第三章針刺鎮(zhèn)痛

第三章

針刺鎮(zhèn)痛和針刺麻醉第一節(jié)痛覺和痛覺的測定一痛覺的含義疼痛時一種與組織損傷或潛在損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗，包含痛感覺和痛反應兩個成分。痛感覺：指人對疼痛的感覺。痛反應：指傷害性刺激所產生的一系列的軀體反應和內臟反應，甚至個體的主動躲避或逃跑等復雜動作?！裢锤杏X：傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺痛反應：機體對傷害性刺激所產生的反應情緒反應：痛苦、焦慮、緊張、恐懼軀體反應：骨骼肌運動增強、抖動、筋攣、逃跑、攻擊行為內臟反應：心率加快、血壓上升、呼吸加快、排尿排便反射、休克—血壓下降植物神經反應：面色蒼白、手腳冰涼、瞳孔散大疼痛的特點（屬性）1、疼痛多為復合感覺2、伴有強烈情緒色彩和復雜的心理活動心理活動會影響疼痛的強度和性質3、疼痛具有“經驗”的屬性4、能引起痛覺的刺激多為傷害性刺激二疼痛的分類1、刺痛（快痛、第一痛）特點：感覺清晰、尖銳、定位明確；持續(xù)時間：迅發(fā)迅消；情緒：弱情緒變化，常伴有受刺激的肢體出現(xiàn)保護性反射2、灼痛（慢痛、延緩痛、第二痛）特點：呈燒灼感使人不易忍受，定位較差；持續(xù)時間：較長；情緒：伴有情緒反應和心血管及呼吸系統(tǒng)的變化3、酸痛、脹痛、絞痛（內臟痛、深部組織痛）特點：痛覺難以描述，定位差；情緒：引起明顯的情緒變化和內臟、軀體反應疼痛的作用1保護機體免受傷害；2但有些條件下疼痛也有不利的一面三測定疼痛的指標和方法1、觀察指標：主訴、疼痛量表測評、神經系統(tǒng)檢查人：痛閾、耐痛閾動物：耐痛2、客觀指標：心率、血壓、情緒3、生化指標：5-HT4、神經痛樣放電痛閾或痛反應閾：即從刺激開始到引起疼痛感覺或運動反應的最小刺激量耐痛閾：即能耐受疼痛的最大刺激量動物實驗性測痛方法1、熱刺激法：45度以上

常用熱輻射逃避法：熱輻射甩尾法（大小鼠）；熱輻射甩頭法（家兔）；熱輻射抬足法（大鼠）；

熱觸法：熱板法（大小鼠）2、電刺激法：尾部或后足（大鼠）3、機械刺激法：用彈簧壓力刺激致痛（大鼠）動物實驗性測痛方法4、化學刺激法：方法及致痛物質●涂抹法：鉀離子、氫離子、組胺、Ach、SP（p物質）、5-HT、緩激肽●注射法：高滲生理鹽水●鉀離子透入法：氯化鉀人體測痛方法1熱刺激法2冷刺激法：0±5度3電刺激法4機械刺激法5化學刺激法6缺血法生理痛、病理痛與實驗痛第二節(jié)疼痛產生的機制及痛覺學說一疼痛產生的機制1疼痛產生的外周機制：傷害性感受器：Aδ類和C類纖維的終末分支；是游離或未分化的神經末梢，細胞體位于背根神經節(jié)傷害性刺激的傳入神經纖維：Aδ類纖維---傳導快痛C類纖維---傳導慢痛2疼痛產生的中樞機制2疼痛產生的中樞機制疼痛信號在脊髓的傳遞：初級中樞Aδ類纖維終止于第Ⅰ、第Ⅱ、第Ⅲ、第Ⅴ層。C類纖維終止于第Ⅰ、第Ⅱ、Ⅲ層。參與疼痛傳入纖維的神經遞質是谷氨酸和SP。脊髓中傳遞疼痛的神經遞質是谷氨酸和SP。疼痛信號在腦內的傳遞

