糖尿病基礎(chǔ)培訓(xùn)課件

1馬曉萍ShirleyMa021－32274848－5307糖尿病基礎(chǔ)知識2糖尿病的歷史和開展公元前1122~前770年殷墟甲骨文記錄有“尿病”公元前200年古羅馬Aretaeus描述了多飲多尿的癥狀，命名為“Diabetes”公元200年中國漢代張仲景 系統(tǒng)描述了“消渴病”1674年英國人 T.Willis系統(tǒng)描述了糖尿病患者尿液中有糖1869年 德國人P.Langerhans發(fā)現(xiàn)了胰腺中的胰島1889年 德國人vonMering切除狗的胰腺引起糖尿病1922年 加拿大人Banting,Best首次用胰島素治療糖尿病，獲得成功1955年 英國人 F.Sanger 闡明胰島素的分子結(jié)構(gòu)1965年 中國人上海生化所 化學(xué)合成牛胰島素1980年 WHO 頒布糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)3人數(shù)，億全球的發(fā)病率情況糖尿病流行病學(xué)中國糖尿病防治指南2004；chap1；3中國的發(fā)病情況(萬人)

糖尿病流行病學(xué)中國糖尿病防治指南2004；chap1；35最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示

中國已躍居全球第二位糖尿病高發(fā)人口的國家

僅次于印度糖尿病流行病學(xué)6210100,000/年31995-

20002000-

2025發(fā)達國家Green,1998年齡(歲)65+45-6420-4442601995-

20002000-

2025開展中國家100,000/年糖尿病流行病學(xué)7WHO的定義糖尿病是一種多病因的代謝性疾病，主要特點是血糖水平升高，伴隨因胰島素分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。？中國糖尿病防治指南2004糖尿病漫談8碳水化合物糖異生作用胃腸道的消化作用血糖肝臟和肌肉儲存的糖原非糖物質(zhì)糖原分解脂肪蛋白質(zhì)糖原氧化供能其它糖及非糖物質(zhì)尿糖糖尿病漫談空腹血糖正常值：3.9～6.1mmol/L9α細(xì)胞β細(xì)胞δ細(xì)胞α細(xì)胞〔20％－25％〕－胰高血糖素β細(xì)胞〔60％－65％〕－胰島素δ細(xì)胞〔3％－5％〕－生長抑素PP細(xì)胞〔<2％〕－分泌胰多肽胰島素體內(nèi)唯一降低血糖的激素胰島：胰腺的內(nèi)分泌組織

存在于胰腺中能分泌胰島素的一些特殊的官能團大約有100－200萬個。糖尿病漫談10根底和進餐時的胰島素分泌模式時間10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖餐時胰島素1997BlackwellScienceLtd11胰島素的雙相分泌曲線12胰島素的生理作用對糖代謝的影響： 加速葡萄糖利用－增加肌肉和脂肪組織對葡萄糖的攝取 抑制葡萄糖生成－減少肝臟生成葡萄糖對脂肪代謝的影響：促進脂肪合成和貯存，抑制脂肪分解對蛋白質(zhì)代謝的影響：促進氨基酸合成蛋白質(zhì)，阻止蛋白質(zhì)的分解13胰島素↓蛋白分解↑脂肪分解↑酮體生成↑酮血癥酮尿酸中毒昏迷脫水體重↓口渴多飲高滲性利尿多尿(尿糖)多食血糖↑饑餓感能量不足糖氧化↓葡萄糖利用↓＞腎糖閾胰島素缺乏或作用缺陷14胰島素抵抗〔IR〕指胰島素對其靶組織生物效應(yīng)的敏感性降低抵抗部位：肝臟－肝糖原過度產(chǎn)生、糖異生增加外周－肌肉組織對葡萄糖的攝取、利用降低15胰島素抵抗〔IR〕機制：胰島素信號蛋白遺傳變異〔IRS/PI-3K)胰島素信號蛋白功能變化〔PKC/PTP/IRS)細(xì)胞因子對胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的抑制效應(yīng) 〔TNF-α/瘦素)代謝異常阻礙胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo) 〔長期高血糖/游離脂肪酸升高〕其它可能與胰島素抵抗發(fā)生有關(guān)的因素 〔抵抗素/脂聯(lián)素〕16胰島素抵抗(IR)胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病(T2DM)全過程

