心臟猝死與心肺復蘇55

猝死（SD）ACC/AHA/ESC定義（2006）急性癥狀發(fā)生后1H內，突然發(fā)生意識喪失的自然死亡

●

強調：自然發(fā)生，快速，不能預期

●

占人類總死亡：15%-20%（＞300萬/年）

●75%：為SCD

●21世紀醫(yī)學：面臨的最嚴峻挑戰(zhàn)

●

高度關注的公共健康問題當前1頁，總共66頁。心臟性猝死（SCD）●占全因死亡15%●

占心血管死亡：64%●

心律失常引起：88%室性心動過速62%尖端扭轉性室速13%心動過緩17%原發(fā)性室顫8%●

全球每年300萬例●

中國每年54.4萬例（41.8/10萬）●

首發(fā)存活率：5%—10%當前2頁，總共66頁。

●CAD：20%-25%猝死為首發(fā)表現ACS+EF↓：35%-50%

AMI；30%--50%(2年內)

●

HF：30%--60%（Ⅱ-Ⅲ級60%）●LVEF＜30%：30%（3年內）

●

DCM；50%

●

HCM；常為首發(fā)癥狀

●原發(fā)性心電疾??；死亡主要原因常為首發(fā)癥狀SCD臨床流行病學當前3頁，總共66頁。臨床特點●

>90%；無先兆或前驅癥狀●

75%：院外發(fā)生●

>95%：1Ｈ內死亡●

CPR成功：<5%●

無心血管危險因素及臨床心血管?。海?5%-40%心血管易損病人獨特本質(VulnerablePatient)當前4頁，總共66頁。心電機制●室顫：85%--90%，部分曾有無脈室速有血動力學障礙VT/VF

或具潛在危險的室律不齊●心臟停搏●心電機械分離(MVA)

惡性室性心律失常：

當前5頁，總共66頁。病理特點●無結構性心臟?。?gt;10%—15%●

冠造

<

50%狹窄：>50%●

無AMI：>70%●AMI非斑塊破裂：>20%—30%●蝕損斑塊：20%（女性，年輕)當前6頁，總共66頁。SCD發(fā)病機制

內環(huán)境不穩(wěn)定自主神經電解質心肌缺血↙↘↗心臟基質CADAMIUAPDCMHFLVEF↓↖心電易損TWVHRTTp-c+JMVAQRS＞150LBBB←→可獨立預測三種因素可聯合預測可互相影響｛黑三角當前7頁，總共66頁。病因

●無結構性心臟病病理學、毒理學檢查陰性診斷：分子解剖學基因診斷

●

原發(fā)性心電疾?。˙rugadas,LQTs,PCCD,IVF,SQTs,NCPVD,

SUNDS（SADS）

●

特發(fā)性左室室速（ILVT）

●

右室流出道室速（ROVT）當前8頁，總共66頁?！裥呐K有結構異常：

●

CAD+ACS

●

DCM

●

HCM

●

ARVC

●

炎癥性疾病

●

浸潤性疾病｝LVEF↓HFVAMVA當前9頁，總共66頁。誘因●情緒異?！耠娊赓|紊亂：低K，低Mg●過勞●飽餐●氣候突變●藥物副作用：擬交感藥，抗心律失常藥，磷酸二脂酶抑制劑，洋地黃，抗精神病藥當前10頁，總共66頁。SCD策略篩選,監(jiān)測,優(yōu)化治療心血管易損病人（一年內SCD風險≥5%）

