心律失常PPT醫(yī)學(xué)課件

心律失常

CardiacArrhythmia第三章心律失常CardiacArrhythmia講授對象:2007級臨床醫(yī)療本科

講授時間:8學(xué)時

教學(xué)目的和要求：1、掌握常見心律失常（過早搏動、陣發(fā)性室上性心動過速、預(yù)激綜合癥、心房撲動和顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯）的心電圖變化，診斷與治療方法。2、熟悉心律失常的分類和發(fā)病機(jī)理。3、熟悉抗心律失常藥物分類。4、了解心律失常的病因教學(xué)重點(diǎn)：常見心律失常（過早搏動、陣發(fā)性室上性心動過速、預(yù)激綜合癥、心房撲動和顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯）心電圖變化，診斷與治療方法。

教學(xué)難點(diǎn)：心律失常的發(fā)病機(jī)理、心電圖變化。

第三章心律失常

CardiacArrhythmia

第一節(jié)心律失常概述一、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖

組成：竇房結(jié)（上腔靜脈入口與右心房后壁交界處）、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。竇房結(jié)由P細(xì)胞—起搏細(xì)胞，T細(xì)胞—移行細(xì)胞組成。自律性部位高低排序：①竇房結(jié)；②房室結(jié)；③心房；④心室。傳導(dǎo)速度：最快：普肯耶纖維；最慢：房室結(jié)二、傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配：迷走神經(jīng)興奮性增加抑制竇房結(jié)的自律性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期。交感神經(jīng)則與迷走神經(jīng)作用相反。

竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，40%來源于左冠回旋支房室結(jié)動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈三、心律失常的定義心臟的沖動有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)。四、心律失常分類

80％按照心律失常時心率的快慢，可大致分為快速性和緩慢性心律失常；按照其發(fā)生原理，可分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。（一）沖動的形成異常1、竇性心律失常①竇性心動過速；②竇性心動過緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏2、異位心律（1）被動性異位心律①逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）（2）主動性異位心律①期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；②陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性）；③心房撲動心房顫動；④心室撲動、心室顫動。（二）沖動的傳導(dǎo)異常（1）生理性：干擾及房室分離（2）病理性：①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；③房室傳導(dǎo)阻滯；④束支或分支阻滯（左、右束支及左分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯。（3）房室間傳導(dǎo)異常預(yù)激綜合征快速性心律失常期前收縮：房性期前收縮、交界性期前收縮、室性期前收縮。心動過速：竇性心動過速、房性心動過速、交界性心動過速（AVNRT，AVRT）、室性心動過速撲動：心房撲動、心室撲動顫動：心房顫動、心室顫動緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常:

竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏傳導(dǎo)阻滯：

竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律五、心律失常發(fā)生機(jī)制（一）沖動的形成異常：自律性異常（常增高）——心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等可致異常自律性形成。觸發(fā)活動（后除極）——指心房、心室與希氏束-普肯耶纖維組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動，若除極振幅增高并大閾電位值便可引起反復(fù)激動。觸發(fā)活動與自律性不同。它可見于局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度升高、心肌缺血再灌注、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒。（二）沖動的傳導(dǎo)異常：1、激動折返：是所有快速心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常，它包括：①心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接成一個閉合環(huán)；②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；③另一條通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠的時間恢復(fù)興奮性；④原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動。沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。2、傳導(dǎo)阻滯：并非由于生理性不應(yīng)期所致者，稱為病理性傳導(dǎo)阻滯。3、生理性阻滯或干擾：沖動傳至某處心肌，如適逢生理不應(yīng)期，可形成生理性阻滯或干擾。折返機(jī)制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動六、心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常七、心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型八、心律失常的診斷1（一）病史：心律失常的診斷應(yīng)從詳盡采集病史入手。癥狀多為心悸感受。病史通常提供診斷有用的線索：①心律失常的存在及類型；②心律失常的誘因：煙酒、咖啡、運(yùn)動、精神刺激；③心律失常發(fā)作的頻度、起止方式；④心律失常對患者造成的影響；⑤心律失常對藥物和非藥物方法（體位、呼吸、活動）的反應(yīng)。（二）體格檢查：①心率、節(jié)律；②S1的變化，三度AVB可出現(xiàn)大炮音；③三度AVB時，頸靜脈巨大a波（canonwave）；④左束支傳導(dǎo)阻滯可伴S2反常分裂。⑤頸動脈竇按摩通過提高迷走神經(jīng)的張力，對心律失常的終止和診斷有幫助。聽到頸動脈嗡鳴音應(yīng)禁止按壓。竇性心動過速：反應(yīng)為心率逐漸減慢，停止按摩恢復(fù)致原來水平。房室結(jié)參與的折返性心動過速：反應(yīng)為突然終止。房顫、房撲：反應(yīng)是心室率減慢，房撲的房、室率比為2～4：1，然后恢復(fù)原來的心室率，房顫、房撲依然存在。