胰島素抵抗存在于眾多心血管代謝疾病這些疾病集結(jié)于一身稱為胰島素抵抗綜合癥-代謝綜合癥胰島素抵抗還見于多種生理狀態(tài)及疾病

妊娠、多囊卵巢綜合癥、肢端肥大癥、庫欣綜合癥17在診斷為2型糖尿病時，胰島素抵抗和胰島素分泌缺乏早已同時并存糖尿病進程正常代償期2型糖尿病胰島素抵抗空腹血糖胰島素分泌2型糖尿病的發(fā)病機制WeyerC,etal..JClinInvest.1999;104(6):787-94182型糖尿病的發(fā)病機制GeneticFactors

Environmentalfactors胰島素抵抗Insulinresistance

-細(xì)胞功能缺陷βcelldefects

Environmentalfactors妊娠內(nèi)分泌疾病引起糖尿病的藥物宮內(nèi)營養(yǎng)不良攝食過多缺乏活動應(yīng)激吸煙

餐后高血糖Postprandialhyperglycemia2-DM葡萄糖毒性Glucosetoxicity192型糖尿病好發(fā)人群20IFG空腹血糖受損IFG+IGTIGT糖耐量受損7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負(fù)荷后2小時血糖mmol/l血糖調(diào)節(jié)受損－中間型糖尿病NG2110年隨訪初始診斷Adaptedfrom:Groop.Etiologyofnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.HormoneRes.1997;22:131-156IGT個體NGTIGT糖尿病血糖調(diào)節(jié)受損－中間型糖尿病22

胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%-100%50%

40%-50%70%-150%40％

70%150%10％100%100%

2型糖尿病糖耐量受損

糖代謝受損

正常糖代謝

Adaptedfrom:Groop.Etiologyofnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.HormoneRes.1997;22:131-156血糖調(diào)節(jié)受損－中間型糖尿病23流行病學(xué)現(xiàn)狀糖尿病發(fā)病機制(IFG、IGT)胰島素抵抗機制糖尿病的危害糖尿病的治療策略24糖尿病的特點發(fā)病率不斷增高發(fā)病年齡逐漸減輕糖尿病是慢性、進行性、終身性疾病糖尿病的病情日趨嚴(yán)重糖尿病無法治愈，但可以控制糖尿病需要綜合治療252型糖尿病不是一種簡單的疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變在適合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風(fēng)心血管死亡率和中風(fēng)危險性增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.DeathRateduetoDiabetesIsIncreasing60708090100110120130140198019821984198619881990199219941996Year

Diabetes

Cancer

CVD

StrokeUSNationalCenterforHealthStatistics.Age-adjustedDeathRate

Relativeto1980DivisionalManager'sMeetingShanghaiJan26th2002Type2diabetes-aseriousdiseasePrevalenceType2/Non-diabeticsMortality2-3Ischaemicheartdisease50%2Peripheralarteriosclerosis50%2-6Hypertension40-50%2Abnormallipidlevels40-50%2-4Legulcers8%4Amputations2%20Stroke3%4-10Blindness5%Impairedvision38%2Neuropathy40%2Nephropathy5-12%5DivisionalManager'sMeetingShanghaiJan26th2002?218%CostOftype2DiabetesInChina(CODIC):effectofcomplicationsoncosts3726.3611842.0515373.8738580.2446.722.313.317.7010,00020,00030,00040,00050,000NocomplicationsMicrovascularMacrovascularBothmicro-andmacrovascularDirectmedicalcosts(RMB)01020304050%ofpatientssurveyedIncreaseincostsversusnocomplications?313%?935%ChenXetal.ChineseHealthEconomics2003,inpress.

TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003,inpress.糖尿病是冠心病的等危癥

NCEP-ATPⅢ糖尿病常見慢性并發(fā)癥ATPⅢFinalReport,Circulation106:3163-3223,2002主要冠脈事件10年危險與已診斷冠心病的非糖尿病患者相當(dāng)心肌梗死后死亡率顯著升高合并冠心病后預(yù)后差糖尿病是冠心病的等危癥30糖尿病常見的血脂異常

脂蛋白結(jié)構(gòu)和大小變化〔小而密LDL〕

脂代謝相關(guān)酶活性改變

膽固醇逆轉(zhuǎn)運障礙

糖尿病常見慢性并發(fā)癥31不同BMI進展為糖尿病的相對危險度051015年齡和體重變化校正RR<2222-24.925-29.930-34.5

35BMI1.02.04.49.213.5114281護士，隨訪14年ColditzGA,etal.AnnInternMed1995;122:481-8633中國肥胖工作組建議的超重和肥胖診斷分割點BMI（kg/m2)體重過低<18.5正常18.5~超重24.0~肥胖≥28.0中國糖尿病防治指南2004；chap1；3糖尿病常見慢性并發(fā)癥34糖尿病的合并癥膽囊炎、膽石癥(cholecystitis/cholelithiasis)脂肪肝(Fattyliver)(Steatohepatitis)感染(Infectionofbacterial/fungus)六高(Hyperinsulinemia/hypertension/dyslipidemia/procoagulativestate/hyperurecemia/obesity)35糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病低血糖癥乳酸性酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征36糖尿病急性并發(fā)癥低血糖37不同的血糖水平及其臨床相關(guān)性4.6mmol/L：胰島素分泌受抑制3.8mmol/L：胰高血糖素和腎上腺素分泌3.0mmol/L：低血糖病癥<2.8mmol/L:大腦認(rèn)知功能受損〔如思考、 學(xué)習(xí)、記憶等〕<1.0mmol/L：昏迷糖尿病急性并發(fā)癥38糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血漿葡萄糖mmol/l空腹4.4~6.1≦7.0>7.0非空腹4.4~8.0≦10.0>10.0GHbA1C

%<6.56.5~7.5>7.5血壓mmHg<130/80>130/80~<140/90≧140/90BMIKg/m2男<25<27≧27女<24<26≧26總膽固醇mmol/l<4.5≧4.5≧6.0HDL-Cmmol/l>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯mmol/l<1.5<2.2≧2.2LDL-Cmmol/l<3.02.5~4.0>4.0超越高血糖39糖尿病治療策略防患于未然-針對IGT治療先飲食、運動，后藥物治療全方位治療針對高血糖的治療針對糖尿病并發(fā)癥與合并癥的治療針對糖尿病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)治療胰島素節(jié)儉增加依從性防止低血糖風(fēng)險/效益價格/效果優(yōu)勢40藥物治療運動心理教育血糖檢測飲食糖尿病治療策略41血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成局部,可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整 HbA1c CGMS糖尿病治療策略42糖化血紅蛋白〔HbA1c〕HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白上的游離氨基酸發(fā)生化學(xué)反響而形成的即血紅蛋白與葡萄糖形成了牢固的結(jié)合體，這種結(jié)合很慢，一旦結(jié)合就不可逆轉(zhuǎn)臨床意義：反映近2～3個月血糖控制的總體水平血糖控制未達標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個月檢查一次血糖控制達標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次正常值：3.8～6.5％達標(biāo)值：我國<6.5%ADA<7.0%血糖監(jiān)測43不同HbA1c水平者空腹和餐后血糖HbA1c的奉獻

MonnierDiabetesCare2003;26,881血糖監(jiān)測DCCT,糖尿病控制和并發(fā)癥試驗.1.AdaptedfromSkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254.2.DCCT.NEnglJMed.1993;329:977-986.3.DCCT.Diabetes.1995;44:968-983.相對風(fēng)險A1C(%)151311975316789101112A1C治療達標(biāo)：

