臨沂醫(yī)院質(zhì)量與安全

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系建設(shè)臨沂市人民醫(yī)院質(zhì)量管理部崔連珉2019/7/15崔連珉臨沂市人民醫(yī)院138539

20168質(zhì)量管理部主任急救中心主任主任醫(yī)師 碩士生導(dǎo)師國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)院評(píng)審專家及山東省衛(wèi)健委醫(yī)院評(píng)審專家中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)急診創(chuàng)傷學(xué)組委員山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)全面質(zhì)量管理與質(zhì)量控制分會(huì)副主任委員山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)急救醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)副主任委員山東省醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)普及分會(huì)副主任委員山東省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)中毒與急癥防治分會(huì)副主任委員山東省醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)委員臨沂市急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員臨沂市急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心主任目前存在的問(wèn)題？一、部分醫(yī)院提交的問(wèn)題？目前，科室質(zhì)控小組活動(dòng)存在流于形式、應(yīng)付差事的情況，如何有效避免。職能部門的監(jiān)管力度不夠，監(jiān)管措施不足，不能做到有效監(jiān)管，怎樣把監(jiān)管真正落實(shí)到位。2019/7/15目前存在的問(wèn)題？條款“4.1.1.1

C2”關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量安全管理組織構(gòu)架，有沒有一個(gè)統(tǒng)一的模板？各委員會(huì)有多少個(gè)？除了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中要求的醫(yī)療、倫理、藥事、院感、病案、輸血、護(hù)理委員會(huì)，其他的標(biāo)準(zhǔn)中沒有明確提到的是否不用再設(shè)置了？如果用，還有什么委員會(huì)？如果不用，可以不可以用領(lǐng)導(dǎo)小組開展。領(lǐng)導(dǎo)小組與委員會(huì)有什么區(qū)別？2019/7/15目前存在的問(wèn)題？質(zhì)管辦如何有效的對(duì)職能部門開展監(jiān)管？藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理小組具體做哪些工作？質(zhì)量管理工具的明確定義與應(yīng)用？2019/7/15目前存在的問(wèn)題？二、評(píng)審過(guò)程發(fā)現(xiàn)：不清楚醫(yī)院質(zhì)量管理組織包括哪些。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)與職責(zé)分工不能體現(xiàn)決策、控制和執(zhí)行三個(gè)層次。各管理委員會(huì)流于形式，發(fā)揮作用不夠。委員會(huì)辦公室與所在職能部門二者職責(zé)不清。2019/7/15目前存在的問(wèn)題？職能部門監(jiān)管不到位：監(jiān)管內(nèi)容、方式方法、反饋、分析和持續(xù)改進(jìn)等。科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)不明確或履職不夠。質(zhì)量管理方法與管理技術(shù)工具概念不清、應(yīng)用不正確、無(wú)培訓(xùn)或應(yīng)用實(shí)例。不知如何去體現(xiàn)—“持續(xù)改進(jìn)有成效”?！?019/7/15一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系二、職能部門履職工作要求三、科室質(zhì)量與安全管理小組履職要求四、四級(jí)質(zhì)控體系介紹一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系二、職能部門履職工作要求三、科室質(zhì)量與安全管理小組履職要求四、四級(jí)質(zhì)控體系介紹（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系——依

據(jù)2019/7/15《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。2019/7/15《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任。指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。2019/7/15《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬(wàn)元以下罰款；對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的；（五）未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十二條 二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，

指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。2019/7/15評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4．1．1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4．1．1．1有

健

全

的【Ｃ】1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)質(zhì)量管理體系院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2，．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！荆隆糠稀埃谩?，并各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過(guò)程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！荆痢糠稀埃隆保⒁罁?jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。2019/7/154．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！荆谩坑锌剖屹|(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！荆隆糠稀埃谩保?duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆保⒖剖屹|(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。2019/7/15評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4.5.7

科主任、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入、激光治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)