丘腦是最重要的痛覺整合中樞邊緣系統(tǒng)主要參與內臟痛覺和心理性疼痛的調控知覺是感覺整合的最高級中樞大腦皮層二痛覺產生的閘門控制學說疼痛產生的全過程：傷害性刺激；經由細的傳入纖維；脊髓后角的兩個重要細胞；閘門開放；啟動作用系統(tǒng)的感覺分辨和反應發(fā)放系統(tǒng)；快速啟動中樞控制系統(tǒng)，監(jiān)督整個疼痛產生過程閘門控制說：中心思想

傷害性刺激作用于機體，傳入信息進入脊髓后，被分別引入三個系統(tǒng)：閘門控制系統(tǒng)、作用系統(tǒng)、中樞控制系統(tǒng)，這三個系統(tǒng)的協(xié)同作用，才能長生一系列復雜的痛感覺、痛反應閘門控制說中三個系統(tǒng)的作用原理1、閘門控制系統(tǒng)T細胞（閘）：脊髓后角中傳遞痛覺信息的第一級中樞傳遞細胞。T細胞興奮，可直接啟動作用系統(tǒng)SG細胞（鎖）：脊髓后角中的膠質區(qū)細胞，是第一個接受外周信息的細胞，其興奮，可以突觸前抑制的方式抑制T細胞閘門控制說中三個系統(tǒng)的作用原理2、作用系統(tǒng)接受T細胞發(fā)生沖動的較高級的中樞結構。包括感覺分辨系統(tǒng)和反應發(fā)放系統(tǒng)。感覺分辨系統(tǒng)—脊髓丘腦束—丘腦—丘腦皮質束—皮質—痛覺T細胞反應發(fā)放系統(tǒng)—脊髓網狀纖維—腦干網狀結構—痛反應脊髓中腦纖維中腦脊髓丘腦內側束丘腦內側部邊緣系統(tǒng)由脊髓上行的痛覺傳導系統(tǒng)被稱為旁中央上行系統(tǒng)閘門控制說中三個系統(tǒng)的作用原理3中樞控制系統(tǒng)外周沖動沿脊髓背索內側丘腦束快速上傳到高級中樞，產生廣泛的下行抑制

痛機制

傷害性刺激作用于機體，使細纖維興奮，信號進入脊髓后角，抑制了后角中的SG細胞，解除了SG對T細胞的抑制，T細胞興奮達一定閾值后，閘門開放，啟動作用系統(tǒng)的感覺分辨系統(tǒng)和感覺發(fā)放系統(tǒng)，分別產生痛感覺和各種痛反應，同時部分信號沿脊髓背索快速傳達高級中樞，高級中樞通過腦干網狀結構對痛產生的各級中樞，產生廣泛的下行抑制作用，保證機體痛與抗痛平衡，減少過痛對機體的傷害，也可以解釋暗示、情緒反應對痛的影響。所以痛的產生是閘門控制系統(tǒng)、作用系統(tǒng)、中樞控制系統(tǒng)共同作用的結果。閘門控制說的依據1、脊髓后角中確實存在相當于T細胞的神經元，接受粗、細纖維的聚合投射2、刺激粗纖維可發(fā)生負的背根電位，反映傳入纖維末梢出現(xiàn)去極化，結果則引起突觸前抑制，抑制T細胞3、刺激大腦皮質運動區(qū)亦可產生負的背根電位，說明高級中樞的控制系統(tǒng)亦能控制脊髓的感覺傳導三痛覺的調制1傳入調制：阻斷疼痛的傳入通路脊髓傷害性信息的階段調制系統(tǒng)2下行調制下行抑制下行易化系統(tǒng)