一級預防：SCD高危病人二級預防：SCD復蘇病人

正常人群疾病人群高危人群心臟驟停猝死↓當前11頁，總共66頁。SCD1.5級預防在一級預防適應證基礎上：增加4大高危因素之一

●EF＜30%

●頻發(fā)室早

●非持續(xù)性室速

●暈厥或暈厥前兆發(fā)現潛在高風險患者，盡早置入ICD，提高SCD防治有效性→當前12頁，總共66頁。風險預測：猝死危險分層●現有評價方法：敏感性，特異性欠佳●目前尚無精確，可靠的評價指標●建議多項指標綜合評價：心電生理指標：心肌易損檢驗指標：血液易損不穩(wěn)定斑塊：斑塊易損●LVEF＜30%-35%：唯一公認預測SCD指標｛當前13頁，總共66頁。

●

電生理指標微伏級T波電交替（MTWA）早博后竇性頻率震蕩（HRT）惡性早期復極化：缺血性J波（高大，不光滑）ST段（水平或下移）心衰患者QRS＞130-150ms或LBBB其他指標：DC,QT動態(tài)性，QTcd，HRV，心室晚電位，

EPS當前14頁，總共66頁。

●檢驗指標（易損血液）

BNP，NT-proBNP，

hs-CRP，NEFA,CD40L，PAI-1，D-2B

PAPP-A，TpP，Lp-PLA2，

當前15頁，總共66頁。

●易損斑塊

IVUS，VH-IVUS，

OCT，NIR，

DCT，64SCT，PET-CT，

CAMRI當前16頁，總共66頁。臨床指標

●

左室射血分數LVEF≤35%：高危人群的臨界閾值可獨立預測SCD發(fā)生是心衰患者SCD重要危險因素測量簡便，易于推廣識別SCD的敏感性有限●●●●●當前17頁，總共66頁。心電圖指標

●

QRS時限

QRS≥120ms：與心衰全因死亡率增高和SCD獨立相關，但無RCT證實暫不推薦作為SCD危險分層指標

●

QT間期與QT離散度

QT對SCD預測尚無定論

QTc與預后并無關聯不宜應用QT,QTc作為SCD危險分層指標●●●●●當前18頁，總共66頁。

●信號平均心電圖(SAECG)

可識別心梗后危險人群：陽性預測率7-40%，陰性預測率95%

該指標可識別SCD低危人群不推薦常規(guī)應用識別SCD高危人群

●短期心律變異性（HRV）

HRV減少：MVA和SCD風險增加目前關于短期HRV異常和SCD關聯性數據有限暫不推薦使用●●●●●●●當前19頁，總共66頁。動態(tài)心電圖指標

●

VPB和NSVT

心梗后心功能不全：VPB，NSVT于SCD有關

LVEF≤35%：需要記錄動態(tài)心電圖

LVEF≥40-50%：動態(tài)心電圖不能獲益

當前20頁，總共66頁。

●長期心率變異性（HRV）是總死亡率預測因素僅為非心律失常性死亡預測因素

當前21頁，總共66頁。

●心率震蕩（HRT）與死亡率增加有關是一項較有潛力的危險分層指標尚需進一步明確其敏感性和特異性當前22頁，總共66頁。運動試驗和功能狀態(tài)

●運動耐力和心功能分級心衰加重：總死亡率增高，但死于MVT下降用于危險分層的價值尚待明確

●心率恢復運動后1分鐘內心率恢復≤12次/分：與總死亡率下降有關運動后5分鐘內出現VPB：與死亡風險有關這些新型指標尚不足以指導分層●●●●●當前23頁，總共66頁?！馮波電交替（TWA）有研究顯示：TWA是SCD危險因素，有助于危險分層對臨床實踐意義尚待進一步研究TWA聯合其他預測指標價值可能更大

當前24頁，總共66頁。

●壓力感受器敏感性（BRS）研究顯示：BRS下降與MVA密切相關在LVEF基礎上：提供額外危險分層信息，有助于冠心病SCD危險分層待進一步研究明確其臨床價值當前25頁，總共66頁。SCD流行病學新特征