（三）心電圖檢查：心律失常診斷的最重要的無創(chuàng)性檢查，分析包括：①心房與心室節(jié)律是否規(guī)則，頻率各若干？②PR間期是否恒定？③P波與QRS波群形態(tài)是否正常？④P與QRS的相互關(guān)系等。（四）長時間心電圖（HolterECGmonitoring）（五）運(yùn)動試驗(yàn)（六）食管心電圖（食道心房調(diào)搏）八、心律失常的診斷2（七）臨床電生理（心內(nèi)電生理檢查）：接受電生理檢查的原因有三①診斷性應(yīng)用；②治療性應(yīng)用；③判斷預(yù)后。適應(yīng)證：1、竇房結(jié)功能測定患者暈厥，疑為“病竇（SSS）”缺乏典型的心電圖表現(xiàn)時，可做：①竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）或校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間（correctedSNRT）。正常時SNRT≤2000ms，correctedSNRT≤525ms。②竇房結(jié)傳導(dǎo)時間（SACT）正常時SACT≤147ms。2、房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：測定房室結(jié)維持1：1傳導(dǎo)的最高心房起搏頻率（正常不小于130次/分），PA（心房內(nèi)傳導(dǎo)）、AH（房室結(jié)傳導(dǎo)）、HV（希氏束-普肯耶纖維傳導(dǎo)）HV（>55ms，HV>80ms——完全性房室阻滯的危險性頻度高）延長，診斷傳導(dǎo)阻滯的特異性高，但敏感性低。3、心動過速：出現(xiàn)以下情況時應(yīng)進(jìn)行電生理檢查：①室性或室上性心動過速反復(fù)發(fā)作伴有明顯癥狀，藥物治療效果欠佳者；②發(fā)作不頻繁難以做詳盡的診斷或治療性檢查者；③鑒別室上性心動過速伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性心動過速有困難者；④進(jìn)行系列的心電生理-藥理學(xué)試驗(yàn)以確定抗心律失常藥物療效；⑤評價各種非藥物治療方法的效果；⑥心內(nèi)膜標(biāo)測確定心動過速的起源部位，并同時進(jìn)行導(dǎo)管治療。4、不明原因的暈厥：鑒別心臟性和非心臟性原因。器質(zhì)性70%的患者可獲得診斷價值的結(jié)果；非器質(zhì)性僅為12%。九、心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA起搏器抗心律失常藥物抗心律失常藥物（1）

VaughanWillianmsⅠ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼?。ˋPD

）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD

）

Ⅰc：心律平（APD

）Ⅱ類：

-B美托洛爾Ⅲ類：K+通道阻滯劑胺碘酮Ⅳ類：CCB維拉帕米地爾硫卓SicilianGambit-西西里島分類(電生理)其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl小結(jié)1、心律失常定義：心律起源部位、沖動傳導(dǎo)、

心搏節(jié)律、頻率中任何一項(xiàng)異常。2、心律失常分類：沖動形成異常、沖動傳導(dǎo)異常。3、病因：生理性，病理性。4、癥狀：心悸、胸悶、胸痛、頭暈、猝死。5、診斷：心電圖、電生理。心電圖基礎(chǔ)知識1心電圖基礎(chǔ)知識2心電圖各波段命名P波：心房除極過程電壓和時間的變化。QRS波群：心室除極過程電壓和時間的變化，包括Q波、R波和S波。T波：心室快速復(fù)極過程電壓和時間的變化。PR間期：P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。ST段：心室緩慢復(fù)極階段電壓和時間的變化。為QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的一段。QT間期：心室開始除極至心室復(fù)極結(jié)束的總時間?？焖傩孕穆墒СＦ谇笆湛s（prematurebeats）

是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全。房性前期收縮（atrialprematurebeats）P,R特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置、aVR直立；2.P'-R間期<0.12秒，P'波在QRS波群之前之中或之后（RP'<0.20s)；3.多數(shù)為完全性代償間歇。交界性早搏

（junctionprematurebeats

）P,室性期前收縮

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,時限超過0.12秒。2.配對間期恒定。3.代償期完全：長的R-R間期等于2個竇性周期。

室性期前收縮二聯(lián)律室早類型包括二、三等聯(lián)律、成對室早、多源性室早室性并行心律：室性異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動并能防止竇性沖動入侵。特點(diǎn)是：1.配對間期不固定

2.長異位搏動間距是短間距的倍數(shù)

3.室性融合波多源性室早MultifocalPrematureVentricularBeats完全/不完全性代償間歇第一標(biāo)記指示早搏前的P

第三標(biāo)記指示恰好代償完全的P完全代償不完全代償期前收縮的治療房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮室性期前收縮的處理以預(yù)后分類---室性心律失常

——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速。

——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。

——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。室性期前收縮的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療

1.一般無需治療。

2.癥狀明顯者以消除癥狀為主。

3.解除誘因：包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素。

3.治療以β受體阻滯劑為主、Ib/Ic。盡量不要用數(shù)早搏的方法來評價所謂的“治療效果”。室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi)

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（RonT）---是預(yù)警性心律失常,室性期前收縮的處理（3）急性心肌缺血

1.首先改善缺血狀況

2.藥物首選β－阻滯劑其顯著減少ＡＣＳ室顫的發(fā)生。

3.