對減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變微量白蛋白尿20DCCT研究1型糖尿病45FromUKPDS33.Lancet.1998;352:837-853.強化血糖控制導(dǎo)致:0-5012%Lower16%Lower21%Lower24%Lower25%Lower心梗危險糖尿病相關(guān)終點的危險*視網(wǎng)膜病變危險〔12年〕*白內(nèi)障危險*微血管病變危險*PercentageofRisk強化血糖控制可顯著降低糖尿病的并發(fā)癥46FromStrattonetal.BMJ.2000;321:405-412.AdjustedIncidenceper1000PersonYears(%)UKPDS35(n=3642)UpdatedMeanHbA1cConcentration(%)040801201606560789101110014020強化血糖控制可顯著降低糖尿病的并發(fā)癥平均血糖的波動情況患者A：A1C=8.0%

血糖水平(mg/dl)患者B：A1C=8.0%

血糖水平(mg/dl)

時間（d）050100150200250300350400050100150200250300350400024681012141618202224262830ADA年會－2007.648血糖監(jiān)測血糖波動，漂移

Excursion，swing，fluctuation血糖變異性

GlycemicVariability49動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)〔CGMS〕血糖監(jiān)測糖尿病IGT220180160140120100123200血漿葡萄糖(mg/dL)進餐后時間(小時)HarrisMI,DiabCare1993;16:642-52240NGT不同代謝狀態(tài)的血糖波動DivisionalManager'sMeetingShanghaiJan26th2002CGMS監(jiān)測顯示：

T2DM患者治療期間血糖波動明顯高血糖低血糖52EgiM,etal.VariabilityofBloodGlucoseConcentrationandShort-termMortalityinCriticallyIllPatients.Anesthesiology2006;105:244-252.7049位危重病人168,337個血糖值回憶性研究多中心研究血糖監(jiān)測53血糖變異度和死亡率成正相關(guān)Fig.(AandB)Relationbetweenbloodglucosecontrolandintensivecareunit(ICU)andhospitalmortalityinthetotalcohort.TheSDofbloodglucosewasusedasmarkerofbloodglucosecontrolforA,andthemeanbloodglucoselevelwasusedforB.GluAve

meanbloodglucoseconcentration;GluSD

SDofbloodglucoseconcentrationEgiM,etal.VariabilityofBloodGlucoseConcentrationandShort-termMortalityinCriticallyIllPatients.Anesthesiology2006;105:244-252.54理想的藥物552型糖尿病患者藥物治療的現(xiàn)狀Source:ISISDMTherapyMonitorPhVPatientInterviews18%17%2%63%單用口服降糖藥(OHAalone)單用胰島素(Insulinalone)口服降糖藥+胰島素(BothOHAandInsulin)飲食控制+運動(Ondietorsports)56糖尿病治療的歷史回憶

20年代初－胰島素的發(fā)現(xiàn)

40年代－磺脲類藥物的發(fā)現(xiàn)

50年代末－雙胍類，因副作用停用

90年代以來－新的口服降糖藥越來越多 如增敏劑、新一代促泌劑57治療高血糖藥物的種類口服降糖藥非口服降糖藥 胰島素制劑 胰島素類似物58常用口服降糖藥分類針對胰島素缺乏的藥物1、β細(xì)胞修復(fù)劑或再生劑2、胰島素制劑3、胰島素降解抑制劑4、胰島素促泌劑〔1〕磺脲類藥物〔2〕苯丙酸衍生物〔3〕氨基酸衍生物〔4〕類胰高糖素肽-1針對胰島素抵抗的藥物1、噻唑烷二酮類〔胰島素增敏劑〕2、雙胍類藥物3、胰島素受體沖動劑4、L-酪氨酸衍生物5、化學(xué)元素6、11β-羥類固醇脫氫酶抑制劑針對葡萄糖產(chǎn)生過多的藥物