●

1/3高危人群：5%-10%心律失常危險標志7%-15%血流動力學危險標志＜20%AMI或UAP醫(yī)學有預警可能

●1/3低危人群：有某些與心臟無關的臨床疾病但屬低危，或無特異性標志不會告知SCD預警

●1/3首發(fā)臨床事件無任何疾病病史或心臟病異常標志目前臨床不可能預警→→→當前26頁，總共66頁。SCD流行病學新特征的警示●SCD太復雜：現已知太少，未知更多●現有危險分層仍十分局限：僅針對高危人群評估●某些ICD：為一過性，突發(fā)性誘因所致，臨床幾乎不可能預測或評估當前27頁，總共66頁。預警心臟性猝死的現代觀點

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提高猝死預警新技術的有效性（敏感性、特異性）

●心率減速力測定：定量分析迷走神經張力●

Tp-Tc間期測定：反應跨室壁復極離散度●

QRS波窄高綜合征：無器質性心臟病猝死●早期復極綜合征與特發(fā)性室顫密切相關●碎裂QRS波：為等位性Q波最新心電圖表現●充分建立猝死危險分層與預警的現代意識●有效干預控制各種猝死影響因素，可減少猝死風險當前28頁，總共66頁。評價

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發(fā)生率：普通人群0.2%，無篩選價值高危人群＞5%/年，為篩選對象

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篩選高危病人：方法，指標不盡完善（陽性預測值低，敏感性低，特異性低）

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陰性預測值意義＞陽性預測值意義

●

一級預防價值＞二級預防價值當前29頁，總共66頁。SCD高危人群

●結構性心臟?。汗谛牟　⑿募〔?、心衰

●左室射血分數（LVEF)：≤30%—35%

●心電不穩(wěn)定狀態(tài)：

●

ACS,●

原發(fā)性電病(LQTS,Brgadas,ARVC,SQTS,IVF)●心肌急性炎癥

●心電風暴●大劑量，長期使用Ⅰ類AADsSCD重點篩選人群當前30頁，總共66頁。SCD基本策略

●上游治療：結構性心臟病心衰

心律失?；|（結構重構，電重構，神經重構）●消除誘因●治療性生活方式改變（TLC）｝優(yōu)化治療（OMT）當前31頁，總共66頁。SCD藥物治療●

B受體阻滯劑：唯一可改善預后，降低猝死率有效藥物多重作用機制有效藥物，靶劑量，長期使用：SCD30%↓●

螺內脂：嚴重心衰患者SCD20%-29%↓●

胺碘銅：預防SCD中性結果當前32頁，總共66頁。除顫時間生存率

20－30s幾乎100%<2min85%－90%5min<25%10min<10%

（院外SCD復蘇率＜5%）心臟猝死與除顫復蘇成功率與時間的關系ICD與WCD的療效AED療效社會救治當前33頁，總共66頁。ElectricalTherapy1、體外除顫機理：應用高能量脈沖電流使心臟瞬時除極，消除各種快速性房性或室性心律失常。當前34頁，總共66頁。ElectricalTherapy2、體內除顫器（ICD）當前35頁，總共66頁。ICD●目前唯一公認：可有效預防SCD的措施●用于一級預防獲益（35%-60%）優(yōu)于二級預防獲益（28%）●獲益與病因無關●努力摒出ICD使用誤區(qū)●雙腔ICD較單腔ICD：可明顯減少MACE●雙心室起博聯合ICD（CRTD）：可進一步降低全因死亡率，再入院率當前36頁，總共66頁。ICDⅠ類適應癥

（ACCF/AHA/HRS2012）●

結構性心臟?。鹤园l(fā)持續(xù)性室速●AMI：LVEF＜35%，Ⅱ-Ⅲ級，＞40天●

非缺血性心肌病：LLVEF＜35%●

AMI：非持續(xù)性室速，LVEF＜35%●

暈厥：EPS誘發(fā)VA或VF●

合理預期生存期超過1年當前37頁，總共66頁。適應癥待進一步界定：

●

部分病人不能獲益(>50%,成本/效益)

●

QRS<120ms，EPS無VT(是否植入?)