預(yù)防性應(yīng)用利多卡因應(yīng)被廢棄因其雖可減少ＡＣＳ室顫發(fā)生，但會增加與之相關(guān)的如心動過緩原因的死亡率。

4.如果EF較低,應(yīng)用胺碘酮。

室性期前收縮的處理（4）慢性器質(zhì)性心臟病

1.治療基礎(chǔ)疾病

2.β-受體阻滯劑

3.乙胺碘呋酮

4.CASTtrialP219

陳舊性心梗單純室早不再推薦應(yīng)用Ⅰ類AAD。

心動過速竇性心動過速咖啡、酒精、情緒；甲亢、貧血、心肌缺血、心衰治療：病因、β受體阻滯劑心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分.竇性心動過速竇性心律由竇房結(jié)發(fā)出沖動引起的心律。心電圖特征：竇房結(jié)：P波Ⅱ、Ⅲ、aVF直立、aVR倒置；房室傳導(dǎo)時間：P-R間期正常：0.12--0.20″；頻率：60-100次/分（bpm）。

竇性心律房性心動過速（atrialtachycardia）心房內(nèi)折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒自律性房速--ECG4、P波之間的等電位線存在5、興奮迷走神經(jīng)可致AVB，但不影響自律點(diǎn)6、“溫醒現(xiàn)象”發(fā)作開始后房率逐漸加快，直至穩(wěn)定水平1、P波形態(tài)與竇律者不同2、房率（150--200次/分）3、可伴有房室傳導(dǎo)阻滯

自律性房速--心臟電生理檢查

EP1、心房程序刺激不能誘發(fā)和終止心動過速2、心房激動次序與竇性P波不同3、心動過速的P波與隨后的P波形態(tài)一致4、心房超速起搏能抑制心動過速，但不能使其終止。地高辛中毒DigitalisToxicityatrialtachycardia150-200？HideinT-waveHasalonginterval自律性房速—治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：控制心室率可選用洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無效可選用導(dǎo)管射頻消融治療自律性房速—治療折返性房性心動過速

Reentrantatrialtachycardia病因：器質(zhì)性心臟病和非器質(zhì)性心臟病心電

1、P波與竇性P波形態(tài)不同；

2、PR間期和房率有關(guān)；

3、當(dāng)PR間期較長時，P波可與T波重疊，使房速診斷困難。

紊亂性房性心動過速

chaoticatrialtachycardia病因?qū)僮月尚苑啃孕膭舆^速，見于器質(zhì)性心臟病，慢性肺部疾病和洋地黃中毒等；心電

1、有3種或3種以上形態(tài)各異的P波，P`R間期各不相同；

2、房率100-130次/分；

3、部分P`波因過早發(fā)生而不能傳到心室；

4、本型房速最終發(fā)展為房顫。紊亂性房速--治療1、治療原發(fā)病2、維拉帕米和胺碘酮有效3、補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽可抑制心動過速發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

（AVNreentrytachycardia）本型心動過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)癥狀：突然發(fā)作和終止，體征：第一心音恒定，心律絕對規(guī)則房室結(jié)雙徑理象及折返慢路徑快路徑心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動順序和逆?zhèn)餍姆考禹樞驗(yàn)橄蛐男訧IIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV

AVNRT--ECGHR:150～250次/分，節(jié)律規(guī)則QRS波群形態(tài)與時限正常，P波為逆行性，P與QRS波群關(guān)系固定起始突然，常由一個房早觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長,隨之發(fā)作

房室折返性心動過速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路(Kent束)折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速房室旁路折返示意圖P-R正常..預(yù)激綜合征示意圖Delta波房室旁路預(yù)激心電圖特征

（1）P-R間期<0.12S。

（2）QRS時間>0.12S。

（3）QRS波群起始部粗，（δ波）預(yù)激波

（4）繼發(fā)性ST-T改變。

A型：V1-6主波向上，

B型：V1主波向下,V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上。預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路(B型)程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動順序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV室上性心動過速的治療1.首先試用興奮迷走神經(jīng)的手法2.藥物：首選腺苷，無心功能受損者可用鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）也可選用β阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。3.藥物不能終止時可考慮

⑴超速抑制-食管心房調(diào)搏術(shù)⑵電復(fù)律4.藥物預(yù)防發(fā)作-胺碘酮5.治愈：RFCA慢性治療的首選預(yù)激綜合征治療1.伴正向房室折返性心動過速

QRS波群形態(tài)與時限正常，房室旁路逆行傳導(dǎo)（隱匿性）。

按房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速處理。2.伴逆向房室折返性心動過速：

QRS波群寬大畸形，經(jīng)旁路前向傳導(dǎo)，房室結(jié)逆向傳導(dǎo)。

禁用藥物：洋地黃、β受體阻滯劑、維拉帕米因能縮短旁路不應(yīng)期，使大量心房沖動經(jīng)旁路下傳心室，如恰逢心室易損期而引起室顫。

預(yù)激綜合征治療3.預(yù)激合并房顫禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA

房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫

QRS波形態(tài)多樣預(yù)激合并房顫

切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物洋地黃、異搏定

β受體阻滯劑房撲和房顫—病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波)，等電位線消失2.心室律規(guī)則或不規(guī)則，房室比例為2:1～4:13.QRS形態(tài)正?；蛴胁町悅鲗?dǎo)4.Ⅱ、Ⅲ、avF↓、V1↑，電生理可誘發(fā)、終止。F心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等3.QRS波群形態(tài)正?；蚧?室內(nèi)差傳f心房撲動的治療病因：風(fēng)心病、高血壓性心臟病、心肌病ECG特點(diǎn)：

