(wěn)定后及時轉往定點醫(yī)院繼續(xù)治療。29整理課件ppt第三部分生育保險一、支付項目及標準1、支付項目（一）產前檢查費；（二）生育醫(yī)療費；（三）生育津貼；（四）計劃生育手術費。30整理課件ppt

2、支付標準（一）產前檢查費（限額支付）（二）生育醫(yī)療費（定額支付）31整理課件ppt★采取按項目支付方式付費

分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥的由職工生育保險基金按照100%報銷比例審核支付；分娩期內合并嚴重內科疾病由職工生育保險基金按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院報銷比例審核支付。參保人員分娩期合并嚴重內科疾病的，其一次生育分娩住院醫(yī)療費用不劃分治療用途與時間，統(tǒng)一由生育保險基金按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院報銷比例審核支付，其中B類診療項目和乙類藥品不設個人增付比例。

32整理課件ppt（三）生育津貼生育津貼是按照有關規(guī)定，社保經辦機構向生育職工發(fā)放產假期間的生活費用。凡符合國家計劃生育政策持有《生育服務證》的，不論妊娠次數(shù)，都可按規(guī)定享受生育津貼。

計算方法：生育津貼=生育津貼日標準乘以享受天數(shù)生育津貼日標準=按照本人分娩當月單位平均繳納生育保險費的工資數(shù)額除以30.4計算。33整理課件ppt妊娠周數(shù)享受天數(shù)增加天數(shù)＜12周15天12-16周30天16-28周42天≥28周98天產鉗助產15天胎頭吸引術15天剖腹產15天多胞胎生育15天/多育一嬰兒輸卵管結扎術14天晚育獨生30天★同時具備以上多種情況的，生育津貼享受天數(shù)累加計算34整理課件ppt(四)計劃生育手術費★按定額支付方式付費的項目⑴放置（取出）宮內節(jié)育器200元；⑵流產260元；⑶高危人工流產600元(必須住院手術)；⑷引產1000元（一級醫(yī)院）、1300元（二級醫(yī)院）、1600元（三級醫(yī)院）；⑸女職工絕育術1000元；⑹男職工絕育術600元。35整理課件ppt★按限額支付方式付費的項目發(fā)生自然流產或實施藥物流產的醫(yī)療費用，比照流產的支付標準（260元）限額支付?！锇错椖恐Ц斗绞礁顿M的項目輸卵管復通術、輸精管復通術、宮內節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經期1年以上者取出宮內節(jié)育器的醫(yī)療費，符合支付范圍規(guī)定的費用100%支付?！镉媱澤中g并發(fā)癥醫(yī)療費經市、區(qū)（縣）計劃生育并發(fā)癥鑒定機構鑒定，屬于計劃生育手術并發(fā)癥的，其治療并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費，符合支付范圍規(guī)定的費用采取按項目支付的方式在基金中100%列支。36整理課件ppt二、經辦管理1、定點醫(yī)院就醫(yī)管理生育保險定點醫(yī)院：可實施產前檢查、生育分娩、計劃生育手術、治療計劃生育手術并發(fā)癥。醫(yī)院已實現(xiàn)生育住院聯(lián)網結算?？商峁┊a前檢查服務的醫(yī)院：只能實施產前檢查。可提供計劃生育技術服務的醫(yī)療機構：只能實施計劃生育手術。計劃生育手術并發(fā)癥鑒定機構：負責計劃生育手術并發(fā)癥鑒定工作。長期派駐異地參保人員，應在當?shù)剡x擇1家一級、1家二級或以上具有助產、計劃生育技術服務資質的非民營基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，作為本人在當?shù)氐纳ｋU定點醫(yī)療機構。并由單位到分中心辦理登記。37整理課件ppt2、登記管理（一）妊娠登記已婚參保女職工應于懷孕后12周內，到本市具有妊娠登記資質的生育保險定點醫(yī)療機構進行妊娠登記，特殊情況醫(yī)院不能辦理的于診斷后10日內，長期派駐異地參保職工在當?shù)囟c醫(yī)療機構進行妊娠診斷后20日內，到區(qū)社保分中心辦理登記手續(xù)。填報《妊娠登記表》，同時提供以下材料：●妊娠診斷證明（加蓋診斷證明章及生育保險章，注明妊娠時間、診斷時間及預產期）●化驗結果（加蓋生育保險章）●生育服務證原件及復印●身份證原件及復印件●代辦人身份證原件及復印件★計劃生育手術（人工流產術）必須術前進行妊娠登記38整理課件ppt（二）住院登記在聯(lián)網定點醫(yī)院辦理住院登記的，應持本人醫(yī)保卡及社保機構開具的《妊娠登記表》“參保人員留存聯(lián)”，由醫(yī)院在網上開具《天津市生育保險住院待遇資格確認書》，社保分中心在24小時內進行網上確認。因故未能在定點醫(yī)院辦理聯(lián)網登記的，應在住院5日內到所屬社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開具《天津市生育保險住院待遇資格確認書》，同時提供以下材料：●住院證（加蓋生育保險章）●身份證原件及復印件●《生育服務證》原件及復印件；●代辦人身份證原件及復印件●《妊娠登記表》“參保人員留存聯(lián)”39整理課件ppt

參保職工因在本市無親屬，需回原籍分娩的,

應由夫妻雙方所在單位出具有關證明，證實夫妻雙方各自在津均無直系親屬；同時選擇1家當?shù)囟壱陨仙ɑ蜥t(yī)療）保險定點醫(yī)療機構（民營、私立醫(yī)院除外），并填報《天津市生育保險異地就醫(yī)登記表》（加蓋當?shù)厣绫C構章），于分娩前到社保分中心辦理登記。40整理課件ppt（三）計劃生育手術并發(fā)癥登記參保人員患有計劃生育手術并發(fā)癥的，經市、區(qū)（縣）計劃生育鑒定機構鑒定，并開具計劃生育手術并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明，于參保首月或計劃生育手術并發(fā)癥鑒定確診后當月到社保分中心辦理計劃生育手術并發(fā)癥備案登記手續(xù)。

計劃生育手術并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明有效期為3年，超過有效期的需重新鑒定并辦理備案登記。41整理課件ppt3、費用申報管理用人單位填報津社保生支字5號、6號、8號表，并按下列項目提供分別相應材料：（一）門診計劃生育手術費●術后診斷證明（加蓋診斷證明章）●門診收據●費用清單及檢查化驗報告●就診病歷以上材料均須加蓋生育保險章42整理課件ppt（二）生育醫(yī)療費●出院手術證