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改進危險分層(指標?價值?）

●

ICD臨床問題（分層次治療功能失控致誤感知、ATP誘發(fā)VF、頻繁放電；電風暴10%--30%）SCD一級預防評價當前38頁，總共66頁。SCD二級預防評價

●

優(yōu)勢：

●

ATP轉復VT：89%--91%

●

DF終止無脈VT/VF：98%

●非開胸植入死亡率：0.5—0.8%

●越高危人群獲益越大

CHD：>70y，EF<35%，QRS>120ms，

CABG,SVT(EPS)

心臟移植過度：心臟移植者20%死于等待供體

●

ICD+CRT(CRT-D)：減少遠期死亡率

●

問題：

●術后并用胺碘酮：減少電風暴發(fā)作

●植入ICD后兩年：死亡24%—30%當前39頁，總共66頁。●ICD植入反指征:

●VT/VF病因可逆：AMI，電解質紊亂

●終末期病人：自然病程<6個月

●精神病未控制者

●不能控制的心速：常誤觸發(fā)ICD放電

●個人行為或社會因素不適宜植入ICD當前40頁，總共66頁。ElectricalTherapy3、體外自動除顫器（AED）CPR：5%25%

當前41頁，總共66頁。4、穿戴式除顫器（WCD）1998年德國學者Auricchio介紹了一種新型的體外自動除顫器，即穿戴式體外自動除顫器（wearablecardioventerdefibrillator，WCD）當前42頁，總共66頁。自動除顫裝置●ICD：置入式心律轉復除顫器（1980）成功率85%●AED：自動體外除顫器（1999）成功率25%—50%●WCD：穿載式除顫器（2002）成功率75%●各具優(yōu)勢（各自特點，工作方式，適應癥）●共同構建SCD一級、二級預防體系●適用于不同情況的猝死高危患者當前43頁，總共66頁。經導管射頻消融（RFCA）特發(fā)性右室（流出道）室速特發(fā)性左室室速單形性室速分支性室速永久性室速束支折返性室速｝有益的嘗試有效的補充替代ICD后AAD可靠的治療？當前44頁，總共66頁。SCD聯合治療●上游治療●AAD●ICD●RFCA當前45頁，總共66頁。心臟性猝死的干預●社區(qū)家庭教育與培訓●全民CPR●科學研究工作●心臟急救●抗心律失常藥物（AAD）●埋藏式心律轉復除顫器（ICD）●射頻消融（RFCA）當前46頁，總共66頁。今后任務●提高全社區(qū)的知曉度進入21世紀心臟性猝死仍然是挑戰(zhàn)中國擁有全球最多的高危人群和患者●中國迫切需要普及心臟驟停的搶救知識及技術●醫(yī)生對猝死及高?；颊叩恼J識迫切需要提高●極高?；颊叩姆轮渭夹g（ICD）推廣●對高?；颊咧委煹耐度氪蟠笤黾赢斍?7頁，總共66頁。

2010AHA心肺復蘇(CPR)心臟病急救（ECC）指南2010國際心肺復蘇急救指南及治療建議當前48頁，總共66頁。前言●前次（2005）心肺復蘇指南距今已5年，5年來出現了新情況：1、猝死呈現全球性升高趨勢2、心肺復蘇的成功率差異性明顯3、AED已加入心肺復蘇的救治中4、部分循證醫(yī)學的結果與前截然不同迫切需要新的指南當前49頁，總共66頁。●心臟驟?，F分為三期：心電期：此期1-3min多有室顫，早期除顫高度有效循環(huán)期：持續(xù)4~10min，需高質量心肺復蘇（CPR）增加血液循環(huán)，改善心腦氧合和預后代謝期：10min后開始，療效差，長時間缺血引起代謝異常心肺復蘇新理念2010技術關鍵：早期除顫有效按壓當前50頁，總共66頁。序貫心肺復蘇CPR—電擊—CPR—血管活性藥—抗心律失常藥—治療性低溫●10秒內識別啟動取消：看、聽、感知無反應，無呼吸者立即啟動

