精神疾病軀體治療

軀體治療

somatotherapy附一院精神衛(wèi)生科趙永忠精神疾病的治療

1.藥物治療

2.電抽搐治療3.心理治療4.康復治療

精神藥物的分類1、抗精神病藥物〔antipsychotics)2、抗抑郁藥物〔antidepressants)3、心境穩(wěn)定劑〔moodstabilizers)或抗躁狂藥物〔antimanics)4、抗焦慮藥物〔anxiolytics)5、中樞神經(jīng)興奮藥〔psychostimulants)苯丙胺類其它6、促智藥，腦代謝促進藥〔nootropicdrugs〕膽堿酯酶抑制劑氫麥角堿其它抗精神病藥物〔antipsychotics)一、分類典型抗精神藥物又稱傳統(tǒng)抗精神藥物，代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利等。阻斷中樞多巴胺D2受體治療中可產(chǎn)生錐體外系副反響和催乳素水平升高

非典型抗精神病藥物又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物，代表藥物氯氮平、利培酮、奧氮平、 喹硫平〔奎的平〕等。主要阻斷5-HT2A受體和D2受體。治療中較少產(chǎn)生錐體外系病癥和催乳素水平升高。

二、作用機制抗精神病藥物主要通過阻斷腦內(nèi)多巴胺和5-羥色胺受體而具有抗精神病作用；傳統(tǒng)抗精神病藥主要有4種受體阻斷作用，如D2α1M1和H1受體。新型的非典型抗精神病藥以5-HT2/D2受體的阻斷作用為標志。中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用抗精神病作用，阻滯突觸后膜DA受體。鎮(zhèn)靜作用，阻滯NE,H1。鎮(zhèn)吐、降低體溫、加強中樞抑制藥的作用等以及阻滯黑質(zhì)－紋狀體DA受體而引起錐體外系病癥。多巴胺受體阻斷作用，主要D2受體：腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)有4條通路。

中腦邊緣和中腦皮質(zhì)通路與抗精神病作用相關(guān)；黑質(zhì)紋狀體通路與錐體外系副作用有關(guān)；下丘腦至垂體的結(jié)節(jié)漏斗通路與催乳素水平升高導致的副作用有關(guān)。內(nèi)分泌和代謝作用阻滯下丘腦DA受體，而影響垂體前葉功能障礙，可致泌乳、閉經(jīng)、性功能障礙等。植物神經(jīng)系統(tǒng)作用因阻滯外周膽堿能受體、ɑ-腎上腺素能受體，可致口干、便秘、擴瞳、視物模糊、體位性低血壓、胃腸蠕動減少、排尿困難、記憶障礙等?？菇M胺等，鎮(zhèn)靜作用和體重增加。三、臨床應用抗精神病作用和激活作用，陽性病癥〔幻覺、妄想等〕、陰性病癥非特異性鎮(zhèn)靜作用預防疾病復發(fā)作用。適應癥

治療精神分裂癥預防精神分裂癥的復發(fā)控制躁狂發(fā)作用于其他具有精神病癥的非器質(zhì)性或器質(zhì)性精神障礙。禁忌癥嚴重的心血管、肝臟、腎臟疾病以及有嚴重的全身感染時禁用；甲狀腺功能亢進、減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、既往同種藥物過敏史也禁用；白細胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等應慎用。急性期的治療一般1~2周逐漸加至有效治療劑量；病癥獲緩解的根底上，仍要繼續(xù)以原有效劑量穩(wěn)固治療數(shù)周。一般為6~8周；劑量應個體化治療。維持治療維持劑量可以減至治療劑量的1/4~2/3。維持治療時間至少需要2~3年。反復發(fā)作、經(jīng)常波動或緩解不全的精神分裂癥患者常需要終身治療。四、不良反響和處理1.