1.心房呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒裝撲動波，F(xiàn)波。

2.心室律規(guī)則或不規(guī)則

3.QRS形態(tài)正?；蛴胁町悅鲗?dǎo)治療：原發(fā)病治療直流電復(fù)律、藥物復(fù)律、導(dǎo)管射頻

房顫的分類持續(xù)時間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）自發(fā)終止者2.持續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個月）不能轉(zhuǎn)為竇律發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫房顫的臨床表現(xiàn)心排血量減少25%；癥狀受原有心臟病和室率的影響，室率慢者可無明顯癥狀，室率>150次/分，可出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂；體循環(huán)栓塞；“三不一致”第一心音強(qiáng)弱不等、心律絕對不齊和短絀脈。房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞預(yù)防復(fù)發(fā)治愈：RFCA房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療電復(fù)律前3周和復(fù)律后4周持續(xù)應(yīng)用。一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日100-300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥。房顫并發(fā)血栓的高危因素（1）高血壓；（2）糖尿?。?/p>

（3）心衰；（4）栓塞史；

（5）高齡>75歲；（6）冠心?。?/p>

（7）左房>50mm；

（8）左室功能下降（LVEF≤0.04）。房顫的抗凝治療年齡<65歲，無高危因素的永久性非瓣膜病

Af。----用阿斯匹林；

年齡>65歲或≥1個高危因素的Af

----用華法林；房顫的治療房顫治療有三個目標(biāo)：①恢復(fù)并維持竇性心律；②控制心室率；③預(yù)防栓塞性事件。室性心動過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學(xué)障礙或致死，需處理室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者室速心電圖特征連續(xù)三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）室性心動過速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時的心電圖，ORS波寬大畸形室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率100～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到—房室分離（與QRS波群無關(guān)的P波）或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性融合Fusion

心室奪獲Capture1.尖端扭轉(zhuǎn)型室速Torsadesdepointes1.QRS波群的增幅與波峰呈周期性沿等電位線的上下扭轉(zhuǎn)2.頻率200-250bpm；3.Q-T間期延長或正常室性心動過速的治療原則原則：無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速，如無癥狀可不急診治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)予治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療。室性心動過速的治療努力尋找可逆病變補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、

--B電復(fù)律ICD手術(shù)RFCA終止持續(xù)性室速1.血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，立即同步電摶復(fù)。2.血液動力學(xué)穩(wěn)定者，允許選用藥物終止發(fā)作。利多卡因，首選用于AMI并發(fā)的室速，其他病因的室速療效不及AMI高。胺碘酮：用于器質(zhì)性心臟病并發(fā)室速或心功能不全伴室速。索他洛爾：需注意其低血壓和促心律失常作用，特別是扭摶型室速，心功能不佳者宜慎用。3.洋地黃中毒，不宜應(yīng)用電復(fù)律。首選苯妥英鈉或利多卡因，同時應(yīng)補(bǔ)鉀、鎂鹽。終止持續(xù)性室速多形室速心功正常者首選β阻滯劑：美托洛爾5-10mgiv

次選利多卡因、胺碘酮再選電復(fù)律單形室速心功正常者右室臨時起搏—超速抑制

長期預(yù)防用藥1.有癥狀者:

有器質(zhì)性心臟病者：常用β－受體阻滯劑，如無效，則可選用胺碘酮無器質(zhì)性心臟病者：可選用普羅帕酮

2.心臟有心梗異常，猝死高危者：

a.Ⅰ類藥物不選為長期預(yù)防用藥。

b.按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用胺碘酮，優(yōu)于電生理指導(dǎo)下抗心律失常藥物選擇。長期預(yù)防用藥c.植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）優(yōu)于胺碘酮，持續(xù)性室速，EF＜0.35者，植入ICD為首選，持續(xù)性室速，EF正常者，胺碘酮與ICD取得相似的結(jié)果。心肌梗死后長期應(yīng)用β－阻滯劑有助于降低猝死率。在猝死防治中不能應(yīng)用胺碘酮才考慮短期選用索他洛爾、普魯卡因胺、美西律等。d.無條件安置ICD

首選胺碘酮，次選β阻滯劑室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入心室撲動與心室顫動緩慢性心律失常竇性心動過緩—病因常見于健康的青年人，運(yùn)動員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動過緩（sinusbradycardia）竇性停搏由于各種原因使竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀SSS—原因冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物SSS—心電圖特征1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）2.竇性停搏、竇房阻滯3.常同時合并房室傳導(dǎo)阻滯4.心動過緩—心動過速綜合征：慢—快綜合征SSS—診斷典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mgiv,15min<90次/分為陽性）固有心率測定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)竇房結(jié)恢復(fù)時間：確診SNRT>2000ms房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動均不以傳入心室房室傳導(dǎo)阻滯—病因

AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒第一度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:1.P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后

P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始

2.R-R間期進(jìn)行性縮短,直至一個P波不能下傳心室第二度Ⅰ型

AVB特征:P-R間期固定，P波后QRS呈比例脫落，下傳的QRS波群正常第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等

2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))第三度房室傳導(dǎo)阻滯右束支阻滯V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型，R’波粗鈍；

V5、6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型，S波寬闊。ST—T波呈繼發(fā)性改變，與QRS主波方向相反。當(dāng)QRS時限≥0．12s時，為完全性右束支阻滯；

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯CRBBB左束支阻滯V5、6導(dǎo)聯(lián)呈寬大R波，頂部粗鈍，其前無q波

V1、2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型。ST—T波呈繼發(fā)性改變，與QRS主波方向相反。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯CLBBB緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療

1.阿托品

2.異丙腎

3.氨茶堿

4.糖皮質(zhì)激素起搏器起搏器治療指征SSS2度2型以上AVB長R—R間期伴有血流動力學(xué)異常的表現(xiàn)起搏器類型臨時起搏器永久起搏器復(fù)習(xí)思考題

1.心律失常按發(fā)生原理可分為哪二類？常見的心律失常有哪些？

2.期前收縮有哪三種？治療原則各是什么？

3.陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)病機(jī)制是什么？二種不同折返類型的心電圖特征各是什么？如何進(jìn)行發(fā)作期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)治療？

復(fù)習(xí)思考題4.房顫的治療原則有哪些？ 5.陣發(fā)性室性心動過速發(fā)作時應(yīng)如何救治？6.如何診斷和處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征？7.房室傳導(dǎo)阻滯的分型和治療原則。人工心臟起搏現(xiàn)代起搏治療的適應(yīng)癥

緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒С３溲孕牧λソ哳i動脈竇性暈厥人工心臟起搏器組成人工心臟起搏器由三部分組成：脈沖發(fā)生器電極及其導(dǎo)線電源第二節(jié)竇性心律失常

SinusArrhythmia

竇性心動過速

Sinustachycardia

一、心電圖特點(diǎn)1.P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；(竇性P波規(guī)律出現(xiàn))2.PR間期0.12～0.20s；3.P波頻率大于100次/分。(101～160次/分)二、臨床意義可見于正常人：吸煙、飲酒、喝咖啡、運(yùn)動、情緒激動。亦可見于多種病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、腎上腺素和阿托品應(yīng)用。三、治療

生理性因素多無需處理；病理性應(yīng)針對病因和去除誘因治療。對癥給予β受體阻滯劑如美托洛爾減慢心率。第二節(jié)竇性心律失常

SinusArrhythmia

竇性心動過緩

sinusbradycardia一、心電圖特點(diǎn)1.P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；2.PR間期0.12～0.20s；3.P波頻率小于60次/分。常伴有竇性心律不齊二、臨床意義可見于正常人：年輕人、運(yùn)動員、睡眠狀態(tài)。亦可見于多種病理狀態(tài)：顱內(nèi)疾病、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減、阻塞性黃疸、藥物（擬膽堿藥、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、洋地黃）、竇房結(jié)病變、急性下壁心梗。三、治療無癥狀者無需處理。有癥狀者可用：阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素。長期治療：安裝起搏器。第二節(jié)竇性心律失常

SinusArrhythmia

竇性停搏

sinusarrestorsinuspause一、心電圖特點(diǎn)在較正常PP間期顯著延長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系?？沙霈F(xiàn)單個逸搏或逸搏心律控制心臟。二、臨床表現(xiàn)及臨床意義臨床表現(xiàn)：黑朦、短暫性意識喪失或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams-StokesSyndrome，甚至死亡。臨床意義：迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏均可發(fā)生。另外，急性心梗、竇房結(jié)變性或纖維化、腦血管意外、應(yīng)用洋地黃藥物、乙酰膽堿等藥物也可引起竇性停搏。三、治療

參照竇性心動過緩

無癥狀者無需處理。有癥狀者可用：阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素。長期治療：安裝起搏器。竇房傳導(dǎo)阻滯

sinoatrialblock，SAB一、心電圖特點(diǎn)：理論上SAB分三度。一度體表心電圖無法診斷；三度者與竇性停搏難以鑒別。二度I型為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期小于基本PP間期的兩倍（稱Wenckback現(xiàn)象）；二度II型的長PP間期為基本PP間期的兩倍。二、臨床意義參見病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。三、治療參見病態(tài)竇房結(jié)綜合癥竇房傳導(dǎo)阻滯sinoatrialblock，SAB病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

sicksinussyndrome，SSS一、病因

1、淀粉樣變性、甲減、某些感染（傷寒、布氏桿菌?。⒗w維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變損害竇房結(jié)；2、竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌病變3、迷走神經(jīng)張力增高、抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能

二、臨床表現(xiàn)

與心動過緩相關(guān)的心腦供血不足癥狀：黑朦、短暫性意識喪失或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams-StokesSyndrome，甚至死亡三、心電圖特點(diǎn)

