抗腫瘤化療藥物使用中要注意的幾個護理問題

抗腫瘤化療藥物使用中要注意的幾個護理問題2021-11-16整理課件前言整理課件惡性腫瘤的化學(xué)藥物治療簡稱化療化療與手術(shù)、放療并列成為惡性腫瘤三大常規(guī)治療手段之一整理課件化療藥物常用劑型注射針劑：約占90%口服片劑或膠囊：約占8%軟膏或霜劑：約占2%因此，注射給藥是醫(yī)護工作的重點！?。≌碚n件化療臨床上分三類輔助化療：是指在有效的局部治療包括手術(shù)或放療后，為防止腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，針對可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶或局部殘留灶進行的化學(xué)藥物治療，是臨床上常用的化療模式。新輔助化療：是指在手術(shù)或放療前進行的抗腫瘤化學(xué)藥物治療?，F(xiàn)已證實，它能顯著提高乳腺癌、喉癌、骨肉瘤等腫瘤的遠期存活率，臨床上應(yīng)用也越來越普遍。姑息性化療：是指為解決晚期腫瘤引起的壓迫、疼痛、梗阻、多系統(tǒng)破壞等所采取的減癥化療手段，目的是暫時起到緩解病情的作用。通過化療，可以使多種腫瘤到達臨床緩解，為腫瘤治療不可缺少的治療策略。整理課件化療給藥途徑靜脈給藥：約占所有化療給藥方式的90%，是腫瘤臨床護理工作的首要任務(wù)和必須高度重視的常規(guī)工作，也是護理中風(fēng)險最大的工作，它是今天講課的重點。口服給藥：約占所有化療給藥方式的5%，護理相對簡單。腔內(nèi)化療：常用于治療癌性體腔積液，包括胸腔、腹腔及心包腔內(nèi)積液。鞘內(nèi)注射：常用于治療腦膜白血病、淋巴瘤或其它實體瘤的中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯。動脈插管化療：經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)灌注化療可用于治療頭頸腫瘤、顱內(nèi)腫瘤、肺癌、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌。整理課件藥物是一把雙刃劍，正確使用起到治病作用，非科學(xué)合理使用，會導(dǎo)致嚴重的毒副作用，其中抗腫瘤化療藥物尤為突出。整理課件護士對化療藥物的認識直接影響藥物的配制、保存、輸液順序與速度、副反響的觀察,對病人的宣教及配合等作為腫瘤?？谱o士應(yīng)了解患者的聯(lián)合用藥方案及各種藥物的作用原理、用法和毒性反響，按時、準確、平安給藥，使患者到達最正確的治療效果整理課件整理課件探討重點一、抗腫瘤藥物配制過程中應(yīng)注意的問題二、抗腫瘤化療藥物滲漏的預(yù)防和處理三、化療藥物毒副反響的觀察與報告抗腫瘤化療藥物〔注射劑〕使用中要注意的三個護理問題：整理課件一、抗腫瘤藥物配制過程中應(yīng)注意的問題整理課件抗腫瘤化療藥多為細胞毒藥物,在配制過程中存在不同程度的職業(yè)損害,同時溶媒、容器、配制所用器械等選擇是否適宜也將直接影響配制后溶液的質(zhì)量、穩(wěn)定性及療效。因此,配制過程中的正確操作與把關(guān)是保證用藥平安、提高醫(yī)療質(zhì)量,并有效降低職業(yè)損害的前提。現(xiàn)結(jié)合我們在抗腫瘤化療藥物配制過程中的體會與摸索,就抗腫瘤藥物配制時應(yīng)注意的問題進行歸納。整理課件1.增加防護措施,降低潛在職業(yè)損害絕大多數(shù)抗腫瘤化療藥物具有三致：致癌、致畸、致突變配制藥品的護理人員幾乎都是育齡青年增加防護措施,降低化療藥物使用過程中的潛在職業(yè)損害必須受到高度重視整理課件國內(nèi)護理人員對配制化療藥物時的自我保護并沒有引起足夠的重視。我國絕大多數(shù)綜合性醫(yī)院的抗腫瘤化療藥物的配制是在病房護士操作臺或門診輸液配制室完成的,由于缺少特定的防護措施,造成環(huán)境的污染和生理上的損害是不可防止的。