●第一目擊者實施

●旁觀者參與

●組織復蘇團隊搶救黃金時間BLS→4min

ALS→8min當前51頁，總共66頁。●心肺復蘇(CPR):A-B-C更改為

C-A-B2005年A：開放氣道B：人工呼吸（2次）C：胸外按壓2010年C：首先胸外按壓A：開放氣道B：人工呼吸（2次）心肺復蘇新理念2010按壓氣道呼吸CAB基本生命支持BLSABC→CAB當前52頁，總共66頁。CPR●

高質量CPR：挽救生命的關鍵●提高旁觀者啟動CPR（5分鐘內）●鼓勵只進行胸外心臟按壓，無需行口對口呼吸●提高CPR質量：胸外按壓：用力快速（100次/分），持續(xù)勿中斷，按壓深度5cm，確保胸廓完全回彈，檢查脈搏＜10秒，每2-3分鐘輪換電擊治療：縮短最后一次按壓至電擊時間，電擊前后不間斷按壓（中斷時間＜5秒）當前53頁，總共66頁。1、仰頭提頦法2、托舉下頜法（疑有外傷）●

開放氣道(A)：兩種方法心肺復蘇ABC→CAB當前54頁，總共66頁。——多按壓，少通氣●按壓:通氣==30:2●通氣時間：每次約1s●潮氣量：足夠（500cc）●高級氣道通氣：1次/6-8s

與胸外按壓不同步●人工通氣(B)團隊施救單人施救心肺復蘇ABC→CAB當前55頁，總共66頁?！裢猓罕苊膺^度，降低頻率過度通氣威脅生命（每次通氣潮氣量＜500ml）●盡可能氣管插管氣管正壓時間盡量縮短（通氣時間1秒）●減壓：提高認識，充分減壓減壓不充分，胸內壓持續(xù)升高，心腦灌注壓減少●連續(xù)波型CO2描記圖：檢測正確氣管內插管位置當前56頁，總共66頁。電擊治療

（電除顫、電轉復、起博）●早期電除顫：CPR最基本治療（突破徒手CPR理念）●應于心臟驟停：3分鐘內進行●鼓勵廣泛布置公眾使用的除顫器（AED）●首選雙向電除顫，初始能量（120-200J），后續(xù)能量應增加●采用一次電擊方案●不建議除顫前CPR，應同時進行（＞5分鐘者；應先CPR2分鐘）當前57頁，總共66頁?！裥厍按窊魰簾o除顫器證實室速（包括無脈性）不應延誤心肺復蘇和電擊心肺復蘇ABC→CAB要點：正中線、胸骨下1/3

垂直距胸壁20cm

用力、1次當前58頁，總共66頁。BLS初期目的●自主循環(huán)恢復（ROSC）●器官灌注達最佳狀態(tài)●院外患者：及時轉至具有綜合治療條件的醫(yī)院●院內患者：轉至CCU，ICU●

確定并治療心臟驟停的誘因，預防復發(fā)當前59頁，總共66頁。高級生命支持（ALS）●強調高質量CPR重要性●連續(xù)波型CO2描記圖：及時評估CPR效果●重視多項生理指標監(jiān)測：評估CPR質量，自主循環(huán)恢復情況●其他相關操作：不應影響胸外按壓進行當前60頁，總共66頁。CPR成功后持續(xù)管理

（停搏后集束化綜合處理）●

正確合理的綜合管理：可提高復蘇后長期生存率●管理模式：全面性、結構性、綜合性、多學科協作

力爭心肺功能與重要器官灌注達到最佳狀態(tài)●應包括：心血管，呼吸，神經，腎臟等多方面