1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩；2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；4.心動過緩－心動過速綜合癥5.在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯；6.房室交界區(qū)性逸搏心律等。四、心電生理檢查1.固有心率（IHR）SSS患者IHR低于正常：正常值計算:[118.1－（0.57×age）]方法：普萘洛爾（0.2mg/kg）靜脈注射10分鐘后，再以阿托品（0.04mg/kg）靜脈注射，測心率。2.竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）和竇房傳導(dǎo)時間（SACT）五、治療無癥狀者無需治療，有癥狀者，應(yīng)安裝起博器。第三節(jié)房性心律失常

AtrialArrhythmia

房性期前收縮

Atrialprematurebeat一、心電圖特點(diǎn)1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同；2.QRS形態(tài)與竇性時相似（無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時）；3.不完全性代償間歇。二、臨床意義

正常人24小時心電檢測，約60%有房性期前收縮發(fā)生。但多半發(fā)生于病理狀態(tài)，各種器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生。并可能是快速性房性心律失常先兆。

三、治療

一般無需特殊治療。藥物：β受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪。

房性心動過速

atrialtachycardia概述房性心動過速根據(jù)發(fā)病機(jī)制和心電圖特點(diǎn)可分三種，即：自律性房性心動過速、折返性房性心動過速、紊亂性房性心動過速。ECG特點(diǎn)特征：提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。P′-P′不等，部分未不下傳一、自律性房性心動過速1、病因：伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性房性心動過速大多因自律性增高引起。心肌梗死、慢性肺部疾病、大量飲酒、代謝障礙性疾病、洋地黃中毒在低血鉀時易發(fā)生這種心律失常。2.心電圖特點(diǎn)：①心房率150～200bpm；②P波形態(tài)與竇性不同；③常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；④P波之間等電位線仍然存在；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止；⑥發(fā)作開始心率逐漸加速。3、電生理檢查特點(diǎn)：①心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速，發(fā)作不依賴于房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延遲；②心房激動順序與竇性P不同；③心動過速的第一個P波與隨后的P波形態(tài)一致；④心房超速起搏能抑制心動過速，但不能令發(fā)作終止。4、臨床表現(xiàn)：①短暫、間歇或持續(xù)發(fā)作；②房室傳導(dǎo)比例變動時，心律不恒定，S1強(qiáng)度變化；③頸靜脈a波數(shù)目超過聽診心搏次數(shù)。5、治療：①洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補(bǔ)鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。②非洋地黃引起者：對因治療；減慢心室率可選用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑；可加用IC類（普羅帕酮、莫雷西嗪）或Ⅲ類（胺碘酮）抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。二、折返性房性心動過速

較為少見。1、電生理檢查特點(diǎn)：①心房程序刺激能誘發(fā)與終止心動過速發(fā)作；②發(fā)作開始前必須先發(fā)生房內(nèi)傳導(dǎo)延遲；③心房激動順序與竇性P不同；④刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速的發(fā)作，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。2、治療：治療同陣發(fā)性室上速。三、紊亂性房性心動過速1、病因：常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見于洋地黃中毒與低鉀血癥。2、心電圖特點(diǎn)：①通常有3種或更多形態(tài)各異的P波，P-R不同；②心房率100～130bpm；③大多數(shù)P波能下傳心室，但部分P波因過早發(fā)生而受阻，心室律不規(guī)則。3、治療：①肺部疾病患者給予充足的供氧、控制感染；②停用：氨茶堿、異丙腎上腺素、麻黃堿等藥物；③胺碘酮與維拉帕迷可能有效，補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽可抑制心動過速發(fā)作。心房撲動

atrialflutter一、病因

陣發(fā)性可見于正常人，持續(xù)性者見于多種心肺疾?。L(fēng)心、高心、冠心、心肌病，肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴(kuò)大）；其他疾病：甲亢、酒精中毒、心包炎。二、臨床表現(xiàn)心室率不快時可無癥狀。心室率極快時，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。

體檢時可見快速的頸靜脈撲動。房室傳導(dǎo)比例變動時，S1強(qiáng)度變化，有時可聽到心房音。房撲往往有不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇性，也可進(jìn)展為房顫。持續(xù)數(shù)月、數(shù)年。按壓頸動脈竇能突然成比例減慢房撲的心室率，停止按壓復(fù)原心室率。運(yùn)動、增加交感神經(jīng)張力或降低迷走神經(jīng)張力的方法，可使房撲的心室率成倍數(shù)加速。三、心電圖特征1.心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，其間等電位線消失，頻率一般在250～300bpm；2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定；3.QRS波群與竇性相同。四、治療1.原發(fā)病治療；2.電復(fù)律（最有效同步直流電復(fù)律）或超速起搏；3.控制心室率：β受體阻滯劑（超短效：艾司洛爾esmolol，200μg/kg·min）、鈣拮抗劑（維拉帕迷）或洋地黃；4.藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有ⅠA（奎尼?。ⅱ馛（普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮）；合并冠心病、充血性心力衰竭的房撲應(yīng)用ⅠA、ⅠC類藥物容易導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常，甚至死亡。5.射頻消融：適用于頑固性者。心房顫動

atrialfibrillation一、病因

陣發(fā)性、持續(xù)性：①正常人——情緒激動、手術(shù)后、運(yùn)動、酒精中毒；②急性缺氧、高碳酸血癥、代謝和血液動力學(xué)紊亂——心臟與肺部疾患。③心血管疾?。猴L(fēng)心（最常見）、冠心、高心、慢性肺心病、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、縮窄性心包炎。④甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；⑤老年病人慢-快綜合征的心動過速期。孤立性：無心臟病的中青年人