藥液外溢或配制后留下的空安瓿、針頭和針筒等都會對空氣和環(huán)境造成污染,而藥物可通過皮膚接觸及呼吸吸入等途徑進入操作者體內(nèi)而使一些器官或組織受到損害。因此,必須加強對配制人員的職業(yè)防護。楊惠云等.醫(yī)院接觸抗腫瘤藥物人員健康狀況調(diào)查分析.2002,17(16):454-455.整理課件我們認為化療藥物使用職業(yè)防護應(yīng)注意以下幾點:〔1〕配備平安設(shè)施配制應(yīng)在一個清潔、無污染的環(huán)境中進行；有條件的科室最好設(shè)置化療藥物配制中心集中配制抗腫瘤藥物,實現(xiàn)萬級潔凈下局部百級的潔凈無菌操作環(huán)境；整理課件我科整齊、清潔、標準的藥品分類陳列架整理課件腫瘤科化療藥物專用配制中心及配藥人員嚴格防護整理課件配制好的化療藥物的分類及標識整理課件條件所限不能單獨設(shè)立配制中心的科室,宜盡量在配制室配備Ⅱ級垂直層流生物平安柜,保證操作環(huán)境的局部負壓；不具備專門配制設(shè)施的科室,盡可能在安裝有排風(fēng)設(shè)備,空氣流通,人流較少的地方進行化療藥物配制,護士操作時應(yīng)背對風(fēng)向。整理課件⑵配制前必須做好各項防護準備,嚴禁離臺離柜操作,在配制過程中,應(yīng)有防止藥液噴濺、滲漏而引起交叉污染的措施。⑶采用全密閉式輸液軟袋作為容器,可有效地防止輸液過程中液體的遺漏和揮發(fā)。⑷配制結(jié)束后,認真清理臺面,使用專用的包裝袋及警示標簽處理廢棄物,對于鋒利物品需使用防漏、防穿透的盒子和銳利物品專用箱。⑸制定并嚴格執(zhí)行潔凈區(qū)清潔、消毒規(guī)程。整理課件整理課件2.選擇正確的溶媒正確選用溶媒和配伍輸液是保證藥效、減少不良反響的重要環(huán)節(jié)臨床上常用的溶媒為：隨藥配備的專用溶媒、注射用水、0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖注射液等由于各種液體的pH值不同及各藥物在輸液中的溶解性、穩(wěn)定性不同，藥物在稀釋時需選用適宜的溶媒整理課件如阿霉素難溶于0.9%氯化鈉,奧沙利鉑與氯化物配伍產(chǎn)生沉淀。因此，這兩個藥物均只能用葡萄糖液進行稀釋；15℃下表阿霉素〔表柔比星〕在5%葡萄糖液、10%葡萄糖中易溶,在0.9%氯化鈉中完全溶解約需要30min,在葡萄糖氯化鈉和復(fù)方氯化鈉中完全溶解那么需要180min。因此，它同樣只能用葡萄糖液進行稀釋；周筱青等.表阿霉素在8種輸液中的穩(wěn)定性.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,1996,16(4):170整理課件絲裂霉素C分子中含有氮雜環(huán)丙烷結(jié)構(gòu),溶液偏酸性那么三元環(huán)發(fā)生酸催化,故不宜與5%葡萄糖、10%葡萄糖及葡萄糖氯化鈉注射液等酸性溶媒配伍,據(jù)文獻報道絲裂霉素C在10%葡萄糖中,在25℃及35℃環(huán)境下其穩(wěn)定性僅維持16.38min和7.12min。因此，絲裂霉素C只能用氯化鈉注射液配制。丁惠萍,黃平.幾種抗腫瘤藥物在輸液中的穩(wěn)定性.華西藥學(xué)雜志,2000,15(2):154-155整理課件整理課件整理課件藥物名稱可用溶酶使用注意事項氟尿嘧啶(5-fu)0.9%NS或5%GS靜滴時間6-8h卡鉑5%GS避光奧沙利鉑注射用水、5%GS避光，配制后室溫保存4-6h，聯(lián)合5-fu時間隔1h足葉乙苷0.9%NS在5%GS溶液中不穩(wěn)定，可形成細微沉淀；不宜靜推，靜滴時間不少于30分鐘環(huán)磷酰胺(CTX)0.9%NS穩(wěn)定性差，靜注時間2-3小時甲氨喋呤(MTX)0.9%NS或5%GS靜滴時間4-6h柔紅霉素0.9%NS避光輸注吡柔比星5%GS避光，溶解后盡快使用，室溫保存不超過6h表柔比