本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法

本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法

主講：馬金PNF1、概述1、概述PNF療法是利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮、牽引、施加阻力等本體刺激和應(yīng)用螺旋、對(duì)角線狀運(yùn)動(dòng)模式來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種治療方法。PNF除了依據(jù)人體正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律訓(xùn)練患者以外，著重強(qiáng)調(diào)在這運(yùn)動(dòng)模式中，身體各個(gè)關(guān)節(jié)功能的發(fā)揮，即關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)性、穩(wěn)定性、控制能力以及如何完成一個(gè)復(fù)合動(dòng)作的技巧。2、治療原理和治療原那么〔1〕人在發(fā)育過程中

存在著相當(dāng)大的潛在能力〔2〕正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育按照

從頭—腳、由近端—遠(yuǎn)端的規(guī)律正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育按照從頭—腳、由近端—遠(yuǎn)端的規(guī)律。運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性發(fā)育由遠(yuǎn)端至近端的方向進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)與姿勢(shì)的整體模式發(fā)育依次為仰臥位屈肌優(yōu)勢(shì)—翻身—腹支撐—肘支撐俯臥—膝手臥位—坐—站立—行走。

〔2〕正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育按照

從頭—腳、由近端—遠(yuǎn)端的規(guī)律姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)控制的發(fā)育過程中也包括四肢相互組合而成的各種組合運(yùn)動(dòng)模式的發(fā)育，其發(fā)育順序?yàn)椋弘p側(cè)對(duì)稱性模式—雙側(cè)不對(duì)稱性或雙側(cè)交互性模式—單側(cè)模式人體運(yùn)動(dòng)方向也按一定順序發(fā)育，依次為無規(guī)那么運(yùn)動(dòng)—垂直方向的運(yùn)動(dòng)—水平方向的運(yùn)動(dòng)—圓周運(yùn)動(dòng)—對(duì)角線方向的運(yùn)動(dòng)?！?〕早期的運(yùn)動(dòng)由反射活動(dòng)所控制，

成熟的運(yùn)動(dòng)可由姿勢(shì)反射增強(qiáng)或維持非對(duì)稱性頸緊張反射可以幫助身體的轉(zhuǎn)動(dòng)，而對(duì)稱性頸緊張反射可以幫助手-膝姿勢(shì)的訓(xùn)練?！?〕運(yùn)動(dòng)行為的發(fā)育具有周期性循環(huán)的傾向如坐位姿勢(shì)的發(fā)育以屈、伸肌優(yōu)勢(shì)交替發(fā)育為特征。從不能獨(dú)立保持坐位，以屈肌優(yōu)勢(shì)為主的坐姿到以伸肌優(yōu)勢(shì)為主，能夠保持獨(dú)立坐姿，再次以屈肌優(yōu)勢(shì)為主，從仰臥位坐起并保持對(duì)稱性坐位。伸屈肌優(yōu)勢(shì)交替開展是建立姿勢(shì)穩(wěn)定性和保持平衡的根底?！?〕運(yùn)動(dòng)行為的發(fā)育具有周期性循環(huán)的傾向〔5〕有目的的活動(dòng)包含逆向運(yùn)動(dòng)如訓(xùn)練更衣就必須同時(shí)訓(xùn)練穿衣和脫衣兩方面。一個(gè)人如果不能進(jìn)行逆向運(yùn)動(dòng)，其能力將受到限制和影響。PNF療法中設(shè)計(jì)了各種包含變換運(yùn)動(dòng)方向的運(yùn)動(dòng)模式以提高患者的逆向運(yùn)動(dòng)能力。逆向運(yùn)動(dòng)也有助于重建主動(dòng)肌與拮抗肌之間的平衡與相互作用?！?〕運(yùn)動(dòng)能力通過學(xué)習(xí)而獲得運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)涉及從條件反射到復(fù)雜的隨意運(yùn)動(dòng)控制，本體感覺性反響在條件反射中起到重要的作用。施以適當(dāng)?shù)膲毫?、感覺及環(huán)境刺激是促進(jìn)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的重要手段?！?〕運(yùn)動(dòng)能力通過學(xué)習(xí)而獲得治療師應(yīng)選擇確切的感覺〔視、聽、觸覺及本體感覺〕刺激并通過易化手法作用于為完成某種運(yùn)動(dòng)所要求的特定部位以輔助患者獲得和提高運(yùn)動(dòng)能力。輸入本體感覺性刺激有助于患者學(xué)習(xí)正常運(yùn)動(dòng)。3、PNF的運(yùn)動(dòng)模式3、PNF的運(yùn)動(dòng)模式命名：UD1FUED:diagonal對(duì)角線；E:extension伸展；F:flexion屈曲;LE:lowerextremity下肢UE:upperextremity上肢LT:lowertrunk下軀干UT:uppertrunk上軀干1〕上肢模式D1屈：屈曲-內(nèi)收-外旋;腕掌屈，橈側(cè)偏Dl伸：伸展-外展-內(nèi)旋;