抗多巴胺能效應〔錐體外系反響〕震顫麻痹綜合征，又稱類帕金森癥〔pseudoparkinsonism):服藥后5－90天內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為運動不能、肌張力增高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。處理：減少劑量；增加抗膽堿能藥物，如鹽酸苯海索。急性肌張力障礙〔acutedystonia)：出現(xiàn)最早，12h－4天內(nèi)。主要表現(xiàn)頸面綜合征或肌肉痙攣；動眼危象。處理：肌注東莨菪堿0.3mg或苯扎托品2mg，減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥苯海索，或換服錐體外系反響低的藥物。靜坐不能(akathisia):在治療1~2周后最為常見。主要表現(xiàn)不能靜坐、靜站、不安寧、下肢不自主走動、常來回踱步，同時伴有內(nèi)心的緊張焦慮，心情沮喪等。處理：苯二氮卓類藥和β受體阻滯劑如心得安等有效.遲發(fā)性運動障礙(tardivedyskinesia,TD)多見于持續(xù)用藥幾年后，常見于女性和老年及廣泛性腦病理學改變的人。主要表現(xiàn)口、舌、身體、四肢有不自主的怪異動作，如伴鬼臉、伸舌頭、咀嚼動作、不停眨眼、手足聳動揮舞等。無法完全控制，自主動作時自行減輕或消失，在睡眠時完全消失。處理：尚無特殊藥物，關(guān)鍵在于預防，使用最低有效劑量，掌握抗精神病藥的適應癥〔不用于治療神經(jīng)癥、失眠等〕。加大劑量，換用錐體外系反響低的藥物如氯氮平，試用利血平，試用大劑量維E，心得安或氯硝西泮。注意：抗膽堿能藥物會促進和加重TD,應防止使用。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD.2.

其它神經(jīng)系統(tǒng)不良反響惡性綜合征〔neurolepticmalignantsyndrome):少見的、嚴重的不良反響。臨床特征是：高熱、意識障礙、肌肉強直和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定，如心悸、出汗等。并發(fā)癥如感染、心衰、休克而死亡。藥物加量快、用量過高、脫水、營養(yǎng)缺乏、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素。處理：立即停止使用抗精神病藥物；一般性對癥支持治療，如降溫、糾正電解質(zhì)紊亂等；給予溴隱停及肌肉松弛劑如硝苯呋海因鈉、地西泮等。

癲癇發(fā)作多見于氯氮平、氯丙嗪和硫利達嗪治療時。3.抗膽堿能副反響：主要表現(xiàn)為口干、尿頻、尿急或尿潴留，胃腸蠕動減少、便秘、出汗減少、視力模糊，促發(fā)青光眼。嚴重反響包括尿潴留、麻痹性腸梗阻和口腔感染，甚至抗膽堿能危象，此時應減藥或停藥，必要時毒扁豆堿。4.抗腎上腺素能效應：主要包括鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、鼻充血、反射性心動過速以及射精的延遲或抑郁。直立性低血壓重者可選用a腎上腺素受體沖動劑間羥胺對抗。

5、精神方面的副作用過度鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為疲乏、嗜睡、動作緩慢。處理：減藥或停藥，換藥。6、內(nèi)分泌和代謝方面:PRL升高7、其它副反響心血管系統(tǒng)；體重增加；肝臟；造血系8、過量中毒表現(xiàn)為從嗜睡至昏迷等不同程度的意識障礙。處理：一般搶救措施〔洗胃、促代謝等支持〕；哌甲酯〔利他林〕10mg肌內(nèi)注射，或靜脈滴注?？挂钟羲幬铩瞐ntidepressants〕

抗抑郁藥物〔antidepressantdrugs)是一類治療和預防各種抑郁狀態(tài)的藥物，不會提高正常人情緒。局部抗抑郁藥對強迫、軀體化病癥、驚恐和焦慮情緒有治療效果?？挂钟羲幬锓诸悾?、三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁劑〔tricyclic、tetracyclicsantidepressants,TCAs)；2、單胺氧化酶抑郁制劑〔monoamineoxidaseinhibitors,MAOIs);3、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑〔selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs);4、5-HT及NE再攝取抑制劑(serotoninandnoradrenalinreuptakeinhibitors,SNRIs);5、NE和特異性5-HT2選擇性拮抗劑(NaSSA)6、選擇性NE再攝取抑制劑(NRIs)7、其他遞質(zhì)機制的抗抑郁藥。三環(huán)類抗抑郁藥〔一〕作用機制TCA抑制了NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素〔NE〕和五羥色胺〔5-HT〕的再攝取，以增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度，三環(huán)類抗抑郁藥還對M1、α1、和H1受體阻斷作用。M1，口干，便秘，尿潴留a1，血壓降低H1，嗜睡和體重增加對心臟有一定的毒性〔二〕臨床應用