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天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4.5.7.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！荆谩坑煽浦魅巍?/p>

護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組成、職責(zé)2、科室質(zhì)量與安全管理管理工作記錄本3、規(guī)章制度、崗位職責(zé)等匯編4、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本【Ｂ】符合“C”，并質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。1、

科室質(zhì)量與安全管理管理工作記錄本2、醫(yī)院質(zhì)量與安全檢查反饋表及匯總分析報(bào)告【Ａ】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。1、科室質(zhì)量與安全管理管理工作記錄本2、醫(yī)院督導(dǎo)反饋資料及分析4．6．8．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組并有開展工作的記錄?！荆谩坑煽浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作，規(guī)程、診療規(guī)范。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！荆隆糠稀埃谩?，并質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。2019/7/15新舊條款數(shù)量對(duì)比2018新版數(shù)量6；67；253；442；2461章節(jié)條款點(diǎn)第一章醫(yī)院功能與任務(wù)6/631/1533/18238/100第二章醫(yī)院服務(wù)8/733/2238/25231/132第三章患者安全10/1025/2126/21149/106第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27/27163/125379/2562646/1471第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5/530/2153/37322/190第六章醫(yī)院管理11/1260/49107/85610/462合計(jì)6/667/67342/253636/4424196/2461條款設(shè)計(jì)1.1.3.1醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。C1.1.3.1.C.1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。對(duì)臨床要求1.1.3.1.C.2重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)全院重癥醫(yī)學(xué)患者的診治。1.1.3.1.C.3提供

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小時(shí)急危重癥診療服務(wù)B1.1.3.1.B.1主管部門對(duì)急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)有監(jiān)管。對(duì)職能部門要求A1.1.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院對(duì)急危重癥和疑難疾病診治服務(wù)能力不斷提升。持續(xù)改進(jìn)的要求條款設(shè)計(jì)4.2.2.1建立并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。C4.2.2.1.C.1有醫(yī)療質(zhì)量管理制度。職能部門制定制度，臨床執(zhí)行制度4.2.2.1.C.2有醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的培訓(xùn)。4.2.2.1.C.3醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位制度。4.2.2.1.C.4執(zhí)行與落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。B4.2.2.1.B.1科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全制度執(zhí)行與落實(shí)情況有自查與整改?？剖矣凶圆?.2.2.1.B.2主管部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全制度執(zhí)行與落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。職能部門有督查A4.2.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要求內(nèi)容落實(shí)到位。持續(xù)改進(jìn)可證明特點(diǎn)一、新版標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量管理模式版本內(nèi)容提及以下文字款數(shù)量（占總條款比例）科室自查職能部門督查持續(xù)改進(jìn)有成效2011版標(biāo)準(zhǔn)30（5%）273（43%）237（37%）2018版標(biāo)準(zhǔn)143（32%）414（94%）429（97%）管理：科室自查 （科室管理職能體現(xiàn)）職能部門監(jiān)管

（主管部門管理職能體現(xiàn)）動(dòng)態(tài)管理，有持續(xù)改進(jìn)（穩(wěn)定，時(shí)間長(zhǎng)度）定期

評(píng)估，分析，改進(jìn)，有成效時(shí)間數(shù)據(jù)有來(lái)源，能核查醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各相關(guān)管理委員會(huì)