第三節(jié)針刺鎮(zhèn)痛作用

針刺鎮(zhèn)痛：用針或其他方法刺激穴位，來緩解或消除疼痛的治療方法，稱~。

一、正常人體的針刺鎮(zhèn)痛作用

[正常人]沒有明顯病情、手術史、用藥史、不良生活習慣1針刺能提高體表痛的痛閾和耐痛閾2針刺能抑制深部痛和牽涉痛3針刺能減低疼痛的情緒反應4針刺能降低痛覺分辨率，并提高報痛標準

二、急性痛和慢性痛動物模型的針刺鎮(zhèn)痛作用

動物模型：電刺激、k+導入、牽拉內臟指標：1軀體反應：甩尾、甩頭；肢體回縮；肌電變化2自主神經反應：呼吸、血壓、心率、瞳孔等3中樞神經系統(tǒng)的誘發(fā)電位和單位放電等

1、急性痛動物模型的針刺鎮(zhèn)痛作用

實驗結果：1可在不同程度上減輕痛反應，耐痛閾可以提高1-2倍2針效產生快，1min見效，7min達高峰3功能存在個體差異，1/4—1/3對針刺鎮(zhèn)痛不敏感4電針強度越大、效果越好3v〉2v〉1v5最佳方案：高強度、短間隔、每周2次，每次〈1h

1、急性痛動物模型的針刺鎮(zhèn)痛作用

反復電針動物實驗結果：3種反應1）2次/周，每次〈1h，針效逐漸升高2）每次〉4h，每次電針30min，連續(xù)4天，針效逐漸下降（產生cck—8致痛）3）每周1次，每次30min，針效不變結果：每次應〈1h，每周2次效果最佳

2、慢性痛動物模型的針刺鎮(zhèn)痛作用

模型：將完全佐劑注入關節(jié)囊引起關節(jié)炎實驗結果1針刺對慢性痛不同程度上又鎮(zhèn)痛作用2應用較低強度電針療效優(yōu)于強電針刺激1mA〉2mA3有穴位功能特異性局部〉鄰近〉全身4較長時間間隔效好1次/周〉1次〉日5最佳方案：1次/周每次30min低強度、長間隔、局部穴四、針刺鎮(zhèn)痛的作用規(guī)律5、治療方案急性痛：強刺激、短間隔；〉1次/周，每次〈1h慢性痛：弱刺激、長間隔；

1次/周每次〈30min

3、針刺鎮(zhèn)痛的一般規(guī)律

1、針刺鎮(zhèn)痛作用的性質1）針刺既能鎮(zhèn)急性痛，又能鎮(zhèn)慢性痛；2）既能抑制體表痛，又能減輕乃至消除深部痛和牽涉痛；3）既能提高痛閾和耐痛閾，又能減低疼痛的情緒反應；4）即能減低痛覺分辨率，又能提高報痛標準3、針刺鎮(zhèn)痛的一般規(guī)律2、針刺鎮(zhèn)痛作用的強度1）適宜條件下，針刺可使正常人痛閾和耐痛閾提高達對照值的65%-80%2）針刺對病理痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非病理痛3、針刺鎮(zhèn)痛的一般規(guī)律3、針刺鎮(zhèn)痛作用的空間作用范圍全身性鎮(zhèn)痛；及穴位特異性4、針刺鎮(zhèn)痛作用的時程人：潛伏期20-40min，超過1h，效果下降動物：潛伏期一般1min5、針刺鎮(zhèn)痛作用的影響因素