星5%GS或0.9%NS避光長春地辛0.9%NS長春瑞濱0.9%NS15-20分鐘靜脈輸入，充分NS沖洗異環(huán)磷酰胺0.9%NS、注射用水、復(fù)方氯化鈉配制后盡快使用，稀釋濃度不超過4%紫杉醇0.9%NS、5%GS、5%GNS靜滴時間3-4h吉西他濱0.9%NS、配制后溶液室溫貯存，24h內(nèi)使用高三尖杉酯堿5%GS稀釋為500ml緩慢滴注3小時以上多柔比星0.9%NS阿柔比星0.9%NS或5%GS米托蒽醌0.9%NS或5%GS靜滴時間不少于30分鐘整理課件配制完成后,應(yīng)觀察配伍溶液外觀性狀,檢查是否有顏色變化、結(jié)晶析出及微粒生成等外觀性狀上的變化,特別是小溶解度的吉西他濱、替尼泊甙、米托恩醌及易變色的順鉑等藥物。整理課件3.選擇適宜的藥物濃度溶液中藥物的濃度直接決定藥物的療效,過度稀釋難以維持有效血藥濃度,而過濃那么由于藥物局部濃度過高或血藥濃度升高過快易產(chǎn)生不良反響；尤其是長春地辛、長春花堿、長春瑞濱、表柔比星等強刺激性藥物,藥物濃度越高,對局部血管刺激性越大,易引起組織壞死和靜脈炎；此外,藥物濃度過高,稀釋時藥物不能完全溶解,也直接影響輸液的平安性,如吉西他濱的最大溶解濃度為40mg/ml,否那么不能完全溶解。許斐等.異長春花堿靜脈推注局部不良反響的預(yù)防及護理.中華護理雜志,1999,34(7):435-436.整理課件4.加熱或振搖助溶局部低溶解度藥物,常規(guī)方法配制時所需溶解時間較長或者甚至不能完全溶解,需要借助其他方法助溶。對于熱穩(wěn)定性好的藥物如環(huán)磷酰胺、米托蒽醌那么可通過水浴加溫,加快溶解,有條件的還可以配備專用的振蕩器振搖助溶。加溫助溶時要控制水浴溫度,保證藥物的穩(wěn)定性。研究說明，環(huán)磷酰胺的最正確水浴溫度在40℃左右,過低難以溶解過高易分解,而米托蒽醌低溫可能析出結(jié)晶,可將安瓿置于熱水浴中加溫,待結(jié)晶溶解后使用。韓江敏等.溫度對環(huán)磷酰胺注射液配制的影響及配伍后的穩(wěn)定性.醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,26(4):116-117.整理課件振蕩時雖可加速溶解,但是某些特殊藥物亦需控制振幅和頻率,如替尼泊甙,配制時劇烈振動可引起沉淀,應(yīng)輕輕振搖溶液。多西他賽注射液中含有外表活性劑——吐溫80,振搖下易產(chǎn)生大量泡沫,應(yīng)采用手工反復(fù)倒置混合整理課件5.選擇適宜的容器及器械聚氯乙烯(PVC)是目前大輸液瓶及一次性輸液器的主要材料之一,為了保證其使用中具有足夠的柔韌性,通常向里面參加大量的塑化劑,目前常用的塑化劑是DEHP(二乙基己基鄰苯二甲酸酯)。這種鄰苯二甲酸酯在水中不溶,但當藥物中含有增溶劑如聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐溫類外表活性劑時,DEHP就會少量溶解。整理課件KimSC等的研究說明,紫杉醇注射液在PVC輸液袋中放置3h和24h,累積溶出的DEHP分別在25mg和70mg以上。因此紫杉醇、替尼泊甙、多西他賽等含有聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐溫類外表活性劑的注射液在配制時,應(yīng)防止使用PVC材料的一次性輸液器,而應(yīng)使用玻璃、超低密度聚乙烯或聚烯烴復(fù)合膜/聚烯烴多層共擠膜材料制成的輸液器。KimSC,etal.InvestigationofthereleasebehaviorofDEHPfrominfusionsetsbypaclitaxel-loadedpolymericmicelles.IntJPharm,2005,293(1-2):303-310.