適應證：適用于治療各類以抑郁病癥為主的精神障礙；用于治療焦慮癥、驚恐發(fā)作和恐怖癥；強迫障礙；慢性疼痛；進食障礙；發(fā)作性睡病等。禁忌證：嚴重心、肝、腎疾患，閉角性青光眼，孕婦等。粒細胞減少、前列腺肥大、癲癇和老年人禁用或慎用?！踩巢涣挤错懠捌涮幚?、抗膽堿能副作用表現(xiàn)：口干、便秘、心動過速、視力模糊等，嚴重者有尿潴留、性功能障礙，認知損害等或定向力障礙、譫妄。處理：減少劑量或停藥；尿潴留時可加用外周膽堿能沖動劑氨甲酰甲膽堿。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜作用，嗜睡，乏力；可出現(xiàn)震顫，誘發(fā)癲癇。3、心血管系統(tǒng)副反響表現(xiàn)：心動過速、體位性低血壓、心電圖異?！睵-R間期延長、QT和QRS時間延長，嚴重者可引起Ⅱ度－Ⅲ度房室傳導阻滯〕處理：停藥或換藥4、其他：性方面的副作用，體重增加，過敏性藥疹，中毒性肝損害等。5、過量中毒：一次吞服2周處方藥量或2000mg即可致死，1000mg可出現(xiàn)嚴重中毒病癥，死亡原因主要是心臟毒性和傳導障礙，也可因中樞神經(jīng)抑制出現(xiàn)昏迷而死。單胺氧化酶抑制劑〔MAOIS〕分類：不可逆性MAOI,臨床根本不用；可逆性MAOI，如嗎氯貝胺。適應癥：主要用于三環(huán)類或其他藥物無效的抑郁癥。禁忌癥：孕婦及哺乳期婦女禁用，有心、肝、腎疾病及癲癇、甲亢者慎用。不良反響及用藥本卷須知常見不良反響：體位性低血壓、體重增加、水腫、性功能障礙、失眠、口干等。用藥本卷須知：防止食用富含酪胺的食物如奶酪、酵母、雞肝、酒類等，易引起高血壓危象，一般不應與三環(huán)類抗抑郁藥合用。ＳＳＲＩs：五朵金花百優(yōu)解〔氟西汀fluoxetine〕賽樂特〔帕羅西汀paroxetine〕左洛復〔舍曲林sertraline〕蘭釋〔氟伏沙明fluvoxamine〕喜普妙〔西酞普蘭citalopramStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)SSRIs作用機制：抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應ＳＳＲＩ：作用機制ＳＳＲＩs

：共性廣譜性：對各種抑郁癥均有效高效性：療效相當，有效率均在60－70％緩效性：起效時間均為2－3周方便性：每日一次，每次一片為最正確治療量依從性：依從性好，間接提高治療成功率與TCA比較：TCA在起效前先出現(xiàn)顯著抗膽堿作用，導致不少病人自行停藥或減少劑量，不少病人不能加藥到最正確治療劑量平安性：副作用少，耐受性好，平安性高

5-HT及NE再攝取抑制劑

〔SNRIs〕SNRIs的作用機制為既抑制5-HT的再攝取又抑制NE的再攝取，具有雙重作用。與TCAs的不同在于除了對5-HT及NE的再攝取的抑制作用外，對α1、膽堿能及組胺受體無親和力，所以SNRIs具有選擇性作用。SNRIs的代表藥為文拉法辛(venlafaxine)，緩釋劑商品名怡諾思。NE和特異性5-HT2選擇性拮抗劑(NaSSA)作用機制：具有NE和5-HT雙重作用機制的新型抗抑郁藥。主要作用機制為拮抗突觸前α2自身受體及突觸前α2異受體而增加NE、5-HT水平，加強NE能及5-HT能的神經(jīng)功能，同時特異性阻滯5-HT2A、5-HT2C及5-HT3受體，對組胺受體H1也有一定程度的拮抗作用，這與其具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用及防止焦慮、惡心、性功能障礙等不良反響有關(guān)。代表藥物為米氮平(mirtazapine)，商品名瑞美隆。