腕背屈，尺側(cè)偏D2屈：屈曲-外展-外旋;腕背屈，橈側(cè)偏D2伸：伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋；腕掌屈，尺側(cè)偏2〕下肢模式D1屈：屈曲-內(nèi)收-外旋;足背屈，內(nèi)翻D1伸：伸展-外展-內(nèi)旋;足跖屈，外翻D2屈：屈曲-外展-內(nèi)旋;足背屈，外翻D2伸：伸展-內(nèi)收-外旋；足跖屈，內(nèi)翻

3〕運(yùn)動(dòng)模式雙側(cè)模式：為雙側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)模式。P81①對(duì)稱性模式：雙側(cè)雙上肢或雙下肢同時(shí)完成相同方向的對(duì)稱運(yùn)動(dòng)模式。作用：促進(jìn)軀干屈肌和伸肌的運(yùn)動(dòng)。②不對(duì)稱性模式：雙上肢或雙下肢同時(shí)完成向同一側(cè)方向的運(yùn)動(dòng)模式。作用：促進(jìn)軀干屈曲合并旋轉(zhuǎn)或伸展合并旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。③交互模式〔reciprocalpatterns〕：雙上肢或雙下肢同時(shí)完成不同方向的交叉運(yùn)動(dòng)模式。作用：促進(jìn)軀干旋轉(zhuǎn)。3〕運(yùn)動(dòng)模式交叉對(duì)角模式：即上下肢的結(jié)合運(yùn)動(dòng)模式。①單側(cè)同向模式：同側(cè)上下肢同時(shí)完成相同方向的運(yùn)動(dòng)模式。②對(duì)側(cè)模式：不同側(cè)的上下肢同時(shí)完成相同方向的運(yùn)動(dòng)模式。③對(duì)角線交叉模式：不同側(cè)上下肢在完成相同方向的動(dòng)作的同時(shí)，另一側(cè)上下肢進(jìn)行另一同方向的運(yùn)動(dòng)模式。模式名稱訓(xùn)練目的UD1FUE

促進(jìn)運(yùn)動(dòng)控制的技巧階段；增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)從遠(yuǎn)端到近端的發(fā)生的時(shí)間順序的準(zhǔn)確；促進(jìn)對(duì)抗肌的逆轉(zhuǎn)。UD1EUE

促進(jìn)橈尺關(guān)節(jié)或更遠(yuǎn)端的穩(wěn)定；增大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍間接促進(jìn)近端肌特別是肩袖肌。UD2EUE