為決策層各職能部門

為控制層決策層控制層執(zhí)行層各委員會(huì)辦公室和科室質(zhì)量與安全管理小組

為執(zhí)行層2019/7/15一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系二、職能部門履職工作要求三、科室質(zhì)量與安全管理小組履職要求四、四級(jí)質(zhì)控體系介紹，4.6.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.6.2.1【Ｃ】有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。制度為先知曉為底落實(shí)為本培訓(xùn)為輔督查為促1.有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。 時(shí)間為鏡【Ａ】符合“Ｂ”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。一、職能部門職責(zé)要求根據(jù)醫(yī)院和相關(guān)管理委員會(huì)質(zhì)量與安全管理年度工作重點(diǎn)與目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與管理方案，落實(shí)相關(guān)管理委員會(huì)質(zhì)量與安全管理措施；認(rèn)真履行指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)和控制管理職能；一、職能部門職責(zé)要求運(yùn)用質(zhì)量管理方法和工具統(tǒng)計(jì)分析質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)督管理，并定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)，有記錄。二、職能部門主要職責(zé)—（1）督導(dǎo)檢查（過(guò)程管理）督查內(nèi)容：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則及工作要求的內(nèi)容督查計(jì)劃：督查內(nèi)容分解到每次，突出重點(diǎn)檢查標(biāo)準(zhǔn)：檢查表

1、2督查方式方法：查閱病歷、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)與考核、個(gè)案追蹤、訪談病人。督查人員培訓(xùn)：人員分組、培訓(xùn)、同質(zhì)化二、職能部門主要職責(zé)—（1）督導(dǎo)檢查（過(guò)程管理）督查結(jié)果反饋：結(jié)果反饋1

2結(jié)果定期匯總分析：匯總

分析1

2反饋問(wèn)題追蹤評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)：質(zhì)量管理工具運(yùn)用（舉例）二、職能部門主要職責(zé)—（1）督導(dǎo)檢查（過(guò)程管理）二、職能部門主要職責(zé)—（2）指標(biāo)管理（結(jié)果管理）確定指標(biāo)：根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、主管部門要求、醫(yī)院發(fā)展需要等，確定醫(yī)院總體指標(biāo)（目標(biāo)）；職能部門責(zé)任指標(biāo)。分解指標(biāo)：根據(jù)專業(yè)科室不同，制定個(gè)性化指標(biāo)。檢查指標(biāo)：定期檢查各科室指標(biāo)完成情況，總體指標(biāo)完成情況。分析指標(biāo)：定期對(duì)指標(biāo)運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，找出異常原因，尋找對(duì)策。調(diào)整指標(biāo)：階段性合理調(diào)整指標(biāo)的目標(biāo)值二、職能部門主要職責(zé)—（2）指標(biāo)管理（結(jié)果管理）一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系二、職能部門履職工作要求三、科室質(zhì)量與安全管理小組履職要求四、四級(jí)質(zhì)控體系介紹一、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)根據(jù)醫(yī)院年度工作計(jì)劃和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，結(jié)合本科室年度工作重點(diǎn)，制定本科室的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)；確定本科室質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容、持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目；組織科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)和教育；一、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)每月進(jìn)行科室質(zhì)量與安全管理的自查、評(píng)估和分析，有整改措施；每月召開科室質(zhì)量安全會(huì)議，反饋科室各質(zhì)控小組檢查結(jié)果，研究解決本科室存在的質(zhì)量與安全管理問(wèn)題；對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成及分組組長(zhǎng)：科主任副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)成員：有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員、質(zhì)控員2019/7/15各質(zhì)量管理小組醫(yī)療質(zhì)量管理小組護(hù)理質(zhì)量管理小組醫(yī)院感染管理小組綜合管理小組等非臨床科室根據(jù)專業(yè)設(shè)置小組2、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成及分組2019/7/154．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！荆谩坑锌剖屹|(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！荆隆糠稀埃谩保?duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。2019/7/154．5．7．1由科主任護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！荆谩?．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，