1、α-葡萄糖苷酶抑制劑

2、糖異生抑制劑

3、葡萄糖促用劑

4、糖原合成促進劑

5、糖原水解抑制劑

6、胰高糖素抑制劑59促胰島素分泌劑磺脲類藥物格列奈類藥物類胰高糖素肽－1及其類似物常用口服降糖藥分類60磺脲類〔SU〕藥物分類第一代磺脲類甲苯磺丁脲－Tolbutamide－D860〔1956年)氯磺丙脲－P607第二代磺脲類格列本脲(Glibenclamide－優(yōu)降糖)(1972年)格列齊特(Gliclazide－達美康)格列吡嗪(Glipizide－瑞易寧、美吡達)格列喹酮(Gliquidone－糖適平)格列波脲(Glibornuride－克糖利)第三代磺脲類格列美脲(Glimepiride-亞莫利)(1995年〕常用口服降糖藥分類61葡萄糖胰島素電壓依賴Ca通道ATP敏感K通道 刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素－與β細(xì)胞膜上特異性磺脲類藥物受體〔SURx〕結(jié)合使KATP通道關(guān)閉，膜電位改變鈣通道開放，胞內(nèi)鈣含量升高，促使胰島素分泌。GLUT2磺脲類結(jié)合位點磺脲類降糖藥的作用機理胰外效應(yīng)62磺脲類藥物的治療特點非肥胖T2DM患者的一線用藥降低HbA1c：1～2％同時降低餐后和空腹血糖可與多種降糖藥〔促泌劑除外〕聯(lián)用與胰島素聯(lián)合使用可減少胰島素的用量 低血糖及增加體重促胰島素分泌劑63吸收

100%30分鐘起效Tmax 2.5小時5小時半衰期

5-8小時10-12小時蛋白結(jié)合99.4%94.2%代謝和排泄肝臟代謝肝臟代謝肝腎雙通道排泄：大部分腎臟排泄尿液：60%增加老年患者服用時的風(fēng)險膽汁：40%亞莫利?與格列齊特的藥代動力學(xué)特點比較亞莫利?

格列齊特64格列齊特緩釋片達美康緩釋片(天津施維雅〕上市時間：2004年〔平片上市時間1979年〕規(guī)格：30mg/片30/60片/盒價格83元左右一天一次、30mg起始、最大劑量120mg、早餐時服用主推：強效降糖“全心保護〞65說明書資料：恢復(fù)一相頂峰增加二相分泌〔非糖尿病患者中〕降糖療效：治療4個月時HbA1c降低1.8%〔中華醫(yī)學(xué)雜志〕心血管平安性：主推β細(xì)胞高選擇性，不影響缺血預(yù)適應(yīng)〔但沒有人體方面的證據(jù)，只有無性卵母細(xì)胞蟾蜍模型)循證學(xué)依據(jù)STENO2研究顯示心血管事件發(fā)生減少53％〔研究設(shè)計結(jié)果？〕低血糖平安性：GUIDE研究中對格列美脲的打擊〔研究設(shè)計的合理性？〕缺乏不增加體重的臨床數(shù)據(jù)方便性：一天一次〔緩釋劑〕格列齊特緩釋片達美康緩釋片(天津施維雅〕66亞莫利?與格列吡嗪的藥代動力學(xué)特點比較吸收

100%快速起效Tmax 2.5小時2-3小時半衰期5-8小時6-12小時蛋白結(jié)合

99.4%代謝和排泄肝臟代謝肝臟代謝肝腎雙通道排泄：大部分腎臟排泄尿液：60%增加老年患者服用時的風(fēng)險膽汁：40%亞莫利?