張恩娟,輸液器材質(zhì)對臨床輸液平安性探討，中國藥房，2007，(18)7整理課件對于光不穩(wěn)定藥物,如順鉑、卡鉑、奈達鉑、更生霉素、多柔比星及表柔比星等,在輸液過程中需要避光處理,那么藥物配制時,應(yīng)選擇相應(yīng)的避光輸液器進行配制或在配制完成后立即使用輸液避光裝置,以保證輸液質(zhì)量。此外,鉑類抗腫瘤藥物順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達鉑等與鋁能發(fā)生沉淀反響,因此配制過程中不得使用鋁制針頭或注射器械。整理課件6.注意配伍后的穩(wěn)定性抗腫瘤藥物配制后的使用應(yīng)遵守現(xiàn)配現(xiàn)用的原那么；但有時因醫(yī)囑臨時變更等原因不能按時給藥,需延后使用時,應(yīng)妥善保管已配制的注射液,尤其要注意配制溶液的穩(wěn)定性,必要時冷藏；配伍后藥物的穩(wěn)定時間數(shù)小時至數(shù)周不等,因藥而異,多數(shù)藥物在常規(guī)條件下可保存24h,個別藥物穩(wěn)定性較高；據(jù)我們考察氟尿嘧啶與8種常用溶酶配伍后在24h內(nèi)穩(wěn)定。氟尿嘧啶核苷溶解后2℃～10℃下至多可保存2周?？ㄣK配制后在室溫下可存放8h,4℃以下可保存24h。但是某些藥物如吉西他濱,由于溶解度較小,低溫冷藏易析出結(jié)晶且恢復(fù)室溫后不易再溶解。XuQ,ETAL.Physicalandchemicalstabilityofgemcitabinehydrochloridesolutions.JAmPharmAssoc(Wash),1999,39(4):509-513.整理課件二、抗腫瘤化療藥物滲漏的預(yù)防和處理整理課件化療藥物滲漏是指化療藥物輸注過程中漏出或滲浸到皮下組織中。強刺激(發(fā)泡劑)的化療藥物一旦漏入皮下組織，那么會造成皮下組織的損傷，嚴重者可引起組織壞死和潰爛，局部病人需要植皮才能使局部皮膚愈合，更嚴重者還可能導(dǎo)致截肢。如果發(fā)生化療藥物滲漏引起的嚴重后果，不但給病人造成極大的痛苦，也可能延誤治療，影響病人預(yù)后。同時，也是醫(yī)療護理糾紛的嚴重隱患。所以，在臨床上我們特別要注意預(yù)防化療藥物的滲漏。整理課件致壞死性的化療藥物(發(fā)泡劑)即使只有少量外漏，都會出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹、水皰、壞死等病癥，進而開展成為難治性潰瘍，同時伴有強烈的疼痛阿霉素Adriamycin柔紅霉素daunorubicin伊達比星idarobicin表柔比星epirobicin吡柔比星pirarubicin氨柔比星Amrubicin放線菌素D絲裂霉素C二羥蒽二酮mitoxantrone長春堿vinblastine長春新堿vincristine長春酰胺vindesineVDS維諾利賓vinorelbine紫杉醇Paclitaxel多西他賽Docetaxel氮芥38整理課件致炎癥性化療藥物(中度刺激)

外漏局部出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹的病癥，但不至于形成潰瘍順氯胺鉑cisplatin環(huán)磷酰胺氮烯唑胺dacarbazine鬼臼乙叉苷etoposide5－氟尿嘧啶雙氟去氧胞苷gemcitabine新制癌菌素neocarcinostatin噻替哌異環(huán)磷酰胺阿克拉霉素aclarubicin卡鉑carboplatinCBP奈達鉑nedaplatin伊立替康irinotecan卡巴醌carboquone雷莫司丁ranimustine尼莫司丁nimustine足葉乙甙（VP-16）39整理課件致炎性的抗癌藥物〔輕度〕不管漏出量的多少，都不會出現(xiàn)炎癥或壞死等病癥L－天門冬酰胺酶博來霉素bleomycin阿糖胞苷Cytarabine甲氨喋呤Methotrexate芐博霉素peplomycin依諾他濱enocitabine40整理課件化療藥物輸注時藥物滲漏引起的局部組織壞死整理課件1.化療藥物滲漏的原因