3．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4．進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）（各臨床科室）1.醫(yī)院組建科室質(zhì)量與安全管理小組文件、明確組成人員、工作職責(zé)；抽查2個(gè)科室質(zhì)量與安全小組的工作計(jì)劃與工作記錄；抽查2個(gè)科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)程，診療規(guī)范；科室開展質(zhì)量與安全管理教育的記錄，以及參加相關(guān)培訓(xùn)的記錄。（結(jié)合4.7.8.1、4.9.5.1、4.11.4.1、4.12.5.1、4.13.5.1、4.21.6.1、4.22.7.1的內(nèi)容進(jìn)行考核）【Ｂ】符合“C”，并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！靖櫤藢?shí)】從2個(gè)科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)本科室質(zhì)量與安全工作的評(píng)估、分析、整改的記錄中抽取一個(gè)事例作為案例，追蹤其科室質(zhì)量控制的效果；從職能部門對(duì)科室質(zhì)量管理與安全管理小組工作情況的評(píng)價(jià)、分析報(bào)告中取一個(gè)事例作為案例。追蹤其對(duì)科室質(zhì)量控制工作督促指導(dǎo)的效果?！荆痢糠稀癇”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查2個(gè)臨床科室的質(zhì)量管理資料，核實(shí)其相關(guān)內(nèi)容，能說(shuō)明科室質(zhì)量與安全管理工作的措施持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)量與安全管理水平不斷提高。2019/7/154．7．4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中4．7．4．1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)?！荆谩堪凑找?guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)?！荆隆糠稀埃谩?，并科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，

重點(diǎn)是核心制度【Ｃ】1．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2。．有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3．有主管職能部門監(jiān)管?！荆隆糠稀埃谩保⒃嚎苾杉?jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。5．1．3．1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，

落實(shí)崗位責(zé)任制，

明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范【Ｃ】實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。【Ｂ】符合“C”，并護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。科室能定期自查、分析、整改。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！荆痢糠稀癇”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。4．20．1．2有相應(yīng)的規(guī)章制度將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！荆谩坑懈鶕?jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。6．8．7．3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理【Ｃ】有危險(xiǎn)品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)。作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。有完整的危險(xiǎn)品采購(gòu)、使用、消耗等登記資料，賬物相符有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序?！荆隆糠稀埃谩?，并加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施。定期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴懿块T有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。三、

科室質(zhì)量與安全管理小組工作要求科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)培訓(xùn)計(jì)劃制度規(guī)范自查科室定期檢查（自查）制定質(zhì)量管理計(jì)劃落實(shí)制度、流程和崗位職責(zé)遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析對(duì)科室自查問(wèn)題進(jìn)行整改；對(duì)部門反饋問(wèn)題進(jìn)行整改；運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)改進(jìn)反饋召開質(zhì)量安全會(huì)議指標(biāo)1、制定計(jì)劃與落實(shí)制度制定科室年度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃明確月度科室自查工作重點(diǎn)嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度、流程、應(yīng)急預(yù)案和崗位職責(zé)嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范2、科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)與教育培訓(xùn)時(shí)間：每月培訓(xùn)內(nèi)容：1、醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)2、醫(yī)院規(guī)章制度、流程、應(yīng)急預(yù)案3、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)4、診療常規(guī)及指南5、醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)6、其他3、科室自查確定自查內(nèi)容：制定年度每月自查重點(diǎn)內(nèi)容

(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求自查內(nèi)容

)上月自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題追蹤評(píng)價(jià)3、科室自查自查時(shí)間：每月：固定或不固定時(shí)間自查方法：查閱病歷、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、個(gè)案追蹤、訪談病人科室質(zhì)量與安全自查記錄表自查問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)表3、科室自查對(duì)科室自查的幾點(diǎn)要求1、專項(xiàng)問(wèn)題、專項(xiàng)檢查、專項(xiàng)匯總分析，體現(xiàn)PDCA管理理念2、利用各種考核標(biāo)準(zhǔn)、檢查表1