格列吡嗪67格列吡嗪控釋片瑞易寧〔北京輝瑞〕上市時間：2002年規(guī)格：5mg/片14片/盒價格46元左右一天一次、5mg起始、最大劑量20mg、早餐時服用主推：長短結(jié)合全面控糖68格列吡嗪控釋片瑞易寧〔北京輝瑞〕有效促進早相胰島素分泌降低餐后血糖〔觀察的是15例2型糖尿病患者血漿胰島素AUC〕降糖療效：治療3個月時HbA1c降低1.3%〔中華內(nèi)分泌代謝雜志〕低血糖平安性：產(chǎn)品說明書提示發(fā)生率3.4%缺乏不增加體重的臨床數(shù)據(jù)方便性：一天一次〔控釋劑〕產(chǎn)品說明書提示胃腸疾病患者影響療效69促胰島素分泌劑非磺脲類促胰島素分泌劑－格列奈類苯甲酸衍生物－瑞格列奈〔諾和龍)苯丙氨酸衍生物－那格列奈〔唐力〕70促胰島素分泌劑格列奈類〔Rep〕作用機理快速刺激B細(xì)胞釋放胰島素〔主要針對一相分泌)與磺脲類藥物結(jié)構(gòu)完全不同但作用機制與SU類似：作用于KATP通道結(jié)合位點不同使其作用更快，持續(xù)時間更短71降低HbA1c：0.9～1.7％僅控制餐后高血糖的效果較好低血糖發(fā)生率較低 三餐時服用病人依從性低促胰島素分泌劑格列奈類藥物的作用特點作用依賴于血糖濃度和藥物劑量，過高的或過低的 血糖均不利于藥物作用的發(fā)揮口服后迅速吸收，15min起效，1小時內(nèi)達峰值半衰期1小時左右，4小時后作用根本消失72主推：餐時血糖調(diào)節(jié)劑優(yōu)勢：低血糖反響少恢復(fù)1相胰島素分泌不增加體重缺點：餐前15～30分鐘服用、一天三次，依從性低降低HbA1c僅0.7%大局部從肝臟排泄瑞格列奈片諾和龍〔丹麥諾和諾德〕那格列奈片唐力〔北京諾華〕格列奈類瑞格列奈那格列奈73增加外周組織攝取和利用葡萄糖雙胍類口服降糖藥苯乙雙胍〔Phenformin，降糖靈〕二甲雙胍〔Metformin，格華止〕74雙胍類藥物的作用機理增加外周組織攝取和利用葡萄糖增強機體對胰島素的敏感性加強外周組織對葡萄糖的攝取抑制肝內(nèi)糖異生，減少葡萄糖輸出減少腸道葡萄糖吸收不刺激胰島素分泌增加纖溶作用，抑制PAI-1產(chǎn)生75雙胍類藥物的降糖特點增加外周組織攝取和利用葡萄糖肥胖患者的一線用藥單獨應(yīng)用不引起低血糖同時降低餐后與空腹血糖降糖效果與磺脲類藥物類似，可降低 HbA1c1~2%不增加體重，可輕微降低體重降低VLDL\TG,輕微降低LDL，升高HDL76可造成乳酸酸中毒老人以及腎損害者慎用常有消化道副反響需屢次服用，依從性較差與多種藥物具有交叉反響服藥一年有44%的病人終止治療增加外周組織攝取和利用葡萄糖雙胍類藥物治療的缺點77二甲雙胍格華止〔施貴寶〕ADA/EASD2006年共識：生活方式干預(yù)＋二甲雙胍優(yōu)勢：不刺激胰島素釋放低血糖風(fēng)險小減輕體重、降脂降低糖尿病并發(fā)癥的危險缺點:每天1－3次,依從性低胃腸道不良反響發(fā)生率高乳酸中毒的危險大局部從腎臟排泄禁忌證:充血性心衰及肝腎功能不全雙胍類78胰島素增敏劑噻唑烷二酮類〔TZD〕羅格列酮〔文迪雅〕吡格列酮〔艾汀〕79噻作烷二酮〔格列酮類)的作用機理減輕外周組織對胰島素的抵抗減少肝中糖異生作用激活PPARr(過氧化物酶體增值物激活受體γ)PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄促進外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取胰島素增敏劑80格列酮類作用特點適用于肥胖/超重的T2D與磺脲類、胰島素合用療效優(yōu)于單獨應(yīng)用降低空腹及餐后血糖，降低A1c0.5％～1.7％極少引起低血糖