二、臨床表現(xiàn)1.癥狀：與心室率快慢有關(guān)；HR超過150次/分，可出現(xiàn)心絞痛和充血性心力衰竭。并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性甚大，二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時，腦栓塞發(fā)生率更高。2.體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀；頸靜脈搏動a波消失。3.房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：①恢復(fù)竇性心律；②房速；③房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；④交界性心動過速或室速；⑤如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。房顫合并交界性或室心動過速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，其最常見原因是洋地黃中毒。

三、心電圖特點(diǎn)1.P波消失，代之以f波，頻率350～600bpm；2.心室率不規(guī)則；(R-R間期絕對不等)3.QRS形態(tài)正常。

ECG心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期四、治療急性房顫：初發(fā)的且在24～48小時以內(nèi)。迅速治療，最初治療目標(biāo)是減慢心室率。靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑。預(yù)激合并房顫時禁用洋地黃、β受體阻滯劑。慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性：1.復(fù)律：①患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時間；心房大??；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時間>1年、SSS無起搏器保護(hù)。②復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動圖確定有無附壁血栓；華法令：前三后四，INR（凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）控制在2.0～3.0；肝素：緊急復(fù)律時可以應(yīng)用。③電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200J或者更高；危險主要是栓塞和心律失常。④藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。2.竇性心律的維持上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持。3.控制心室率①通常情況下，當(dāng)靜息時心室率在60～80bpm，中量運(yùn)動時90～115bpm即被認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控制；②常用藥物有：β受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮；③

AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對患者更有益處。4.預(yù)防血栓栓塞①除<60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療；②華法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0；③阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常

AtrioventricularJunctionalArrhythmia

房室交界區(qū)性期前收縮

PrematureAtrioventricularJunctionalbeats

一、心電圖特點(diǎn)1.提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；P波位于QRS之前，P-R<0.12S；P波可位于QRS之后R-P<0.20S。2.QRS形態(tài)正常。3、多為完全代償間歇。二、臨床意義多無需治療。房室交界區(qū)逸搏與心律

Atrioventricularjunctionalescapebeatsandrhythm

一、心電圖特點(diǎn)1.較正常PP間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2.逸搏心律為連續(xù)3次（或以上）交界區(qū)逸搏，頻率40～60bpm。二、臨床意義

一般無需治療。必要時安裝起搏器。非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速

nonparoxysmalatrioventricularjunctionaltachycardia一、病因與發(fā)病機(jī)制

病因：最常見病因?yàn)檠蟮攸S中毒，其他有下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱、心瓣膜手術(shù)后，也可見于正常人。機(jī)制：房室交界區(qū)組織自律性增高或觸發(fā)活動有關(guān)。二、心電圖特點(diǎn)1.逐漸開始，逐漸中止；2.心室率70～150bpm；3.QRS波群形態(tài)正常。二、臨床意義

主要針對病因。已用洋地黃者立即停藥，不可電復(fù)律。洋地黃中毒者給予鉀鹽、利多卡因或β受體阻斷劑治療。其他患者可選用ⅠA（奎尼?。?、ⅠC（普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮）藥物。與房室交界區(qū)相關(guān)的折返激動性

心動過速

陣發(fā)性室上速

paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT一、病因與發(fā)病機(jī)制

病因通常無器質(zhì)性心臟病。發(fā)病機(jī)制

折返激動是主要發(fā)病機(jī)制故有學(xué)者推薦用“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返激動性心動過速”這一名詞。存在房室結(jié)雙徑路：α（慢）、β（快），當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時間，下傳時受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快徑恢復(fù)興奮性，沖動經(jīng)快徑返回心房，反復(fù)折返，形成心動過速。二、臨床表現(xiàn)突發(fā)突止，心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、，少有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克，體征：S1強(qiáng)度恒定，心室律對規(guī)則。三、心電圖特點(diǎn)1.心率150～250bpm；2.QRS形態(tài)正常；3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；4.突發(fā)突止。四、治療1.中止發(fā)作①迷走神經(jīng)刺激法：頸動脈按摩、Vasalva動作（深吸氣后屏氣、再用力做呼氣動作）、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)、交替按壓眼球。②腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；③其他藥物：胺碘酮、洋地黃（伴心功能不全者首選）、β阻滯劑等，不作為常規(guī)；④食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作；⑤直流電復(fù)律：患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，首選。2.預(yù)防復(fù)發(fā)首選射頻消融，可以根治。藥物首選：洋地黃、長效鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑。預(yù)激綜合癥

preexcitationsyndrome概述基本概念：心房沖動提前激動心室的一部或全部，或心室沖動提前激動心房的一部或全部。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室旁路，或房－希氏術(shù)旁路、結(jié)室纖維、分支－室纖維。最常見的是Kent束。一、病因：