表23、詳細(xì)記錄檢查內(nèi)容、住院號(hào)、主要診斷、責(zé)任人員、存在問(wèn)題等信息4、妥善保管原始資料4、科室質(zhì)量與安全會(huì)議時(shí)間：每月底或下月初內(nèi)容：各分質(zhì)控小組匯報(bào)自查情況，反饋存在問(wèn)題科室質(zhì)控小組分析問(wèn)題的原因，提出整改意見質(zhì)控員記錄會(huì)議內(nèi)容5、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析每月收集匯總質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)，依醫(yī)院公示每季度對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)的完成情況進(jìn)行分析，對(duì)與目標(biāo)值存在差距的指標(biāo)進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施，并落實(shí)季度質(zhì)量安全指標(biāo)分析舉例6、持續(xù)改進(jìn)判定標(biāo)準(zhǔn)：何謂持續(xù)改進(jìn)有成效？要量化來(lái)說(shuō)明!沒有量化，就沒有質(zhì)量管理如何量化？

用數(shù)據(jù)說(shuō)話科室和職能部門管理，最好用量化表？如：病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)……質(zhì)量穩(wěn)定，時(shí)間決定（至少連續(xù)6個(gè)月）（1）對(duì)科室自查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)對(duì)科室自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，再次進(jìn)行追蹤檢查，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。對(duì)仍需改進(jìn)的問(wèn)題進(jìn)行整改6、持續(xù)改進(jìn)（2）對(duì)職能部門監(jiān)管反饋問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)職能部門督查反饋單，科室做原因分析、整改措施。對(duì)職能部門督查反饋問(wèn)題的追蹤評(píng)價(jià)6、持續(xù)改進(jìn)（3）質(zhì)量管理工具應(yīng)用根據(jù)科室存在的主要問(wèn)題，應(yīng)用質(zhì)量管理方法和工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)常用質(zhì)量管理方法：1、PDCA2、品管圈3、根本原因分析4、追蹤方法學(xué)5、HVA

(脆弱性分析)6、SWOT分析法7、FMEA

(失效模式和效應(yīng)分析)8、DRGs評(píng)價(jià)等（3）質(zhì)量管理工具應(yīng)用質(zhì)量管理常用技術(shù)工具：排列圖（柏拉圖）因果圖柱狀圖折線圖散布圖甘特圖特性要因圖（魚骨圖）雷達(dá)圖圓餅圖流程圖控制圖（7）科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本內(nèi)容制定年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃及每月自查重點(diǎn)內(nèi)容。每月科室質(zhì)量與安全管理小組自查并做工作記錄；每月召開科室質(zhì)量與安全會(huì)議并記錄；每月科室質(zhì)量與安全指標(biāo)收集；每季度進(jìn)行質(zhì)量與安全指標(biāo)分析，正確運(yùn)用質(zhì)量管理技術(shù)工具?？剖屹|(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行年度總結(jié)科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄實(shí)例2019/7/15一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系二、職能部門履職工作要求三、科室質(zhì)量與安全管理小組履職要求四、四級(jí)質(zhì)控體系介紹如何落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理院、科兩級(jí)責(zé)任制——四級(jí)質(zhì)控體系介紹2019/7/15醫(yī)院科室二級(jí)質(zhì)控：科室質(zhì)控?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控，科室負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)日常管理工作，每月開展自查自評(píng)工作。。一級(jí)質(zhì)控：?jiǎn)T工自查質(zhì)控?？剖颐總€(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控。四級(jí)質(zhì)控：院級(jí)質(zhì)控。

院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)牽頭專家實(shí)施第四級(jí)質(zhì)控，為院級(jí)多部門聯(lián)合督查和解決質(zhì)量與安全管理重要問(wèn)題。三級(jí)質(zhì)控：職能部門質(zhì)控。職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施第三級(jí)質(zhì)控，制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案并嚴(yán)格實(shí)施，定期督導(dǎo)檢查反饋。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理——院科兩級(jí)責(zé)任制，四級(jí)質(zhì)控體系院長(zhǎng)是第一責(zé)任人主任是第一責(zé)任人2019/7/15一級(jí)質(zhì)控：即員工自查質(zhì)控一級(jí)質(zhì)控是質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)。由科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。2019/7/15一級(jí)質(zhì)控：即員工自查質(zhì)控每名員工要嚴(yán)格落實(shí)