2018年護(hù)理不良事件分析課件

護(hù)理不良事件分析與對(duì)策曾紅2018年7月2018年護(hù)理不良事件分析

護(hù)理不良事件分級(jí)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。2018年護(hù)理不良事件分析大綱一、2018年護(hù)理不良事件上報(bào)概述二、不良事件環(huán)節(jié)分析三、不良事件整改措施2018年護(hù)理不良事件分析一、2018年護(hù)理不良事件上報(bào)概述2018年護(hù)理不良事件分析不良事件上報(bào)分布2017年1-7月，我院共上報(bào)護(hù)理不良事件10例。因各種原因引起不良事件，給患者及醫(yī)院帶來損失責(zé)任人的罰款共計(jì)340元。杜絕差錯(cuò)事故，切斷源頭刻不容緩。2018年護(hù)理不良事件分析各類不良事件因素占有率查對(duì)制度不嚴(yán)占有率=3/10×100%=30%責(zé)任心不強(qiáng)占有率=5/10×100%=50%專業(yè)技能欠缺占有率=2/10×100%=20%2018年護(hù)理不良事件分析各類不良因素占有率2018年護(hù)理不良事件分析10例不良事件分析查對(duì)制度不嚴(yán)原因分析1、核心制度執(zhí)行力：違反核心制度之查對(duì)制度不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行每班交接并簽字。2、主觀臆斷：認(rèn)為白班護(hù)士白藥正確，夜班護(hù)士未仔細(xì)查對(duì)，低年資護(hù)士有疑惑不求證，盲目執(zhí)行導(dǎo)致不良事件發(fā)生。3、溶媒顏色改變，不同顏色溶媒相近查對(duì)不嚴(yán)導(dǎo)致連續(xù)班次執(zhí)行錯(cuò)誤。2018年護(hù)理不良事件分析14例不良事件分析4、我院3.4月份新護(hù)士較多，獨(dú)立完成工作缺乏“慎獨(dú)”精神，底子薄弱，查對(duì)不嚴(yán)格造成溶媒錯(cuò)誤。5、安瓶大小顏色相近，護(hù)士未仔細(xì)核對(duì)而造成不良事件發(fā)生。2018年護(hù)理不良事件分析10例不良事件環(huán)節(jié)分析

5、晨間輸液病人較多，配藥護(hù)士既要配在院病人的靜脈用藥，又要負(fù)責(zé)急診用藥，因此容易出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤。2018年護(hù)理不良事件分析10例不良事件環(huán)節(jié)分析責(zé)任心不強(qiáng)原因分析1、我院護(hù)士屬N0-N1級(jí)護(hù)士，責(zé)任心較差差，法律意識(shí)淡漠，存在依賴心理，覺得凡事有科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)，自我松懈意識(shí)強(qiáng)。2、午間、夜間等高危時(shí)段病房響鈴頻繁，值班人員少，天氣炎熱，護(hù)士容易產(chǎn)生疲勞感，巡視不到位導(dǎo)致護(hù)患矛盾。2018年護(hù)理不良事件分析10例不良事件環(huán)節(jié)分析3、護(hù)士對(duì)輸液記錄卡的重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的原始資料重視不夠，因此造成漏簽率增加。2018年護(hù)理不良事件分析10例不良事件分析專業(yè)技能欠缺1、對(duì)護(hù)理操作技能規(guī)范不熟悉。2、護(hù)理技能操作時(shí)對(duì)人體解剖功能不熟悉3、特別是手術(shù)室護(hù)士基礎(chǔ)操作技能差，應(yīng)更改手術(shù)病人流程，導(dǎo)尿或置留置針、胃管等在手術(shù)室完成，提高她們應(yīng)急反應(yīng)能力。2018年護(hù)理不良事件分析10例不良事件分析

4、獨(dú)立倒班的新護(hù)士對(duì)靜脈采血對(duì)應(yīng)的真空采血管不熟悉，導(dǎo)致采血管錯(cuò)誤從新穿刺造成病人痛苦。5、獨(dú)立倒班的新護(hù)士對(duì)特殊藥物如甘露醇使用注意事項(xiàng)不清，結(jié)晶后為何不能輸注不明白。2018年護(hù)理不良事件分析10例不良事件環(huán)節(jié)分析宣教不到位原因分析1、我院老年患者居多，護(hù)士宣教時(shí)交流困難。衛(wèi)生間有梯步應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)。2、護(hù)士入院各類宣教不仔細(xì)，高危時(shí)段預(yù)見性差，對(duì)高危病人評(píng)估不夠，造成不同程度的跌倒。2018年護(hù)理不良事件分析各類護(hù)理不良事件魚骨分析圖2018年護(hù)理不良事件分析其他專業(yè)技能欠缺查對(duì)制度不嚴(yán)患者因素醫(yī)囑執(zhí)行家庭因素僥幸心理依賴心理環(huán)境改變主觀臆斷藥物顏色相似護(hù)士因素責(zé)任心不強(qiáng)意識(shí)不強(qiáng)巡視不到位預(yù)見性差流程不熟悉配制劑量誤差2018年護(hù)理不良事件分析三、不良事件整改措施2018年護(hù)理不良事件分析不良事件獎(jiǎng)懲1、2018年1—7月我院護(hù)理部共上報(bào)10例不良事件，2、，“Ⅰ”級(jí)8例，“”級(jí)2例。3、根據(jù)等級(jí)劃分及責(zé)任人具體情節(jié)給予10-150元罰款，共計(jì)罰款340元。4、每上報(bào)一例不良事件獎(jiǎng)勵(lì)20元。2018年護(hù)理不良事件分析不良事件整改措施整改措施1、院科兩級(jí)加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)培訓(xùn)，安全知識(shí)教育，特別是年輕護(hù)理人員和新近護(hù)士。2、各項(xiàng)規(guī)章制度流程的修訂以及加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，各種標(biāo)識(shí)清晰等，有效的防止各種不良事件的發(fā)生。2018年護(hù)理不良事件分析不良事件整改措施3、溶媒更換顏色，及時(shí)上報(bào)藥劑科反映到生產(chǎn)廠家，盡量恢復(fù)原包裝，科室通過警覺性，減少差錯(cuò)事故發(fā)生。4、強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任心和使命感，“三基”培訓(xùn)不僅強(qiáng)調(diào)理論與技能，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士禮儀與“慎獨(dú)”精神的培訓(xùn)。2018年護(hù)理不良事件分析不良事件整改措施5、加強(qiáng)入院患者各類宣教，特別是老年疾患，注重高危時(shí)段、高危患者的評(píng)估，加強(qiáng)巡視，防止跌倒及墜床，從而減少病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。6、高年資護(hù)士堅(jiān)持嚴(yán)格帶教，遵循“放手不放眼的原則”手術(shù)室護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)和好學(xué)精神。2018年護(hù)理不良事件分析不良事件整改措施5、加強(qiáng)對(duì)入院患者評(píng)