無器質(zhì)性心臟病者男性居多。先天性心臟?。喝獍晗乱苹?、二尖瓣脫垂與心肌病。二、臨床表現(xiàn)

本身不引起癥狀。心動過速發(fā)生率：1.8%，與房室交界區(qū)相關(guān)的折返激動性心動過速占80%；房顫：15～30%；房撲：5%；頻率過快的心動過速可惡化為室顫或?qū)е滦牧λソ?、低血壓。預(yù)激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時，若沖動沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。三、心電圖特點(diǎn)

房室旁路典型表現(xiàn)為：1.竇性心搏的PR間期短于0.12s；2.某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍；3.ST-T繼發(fā)性改變。與QRS主波方向相反。預(yù)激綜合癥發(fā)作房室折返性心動過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆?zhèn)?，心電圖QRS形態(tài)及時限正常；約5％的患者，折返旁路相反，心動過速時QRS寬大畸形，易與室速混淆。四、治療

1.中止心動過速可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。2.射頻消融

第五節(jié)室性心律失常

VentricularArrhythmia

室性期前收縮

Ventricular

PrematureBeat一、病因

可發(fā)生于正常人；亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)

無特異性。三、心電圖特點(diǎn)

1.提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；2.配對間期恒定；3.代償間歇完全.四、治療1.無器質(zhì)性心臟病無需治療；2.急性心肌缺血僅在出現(xiàn)以下情況時應(yīng)用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；RonT；成對或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因，β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。3.慢性心臟病變避免使用I類抗心律失常藥；β受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。

室性心動過速

ventriculartachycardia一、病因

各種器質(zhì)性心臟?。汗谛牟∽畛Ｒ姡ㄓ绕湫墓＃?；其次為心肌病、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等；代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合征也可導(dǎo)致室性心動過速的發(fā)生。無器質(zhì)性心臟病患者偶見。二、臨床表現(xiàn)

癥狀的輕重與發(fā)作時①心室率、②持續(xù)時間、③基礎(chǔ)心臟病變、④心功能狀況有關(guān)。非持續(xù)性室性心動過速通常無癥狀；持續(xù)性室性心動過速發(fā)作<30S，通常無癥狀，超過30S常伴有明顯的血液動力學(xué)障礙與心肌缺血。癥狀：低血壓、暈厥、少尿、氣促、心絞痛。體征：聽診心律不規(guī)則、S1、S2分裂、收縮期BP隨心搏變化。頸靜脈出現(xiàn)巨大A波：①間歇出現(xiàn)，提示完全性室房分離；②規(guī)律出現(xiàn)時，則提示：心室波動逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房。三、心電圖特點(diǎn)1.3個或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；2.QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反；3.心室率100～250bpm；4.房室分離，偶有心房奪獲；5.突發(fā)突止；6.心室奪獲和室性融合波。注意室速與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。四、治療1.中止室速發(fā)作如無血流動力學(xué)異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。2.預(yù)防復(fù)發(fā)目前除β受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。五、特殊類型的室性心動過速1、加速性心室自主節(jié)律病因與機(jī)制：通常發(fā)生于心臟病患者，特別是急性心梗再灌注期、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱、洋地黃中毒。與自律性增加有關(guān)。ECG：連續(xù)3～10個起源于心室的QRS，頻率60～110次/分。治療：通常無需治療；阿托品加速竇性頻率和起搏可消除本型室速。2、尖端扭轉(zhuǎn)型室速病因：發(fā)生于先天性、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）、抗心律失常藥物（ⅠA類、Ⅲ類）、吩噻嗪和三環(huán)抗抑郁藥、顱內(nèi)病變、心動過緩（Ⅲ度AVB）。ECG：是多型性室性心動過速的一個特殊類型，發(fā)作時QRS的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名，頻率200～250次/分。QT間期超過0.5S，U波顯著。治療：尋找和去除導(dǎo)致QT間期延長的病變和停用有關(guān)藥物。①硫酸鎂2g，稀釋致40ml緩慢靜脈推注，然后8mg/min靜滴維持；②臨時心房或心室起搏；③先天性長QT間期，首選β受體阻滯劑，基礎(chǔ)HR緩慢者，可起搏治療；④藥物治療無效，可考慮左交感神經(jīng)切斷術(shù)或置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器；⑤ⅠA類、Ⅲ類抗心律失常藥物不宜應(yīng)用；⑥利多卡因、苯妥英鈉、美西律無效。

心室撲動與心室顫動

ventricularflutterandventricularfibrilation

一、病因

常發(fā)生于缺血性心臟病患者，抗心律失常藥物，特別是使QT延長與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征和并房顫與極快的心室率、電擊傷。為致命性心律失常。二、心電圖

心室撲動呈正弦圖形，波幅而規(guī)則，頻率150～300次/分（常在200次/分以上）；心室顫動的圖形、波幅與頻率均極不規(guī)則，QRS、ST、T