肝衰竭診療指南課件

肝衰竭診療指南中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組肝衰竭診療指南肝衰竭的定義肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害,導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償,出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。肝衰竭診療指南肝衰竭的分類急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭肝衰竭診療指南肝衰竭的分類急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭肝衰竭診療指南肝衰竭的分類急性肝衰竭：急性起病，2周內出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度（PTA）≤40％或國際標準化比率（INR）≥1.5，且排除其他原因；④肝臟進行性縮小。病理表現(xiàn)：肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架塌陷或部分塌陷。肝衰竭診療指南肝衰竭的分類急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭肝衰竭診療指南肝衰竭的分類亞急性肝衰竭：起病較急，2~26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③伴或不伴有肝性腦?。虎艹鲅獌A向明顯，PTA≤40％（或INR≥1.5）并排除其他原因者。病理表現(xiàn)：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。肝衰竭診療指南肝衰竭的分類急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭肝衰竭診療指南肝衰竭的分類慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清TBIl大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③出血傾向PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④失代償性腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病。病理表現(xiàn)：肝衰竭:在慢性肝病病理損害的基礎上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。肝衰竭診療指南肝衰竭的分類急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭肝衰竭診療指南肝衰竭的分類慢性肝衰竭:在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償：①血清TBIl明顯升高；②白蛋白明顯降低；③出血傾向明顯，PTA≤40％（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病病理表現(xiàn)：主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。肝衰竭診療指南分期(亞急性，慢加急或亞急）1.早期（1）有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；（2）黃疸進行性加深（血清TBIL≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；（3）有出血傾向，30%<PTA≤40%，（或1.5＜INR≤1.9）；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。2.中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染；（2）出血傾向明顯（出血點或淤斑），20%<PTA≤30%，（或1.9＜INR≤2.6）3.晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或INR≥2.6），并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染、Ⅱ度以上肝性腦病。肝衰竭診療指南需要注意的問題考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率高，故對于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者，須引起高度的重視，進行積極處理：（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；（2）黃疸升高（TBIL≥51μmol/L，但≤171μmol/L），且每日上升≥17.1μmol/L；（3）有出血傾向，40%<PTA≤50%（或1.5＜INR≤16）。肝衰竭診療指南肝衰竭的原因肝衰竭診療指南肝衰竭的病生理機制肝衰竭宿主因素：遺傳易感性，T淋巴細胞釋放炎癥因子介導的免疫反應導致細胞凋亡病毒因素：①病毒的直接作用，過度表達的HbsAg；②HBV基因變異毒素因素：Kupffer細胞壞死，門靜脈大量毒素未經充分解毒進入肝細胞，導致Kupffer細胞釋放炎癥因子介導免疫反應。代謝因素：微循環(huán)障礙及吸收障礙導致肝臟營養(yǎng)不良；藥物無法發(fā)揮藥效；毒素蓄積肝衰竭診療指南預后評估綜合評估皇家醫(yī)學院醫(yī)院（King’sCollegeHospital，KCH）標準終末期肝病模型（MELD）序貫器官衰竭評估（sequentialorganfailureassessment，SOFA）Childpugh-Turcotte評分（CTP）等單因素評估TBil凝血酶原時間（PT）血肌酐膽堿酯酶血脂血清鈉動脈血乳酸肝衰竭診療指南治療肝衰竭診療指南內科治療一般支持治療1.一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。（Ⅲ）（2）加強病情監(jiān)測處理（Ⅲ）；建議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測，動脈血乳酸，內毒素，嗜肝病毒標志物，銅藍蛋白，自身免疫性肝病相關抗體檢測，以及腹部B超（肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖等相關檢查（Ⅲ）（3）推薦腸道內營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質量35～40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經腸道蛋白攝入，進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素（Ⅲ）；（4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（Ⅲ）；（5）進行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（Ⅲ）；（6）注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預防醫(yī)院感染發(fā)生（Ⅲ）。肝衰竭診療指南內科治療病因治療：（藥物性肝損傷）應停用所有可疑的藥物（Ⅲ），追溯過去6個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息（包括服用、數(shù)量和最后一次服用的時間）（Ⅲ）。盡可能確定非處方藥的成分（Ⅲ）對乙酰氨基酚（APAP）過量引起的急性肝衰竭患者，4h內給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）之前先給予活性肽（Ⅰ）。攝入大量APAP的患者，血清藥物濃度或轉氨酶升高提示即將或已經發(fā)生了肝損傷，應立即給予NAC（Ⅱ-1）。懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應用NAC（Ⅲ）。必要時給予人工肝吸附治療。對于非APAP引起的急性肝衰竭患者，應用NAC亦可改善結局。確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應用青霉素G和水飛薊素（Ⅲ）。肝衰竭診療指南其他治療激素治療：自身免疫性肝炎促肝細胞生長治療：不確定微生態(tài)治療：肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少，腸道有害菌增加，而應用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預后。根據(jù)這一原理，可應用腸道微生態(tài)調節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或降低內毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生（Ⅲ）。肝衰竭診療指南并發(fā)癥的處理出血①推薦常規(guī)預防性使用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑（Ⅰ）。②對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物）（Ⅲ）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS（Ⅲ）。③對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ）；對彌漫性血管內凝血（DIC）者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。④肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K（5～10mg）（Ⅲ）。肝衰竭診療指南人工肝治療非生物型，生物型，混合型非生物型

PE（血漿置換）、PEF（血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過）、PED（血漿濾過透析plasmadiafiltration）、PEAF（血漿置換聯(lián)合體外血漿吸附和血液濾過）肝衰竭診療指南人功肝適應癥及禁忌癥適應癥：（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進行治療，但并發(fā)癥多見，治療風險大，臨床醫(yī)生應評估風險及利益后作出治療決定；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預。（2）晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者。相對禁忌癥：（1）嚴重活動性出血或并發(fā)DIC者。（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。肝衰竭診療指南肝衰竭的診斷是否成立？分型分期？肝衰竭的原因本次病例患者肝衰竭診療指南診斷起病：否認肝功能不全史，急性起病（2周內）化驗指標凝血：INR：1.69～3.79TBil：20～40umol/L肝性腦?。á螅┓窝赘嗡ソ咴\療指南診斷急性肝衰竭原因未明藥物性肝炎急性肝衰竭肝衰竭診療指南肝衰竭的原因段英,邢卉春,王笑梅,等。藥物性亞急性肝衰竭臨床特點。及預后中華實驗和臨床感染病雜志，2012,6（3）：217-220.

肝衰竭診療指南肝衰竭的原因有報道草藥和草藥合劑引起的臨床表現(xiàn)和嚴重程度變化較大，從輕度肝