胰島素增敏劑8195%經(jīng)過肝臟代謝,定期檢測肝酶起效時間較長2－4周，6－12周出現(xiàn)明顯療效可引起貧血和紅細(xì)胞減少可加重水腫局部患者體重增加胰島素增敏劑格列酮類治療的缺點82羅格列酮文迪雅〔葛蘭素史克〕主推：持久控制血糖從文迪雅開始優(yōu)勢：改善胰島素抵抗低血糖平安性好缺點：常需聯(lián)合用藥起效慢,6-8周不良反響:水腫，體重增加充血性心衰肝酶>正常2.5倍禁用、需檢測肝酶水平女性患者骨折風(fēng)險增加心血管平安性？格列酮類羅格列酮匹格列酮83文迪雅〔TZD〕近期的心血管事件爭議和影響2007ADA/EASDpenaldiscussion〔Ｎesto教授的綜述：多個不同研究，背景差異，評估方式，去除了６項無心血管事件研究，缺乏完整性和循證依據(jù)，具有局限性，僅提示關(guān)注點〕ＤＲＥＡＭ，ＡＤＯＰＴ，ＲＥＣＯＲＤ研究的結(jié)果提示羅格列酮與ＳＵ／ＭＥＴ相比ＣＶＤ風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)差異FDAcomments:〔說明書增加相關(guān)描述，處方前權(quán)衡臨床療效和平安性〕ChinaSFDAcomments:〔處方前權(quán)衡臨床療效和平安性〕ChinaDiabetesSocietycomments:〔處方前權(quán)衡臨床療效和平安性〕84延緩葡萄糖吸收的藥物

α糖苷酶抑制劑阿卡波糖〔拜糖蘋〕伏格列波糖〔倍欣〕米格列醇85商品名倍欣?拜唐蘋分類選擇性雙糖水解酶抑制劑多糖酶抑制劑化學(xué)名伏格列波糖Voglibose阿卡波糖Acarbose生產(chǎn)廠家日本武田德國拜耳片劑量0.2mg50mg作用機制選擇性抑制雙糖水解酶抑制多糖酶，雙糖酶延緩葡萄糖吸收的藥物

86競爭性抑制

－糖苷酶減慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低寡糖小腸細(xì)胞作用機理

－糖苷酶的作用特點食物淀粉↓多糖↓雙糖∣－糖苷酶←AGI↓〔小腸絨毛〕單糖〔葡萄糖〕減輕餐后高血糖、高甘油三酯血癥減少餐后胰島素分泌節(jié)省胰島素單獨應(yīng)用不引起低血糖不增加體重，可降低體重

拜唐蘋延緩葡萄糖吸收的藥物

87單獨應(yīng)用減低A1c僅1％，常需要聯(lián)合用藥常有消化道副作用，排氣現(xiàn)象與多種藥物有交叉反響服藥頻繁，依從性欠佳治療一年有51%的病人中斷用藥少局部病人肝酶升高，停藥后消失延緩葡萄糖吸收的藥物

－糖苷酶治療的缺點88阿卡波糖拜唐蘋〔德國拜耳〕主推：消峰去谷優(yōu)勢：降低餐后血糖沒有低血糖反響的危險不增加體重缺點：單藥療效差，長需要聯(lián)合用藥胃腸道不良反響發(fā)生率高慢性消化道疾病患者禁用一天三次，依從性低定期肝酶檢測-糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格波糖米格列醇89各種口服降糖藥單藥治療效果比較作用SU和Rep二甲雙胍噻唑烷唑酮阿卡波糖作用機理增加胰島素分泌肝糖輸出↓胰島素敏感性↑肝糖輸出↓胰島素敏感性↑減少葡萄糖吸收FBG↓3.3~3.93.3~3.91.9~2.21.1~1.67HbA1c↓1.5~2.01.5~2.01.0~1.20.7~1.0Tg（—）↓（10~15%）↓（—）HDL-C（—）（—）or↑↑（—）LDL-C（—）↓（10~15%）↓（—）BW↑↓