第四節(jié)針刺輔助麻醉

針刺麻醉定義針刺輔助麻醉定義一針刺麻醉

1針刺麻醉的特點（優(yōu)越性）

1、安全、無副反應2、適用范圍廣3、患者處于清醒狀態(tài)，便于同醫(yī)生配合4、術中生理擾亂較輕，術后恢復較快5簡便、經濟、便于推廣

2、針刺麻醉的作用5條

1輔助鎮(zhèn)痛2鎮(zhèn)靜作用3抗內臟牽拉反應：牽拉痛；腹肌緊張；血管收縮；呼吸紊亂；出汗胸悶；惡心、嘔吐；內臟彭出4抗創(chuàng)傷性休克：針麻與藥麻的區(qū)別點5抗手術感染6保護重要臟器功能的作用7促進創(chuàng)傷恢復：（1）促進術后恢復（2）控制術后疼痛（3）減少術后惡心、嘔吐（4）糾正術后胃腸功能紊亂二、針刺輔助麻醉優(yōu)越性：1藥物加強針刺鎮(zhèn)痛效果2針藥結合可使手術麻藥用量減少45%3術后效果好4在某些特殊手術中發(fā)揮特殊效果

第五節(jié)針刺鎮(zhèn)痛的作用機理掌握針刺鎮(zhèn)痛的作用途徑4條以及作用特點5個；掌握關于針刺鎮(zhèn)痛作用機理的最新觀點；掌握外周機制；中樞機制；理解經絡機制；了解近代兩個代表人物的基本觀點

針刺鎮(zhèn)痛的途徑（四條）

1抑制外周傳入纖維的興奮性，抑制通信號上傳2抑制痛閘門開放3在中樞神經系統(tǒng)各層面上，針刺信號抑制痛信號4興奮皮層，加強了皮層固有的廣泛的下行抑制作用針刺鎮(zhèn)痛機理的特點：5個多多水平：外周、脊髓、脊髓以上多層次：脊髓、腦干、外緣系統(tǒng)、基底節(jié)、丘腦、大腦多成分：神經纖維、神經核團、神經遞質、神經肽內分泌激素多功能：參與針刺鎮(zhèn)痛、對抗針刺鎮(zhèn)痛多身份：同一物質在中樞不同部位作用相反針刺鎮(zhèn)痛機制的最新觀點針刺鎮(zhèn)痛是在針的刺激作用下，在體內發(fā)生的一個從外周到中樞各級水平，涉及神經和神經—體液多種因素的一個復雜過程。針刺通過抑制通信號上傳控制痛閘門的開放，針信號和痛信號在中樞神經系統(tǒng)的各個層面不斷匯聚、相互作用，以及針刺興奮大腦皮層，加強皮層固有的下行抑制作用等途徑，最終達到緩解和消除疼痛的目的。這一過程具有“五個多”的特點：多水平、多層次、多成分、多功能、多身份，是痛與抗痛相互對立統(tǒng)一的復雜的動態(tài)過程一、針刺鎮(zhèn)痛的外周機制

（同神經干機制）1針感感受器的興奮：小神經束、神經支、游離的神經末稍、各種壓力等感受器（深部組織）2針刺信號的外周傳入神經：中等粗細的ⅡⅢ類神經纖維

3同神經電針鎮(zhèn)痛的外周機制

中心思想：當針刺信號與痛信號的傳入神經屬于同一根神經時，針信號阻止了痛信號的傳遞而達到針刺鎮(zhèn)痛作用

3同神經電針鎮(zhèn)痛的外周機制

電生理表現(xiàn)：1）高頻、高強度、較長的誘導時間的電針刺刺激對痛信號壓抑強2）高頻電針使神經組織電生理發(fā)生變化3）不受中樞神經系統(tǒng)功能狀態(tài)的改變二、針刺鎮(zhèn)痛的中樞機制針刺鎮(zhèn)痛的中樞機制包括脊髓、腦干、丘腦、邊緣系統(tǒng)、基底節(jié)、大腦的相關神經核團和神經回路以及神經遞質、神經肽類、內分泌激素的影響