血管因素：長期靜脈注射致使血管脆性增加。肥胖的患者、高齡患者由于血管可視性較差、血管彈性和血流速度較低，容易發(fā)生化療藥物的血管外滲漏。整理課件藥物因素：與藥物的pH值、藥物的滲透壓、藥物的濃度有關(guān)。如阿霉素、柔紅霉素、長春新堿、氮芥、諾維苯等可引起局部組織壞死。整理課件操作因素：各種穿刺的損傷是導(dǎo)致藥物漏出的主要原因。如針尖刺破血管或針尖未能完全進入血管，或固定不當引起針尖滾動、滑脫、針尖刺痛等。整理課件放射線的影響：經(jīng)放射治療過的區(qū)域，血管彈性、密度均受到不同程度的影響，用藥后有時發(fā)生滲漏。

整理課件2.化療藥物滲漏的預(yù)防

正確選擇注射部位首選PICC。不適合外周靜脈的輸液治療包括：持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)、PH低于5或高于9的液體和藥物、滲透壓大于600mosm/L的液體。選擇前臂大靜脈，避開肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處，以防造成局部功能損傷。穿刺部位應(yīng)由遠而近，左右交替使用靜脈，讓受損靜脈有一個恢復(fù)過程。輸液治療護理實踐指南與實施細那么2021.5整理課件嚴格把好注射關(guān)護士應(yīng)掌握各類化療藥物的特性，有高度的責(zé)任心。穿刺技術(shù)熟練，提高靜脈穿刺一次成功率，盡量防止反復(fù)穿刺。輸液前對病人相關(guān)知識教育，如果有不適或疼痛應(yīng)立即告知醫(yī)護人員，即使沒有外滲的征象，也應(yīng)立即停止藥物注入，按抗癌藥外滲予以處理。在化療藥注入前要對血管或輸液工具進行正確評估〔血管部位、回血情況、靜脈是否通暢〕。確保平安時方可注入化療藥物。建議外周靜脈留置針當天拔除。強刺激藥物給藥過程中，護士必須密切監(jiān)護直至藥物輸入體內(nèi)，一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸液，按化療外滲處理。整理課件化療時有效保護靜脈應(yīng)先注入生理鹽水，確認有回血，無滲漏后再注入化療藥。注射結(jié)束后用等滲液沖洗。使輸液管中的剩余藥液全部輸入，并沖洗停留在靜脈血管壁的藥物。到達保護靜脈血管的目的。整理課件依據(jù)藥物特性調(diào)節(jié)輸液速度化療藥物與血管壁接觸時間延長，發(fā)生靜脈炎的幾率就會相應(yīng)增加，當療效與輸液速度無關(guān)時，應(yīng)盡快輸入。嚴格藥物配制稀釋化療藥物要嚴格按照醫(yī)囑配制，濃度不易太高，液量不易太多。多瓶化療藥物輸注，每瓶間用生理鹽水沖洗靜脈。整理課件密切觀察輸液過程某些藥物一旦滲漏能引起嚴重組織壞死，如在輸入長春堿類藥物時，應(yīng)安排一名護士觀察輸液的全過程，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。正確拔針快速注入生理鹽水后，順血管走向拔針，再迅速壓迫3min.抬高該肢體，防止針孔滲血滲藥液刺激局部。同時囑病人活動肢體，可做肢體按摩，減少藥物停留局部時間。整理課件3.發(fā)生化療藥物滲漏的處理

停止輸液一旦發(fā)現(xiàn)藥液滲漏，應(yīng)立即停止輸液。保存針頭，接一注射器進行抽吸，盡量吸出局部外滲的殘液。使用相應(yīng)的解毒劑長春堿類用透明質(zhì)酸酶；氮芥、更生霉素用10%硫代硫酸鈉；阿霉素用碳酸氫鈉；絲裂霉素用二甲基亞砜等。整理課件冰敷可局部加冰袋冷敷，到達鎮(zhèn)痛、減慢吸收的作用，使漏出的藥物局限化，防止出現(xiàn)組織壞死范圍擴大。藥物濕敷如局部腫脹明顯，應(yīng)給予硫酸鎂濕敷，可起到消除腫脹的作用。喜療妥預(yù)防及治療。(治療：在患處避開穿刺點，沿受損靜脈方向均勻涂擦喜遼妥，輕輕按摩3min,每日3次，連續(xù)使用1~2星期；預(yù)防：化療前及用藥后30m