牙齒敏感的進(jìn)一步診斷與治療方案_第1頁
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文檔簡介

牙齒敏感的進(jìn)一步診斷與治療方案合同書甲方：牙科診所（以下簡稱“甲方”）地址：XXXXX電話：XXXXX乙方：患者（以下簡稱“乙方”）地址：XXXXX電話：XXXXX鑒于甲方是一家合法經(jīng)營的牙科診所，具備相應(yīng)的資質(zhì)和技術(shù)實(shí)力；乙方希望經(jīng)甲方進(jìn)一步診斷牙齒敏感問題并提供相應(yīng)的治療方案。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、診斷工作1.甲方將根據(jù)乙方的癥狀及口腔檢查結(jié)果，進(jìn)一步進(jìn)行牙齒敏感問題的診斷。2.診斷方式包括但不限于口腔檢查、牙齒敏感癥狀的調(diào)查問卷、牙齒X光片等。二、診斷結(jié)果及治療方案1.甲方將根據(jù)診斷結(jié)果，向乙方詳細(xì)解釋牙齒敏感問題的原因和病因，并提供相應(yīng)的治療方案。2.治療方案可能包括但不限于牙齒表面充填、牙齒表面涂覆抗敏感劑、口腔潔治等。三、醫(yī)療費(fèi)用1.乙方將按照甲方提供的治療方案，支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。2.醫(yī)療費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際治療項(xiàng)目收費(fèi)，甲方在治療前將提供詳細(xì)的費(fèi)用預(yù)估。3.乙方可以選擇一次性支付全部費(fèi)用或根據(jù)治療進(jìn)展及時(shí)支付。四、治療風(fēng)險(xiǎn)和效果1.甲方將向乙方詳細(xì)解釋治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，以及治療效果的可能性。2.乙方理解并知曉治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。3.甲方將盡力確保治療效果，但不能完全保證治療的徹底解決或恢復(fù)。五、保密條款1.雙方同意在協(xié)議期內(nèi)以及協(xié)議終止后繼續(xù)對知悉的對方商業(yè)秘密保守秘密。2.雙方承諾不得擅自向與本協(xié)議無關(guān)的第三方透露協(xié)議內(nèi)容及涉及的商業(yè)信息。六、爭議解決1.本協(xié)議的履行、解釋及爭議解決適用甲方所在地的法律。2.若發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，應(yīng)提交至甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院解決。七、協(xié)議終止1.本協(xié)議履行完畢后自動終止。2.雙方一方均可提前30日書面通知對方終止本協(xié)議。八、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。2.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方（蓋章）：乙方（

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