1脊髓的作用（初級中樞）

1）脊髓是接收各種刺激的初級中樞2）脊髓后角是針刺信號與痛信號在脊髓的初步整合3）脊髓是針刺信號、痛信號上傳的必經之路4）多種神經遞質參與脊髓水平的針刺鎮(zhèn)痛5）脊髓水平針刺信息抑制痛覺信號的作用特點脊髓的分泌功能參與鎮(zhèn)痛1)分泌類嗎啡樣物質，有利于針刺鎮(zhèn)痛2Hz：內嗎啡肽、腦啡肽、β-內啡肽;100Hz：強啡肽2）分泌cck-8,對抗針刺鎮(zhèn)痛3）分泌P物質，雙重作用：外周注射/自身產生4）從腦干到脊髓的5-HT能和腎上腺素能下行系統(tǒng)可增強鎮(zhèn)痛作用體內存在兩類對針刺鎮(zhèn)痛有不同作用的神經肽針刺鎮(zhèn)痛：內阿片肽系統(tǒng)非阿片肽系統(tǒng)：如催產素、加壓素、神經降壓素和生長抑素；對抗針刺鎮(zhèn)痛：八肽膽囊收縮素、血管緊張素Ⅱ、促甲狀腺素釋放激素、胰高血糖素等脊髓水平針刺鎮(zhèn)痛的作用特點1）具有顯著的節(jié)段性2)潛伏期短，持續(xù)時間短3）發(fā)生快，消失也快2脊髓以上水平的作用1、作用發(fā)生慢2、持續(xù)時間長3、作用范圍廣4、沒有明顯的節(jié)段性中樞各部位在針刺鎮(zhèn)痛中的地位1脊髓是針刺鎮(zhèn)痛的初級中樞2低位腦干是針刺鎮(zhèn)痛的基本中樞3丘腦是針信號與痛信號重要整合中樞4基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)是與痛情緒有關的中樞5大腦皮層是高級的整合中樞，有下行抑制作用低位腦干針刺鎮(zhèn)痛的作用特點1）是完成針刺鎮(zhèn)痛效應的基本中樞2）接收信息量大3）參與針刺鎮(zhèn)痛的核團多4）緊鄰脊髓，可接收大量傳導束5）實驗：中腦以上部位切斷后，針刺鎮(zhèn)痛作用基本保存腦干的核團1延腦巨細胞核*2中縫核群*3PAG*4藍斑**5黑質*6紅核*

1延腦巨細胞核－參與針刺鎮(zhèn)痛

上行纖維→中央背蓋束→丘腦→（＋）中央中核→抑制（－）痛中樞痛放電→參與針刺鎮(zhèn)痛下行纖維→脊髓背索→脊髓前角→抑制痛反射中央中核在痛中樞附近，痛中樞包括束旁核、中央外側核延腦巨細胞核中去甲腎上腺素和內阿片肽如亮氨酸腦啡肽和β-內啡肽有加強鎮(zhèn)痛的作用。2中縫核群－參與針刺鎮(zhèn)痛

含中縫背核和中縫大核，是5－HT能神經元聚集地中縫背核→上行纖維→間腦、基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)→參與針刺鎮(zhèn)痛中縫大核→下行纖維→脊髓各角→前角→抑制痛反射→側角→抑制痛傳導→后角→控制閘門開放針刺→（＋）中縫背核、中縫大核等→釋放5－HT→鎮(zhèn)痛

3中腦導水管周圍灰質PAG-鎮(zhèn)痛

上行纖維→丘腦→抑制痛中樞下行纖維→脊髓→直接抑制脊髓的痛信號下行纖維→中縫大核（＋）→脊髓各角→抑制各種痛反應分泌功能：有利AA物質：腦啡肽、腦新肽、β－內啡肽、5－HT、SP對抗AA物質：NE、DA、CCK-8、γ－GABA、血管緊張素Ⅱ