心境穩(wěn)定劑〔moodstabilizers〕

心境穩(wěn)定劑〔moodstailizers,也譯為情緒穩(wěn)定劑〕又稱抗躁狂藥物，是治療躁狂以及預防躁狂或抑郁發(fā)作的藥物。一、碳酸鋰〔一〕作用機制主要集中在電解質(zhì)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、環(huán)磷酸腺苷幾個方面。一般認為其降低神經(jīng)突觸對CA的敏感性，使其活化程度降低?！捕撑R床應用1、適應證：碳酸鋰的主要適應證是躁狂癥。對躁狂癥和雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作還有預防作用。

2、禁忌證：腎功能障礙、心血管疾病、急性感染、低鹽飲食者、孕婦等，老年人慎用。3、不良反響：鋰在腎臟與鈉競爭重吸收，缺鈉或腎臟疾病易導致體內(nèi)鋰的蓄積中毒。副作用與血鋰濃度相關(guān)，1-2周后出現(xiàn)。常飲淡鹽水可以減少副作用。早期的副作用：無力、疲乏、思睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉、多尿、口干等。后期的副作用：由于鋰鹽的持續(xù)攝入，病人持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫、手指震顫。手指粗大震顫提示血藥濃度已接近中毒水平。鋰中毒先兆：表現(xiàn)為頻繁惡心、嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動、呆滯、困倦、眩暈、構(gòu)音不清、共濟失調(diào)等。后期出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷，肌陣攣等。處理：立即停用鋰鹽，大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄，滲透性利尿劑及堿化尿液，或進行人工血液透析。一般無后遺癥。二、具有心境穩(wěn)定作用的抗癲癇藥物常用的是卡馬西平和丙戊酸鹽?？R西平對治療急性躁狂和預防躁狂發(fā)作均有效。青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依賴者慎用，白細胞減少、血小板減少、肝功能異常以及孕婦禁用。丙戊酸鹽對躁狂癥的療效，與鋰鹽相當，對混合型躁狂、快速循環(huán)型情感障礙以及鋰鹽治療無效者可能療效更好。肝臟和胰腺疾病者慎用，孕婦禁用。常見副作用為胃腸刺激病癥以及鎮(zhèn)靜、共濟失調(diào)、震顫等。轉(zhuǎn)氨酶升高較多見，?？菇箲]藥物〔anxiolytics)是一組主要用以消除緊張和焦慮病癥的藥物。目前，應用最廣的為苯二氮卓類，其他還有丁螺環(huán)酮、腎上腺素受體阻滯劑普萘洛爾以及局部抗抑郁劑等。苯二氮卓類藥理作用：抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠作用抗驚厥作用骨骼肌松弛作用適應證：用于治療各型神經(jīng)癥、各種失眠以及各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等病癥。輕度抑郁、癲癇、酒依賴急性戒斷的替代治療。禁忌證：凡有嚴重心血管疾病、腎病、藥物過敏、藥物依賴、妊娠頭3個月、青光眼、重癥肌無力、酒精及使用中樞抑制劑時應禁用。老年、兒童、分娩前及分娩中慎用。

不良反響：較少，常見的有嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、注意力受影響、記憶力受損、運動的協(xié)調(diào)性減低等。

苯二氮雜卓類藥的使用原那么

1.一過性失眠：最小的有效劑量，不超過3-4周，同時結(jié)合睡眠衛(wèi)生學的教育。2.慢性失眠：持續(xù)3周以上，間隙性使用，如在睡眠改善后1—2夜后可跳空一次服藥和最小的有效劑量。3.長期使用問題仍為臨床棘手難題。4.