4藍斑-雙重功能

是NE能神經元聚集地，對抗針刺鎮(zhèn)痛NE能神經纖維→上行→中腦、前腦的廣泛區(qū)域→釋放NE→對抗AA下行→脊髓→釋放NE→＋AA

5黑質–對抗針刺鎮(zhèn)痛是DA能神經元聚集地對抗針刺鎮(zhèn)痛分泌DA-對抗針刺鎮(zhèn)痛6紅核-參與針刺鎮(zhèn)痛是膽堿能神經元聚集地分泌Ach，參與AA低位腦干-小結是針刺鎮(zhèn)痛的基本中樞，因為其接受信息量大，參與針刺鎮(zhèn)痛的核團多，緊鄰脊髓，可接受大量傳導束。中腦以上部位切斷后，針刺鎮(zhèn)痛作用基本保存，同時參與針刺鎮(zhèn)痛的核團有六大群，具有雙重身份的是藍斑，有利于針刺鎮(zhèn)痛的是延腦巨細胞核，中縫核群，PAG，紅核，對抗針刺鎮(zhèn)痛的是黑質丘腦針刺鎮(zhèn)痛的作用特點1丘腦是感覺上升到意識之前的重要整合中樞2疼痛中樞在丘腦：束旁核、中央外側核

丘腦的核團有：中央中核；韁核；下丘腦（視前區(qū)、弓狀核、視上核、室旁核、垂體－腎上腺皮質）1中央中核-參與針刺鎮(zhèn)痛1針刺信號通過中央中核抑制痛中樞的痛信號2中央中核是遠道取穴針刺鎮(zhèn)痛的神經學基礎3它是機體上不同來源傳入沖動的匯集中心4它與痛覺接收中樞關系密切5Ⅱ、Ⅲ類纖維通過網狀結構大量投射到這低頻電針到達中央中核可通過以下途徑產生作用：1直接抑制痛中樞（束旁核）的痛放電2通過興奮邊緣系統(tǒng)，間接抑制痛中樞3抑制大腦皮質，減弱了皮質對束旁核緊張性的興奮作用韁核－對抗針刺鎮(zhèn)痛

1前腦邊緣系統(tǒng)與低位腦干之間的一個重要中繼站2接收邊緣系統(tǒng)的沖動韁核通過γ－氨基丁酸→(－)中縫大核→(＋)痛信號→對抗AA韁核通過乙酰膽堿→(＋)藍斑→(+/-)痛信號針刺可抑制韁核(－)→(＋)中縫大核→(－)痛信號→鎮(zhèn)痛

下丘腦核團A、視前區(qū)－對抗AA是阿片肽、阿片受體、兒茶酚胺（NE）的集中地視前區(qū)的NE可對抗AA針刺可通過興奮阿片系統(tǒng)，抑制NE釋放，產生針刺鎮(zhèn)痛下丘腦核團B、弓狀核－參與AA是β－內啡肽能神經元集中地；針刺可通過興奮β－內啡肽能神經元產生針刺鎮(zhèn)痛C、視上核可通過釋放催產素，加強針刺鎮(zhèn)痛D、室旁核可通過分泌加壓素，加強針刺鎮(zhèn)痛下丘腦核團E、垂體－腎上腺皮質下丘腦－垂體－腎上腺軸分泌ACTH，17羥－皮質類固醇，參與針刺鎮(zhèn)痛下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)的正常生理功能是實現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛的因素之一

邊緣系統(tǒng)針刺鎮(zhèn)痛的作用特點1、與痛時自主神經功能和情緒變化有關，可調節(jié)痛情緒，是疼痛的情緒中樞2、包括伏核、隔區(qū)、杏仁核、海馬、扣帶回、尾核，參與針刺鎮(zhèn)痛3、有大量的神經遞質受體：5-HT受體，NE能α、β受體，膽堿能M受體，腦啡肽受體4、與腦內的眾多核團有廣泛的聯(lián)系，共同完成AA的作用邊緣系統(tǒng)針刺鎮(zhèn)痛的作用特點針刺可通過以下途徑產生作用：1、抑制痛中樞的放電，＋AA2、抑制韁核的痛興奮作用，減輕痛情緒反應，+AA3、通過阿片肽興奮PAG-中縫大核系統(tǒng)，參與針刺鎮(zhèn)痛

大腦皮質針刺