促進(jìn)腕、指、拇的運(yùn)動(dòng)。UD2FUE

同UD1FUE。上肢運(yùn)動(dòng)模式及訓(xùn)練目的模式名稱訓(xùn)練目的UD1FLE

增加膕繩肌的延展性，增大直腿抬高的活動(dòng)范圍。UD1ELE

增強(qiáng)左方所有肌肉。UD2ELE

增強(qiáng)左方所有肌肉。UD2FLE

增加膕繩肌的延展性，增大直腿抬高的活動(dòng)范圍。

下肢運(yùn)動(dòng)模式及訓(xùn)練目的模式名稱訓(xùn)練目的屈曲合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)〔剁劈〕促進(jìn)軀干屈曲及旋轉(zhuǎn)；增強(qiáng)腹肌主要是上腹??；增加越過中線的活動(dòng)；促進(jìn)身體兩側(cè)的相互作用；改善上軀干活動(dòng)和促進(jìn)翻身；促進(jìn)興奮從一上肢向另上肢和雙下肢的擴(kuò)散；促進(jìn)對(duì)抗肌的逆轉(zhuǎn)。伸展合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)〔提舉〕增強(qiáng)上軀干伸和旋轉(zhuǎn)；促進(jìn)雙上肢的興奮向軀干和雙下肢的擴(kuò)散。上軀干運(yùn)動(dòng)模式及訓(xùn)練目的下軀干運(yùn)動(dòng)模式及訓(xùn)練目的模式名稱訓(xùn)練目的屈曲合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)加強(qiáng)下軀干及〔合并屈膝〕下肢??；改善身體兩側(cè)的相互作用；促進(jìn)興奮向下肢擴(kuò)散；促進(jìn)下肢的多肌群綜合收縮。伸展合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)增加膕繩肌的〔合并伸膝〕延展性；增大直腿抬高的范圍；加強(qiáng)下軀干及下肢??；促進(jìn)興奮下肢擴(kuò)散。

徒手接觸牽拉牽引與加壓施加最大阻力口令

強(qiáng)調(diào)正常的時(shí)間順序強(qiáng)化

視覺刺激治療師體位徒手接觸徒手接觸應(yīng)注意治療師的手只能放在皮膚的暴露平面，即患手或足的掌面或反面，不能同時(shí)放在兩個(gè)外表上牽拉

對(duì)肌肉施以牽拉手法會(huì)引起肌肉較強(qiáng)的反響—牽張反射。利用牽張反射時(shí)要使?fàn)坷碳づc患者的努力在同一瞬間發(fā)生。牽拉不僅可以增強(qiáng)肌力，促進(jìn)弱肌出現(xiàn)反響，而且可以誘發(fā)隨意運(yùn)動(dòng)。牽拉在治療中要注意防止出現(xiàn)疼痛。對(duì)伴有疼痛和骨、關(guān)節(jié)、軟組織疾病而不宜做快速運(yùn)動(dòng)的患者，不得利用牽拉反射進(jìn)行增強(qiáng)肌力訓(xùn)練。牽引與加壓

關(guān)節(jié)的牽引與加壓都是對(duì)本體感受器的刺激，是臨床中應(yīng)用很多的手法。牽引使軀干或四肢拉長(zhǎng)。牽引也可以通過拉長(zhǎng)肌肉作為牽張刺激而起作用。牽引可以促進(jìn)關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)。此外，治療疼痛時(shí)，患部的牽拉有時(shí)有助于緩解疼痛。牽引與加壓加壓指通過手法擠壓關(guān)節(jié)面。加壓的作用：保持和提高姿勢(shì)穩(wěn)定性；促進(jìn)負(fù)重和在抗重力情況下的肌肉收縮；加壓促進(jìn)伸肌運(yùn)動(dòng)；通過逐漸而緩慢的擠壓，有利于治療疼痛和關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。

施加最大阻力

※最大阻力：在保證平滑地進(jìn)行和完成對(duì)角線模式的全程運(yùn)動(dòng)或維持等長(zhǎng)收縮的前提下，患者所能承受的最大外力。最大阻力可由治療師的手法提供，也可采用滑輪系統(tǒng)、砂袋等器械或工具。肌肉收縮時(shí)給予阻力，肌肉對(duì)大腦皮質(zhì)的刺激增加。施加最大阻力抗阻產(chǎn)生的主動(dòng)的肌肉緊張是最有效的本體感覺刺激，刺激的大小直接與阻力的大小有關(guān)，而且還可通過本體反射影響同一關(guān)節(jié)和相鄰關(guān)節(jié)協(xié)同肌的反響。施加最大阻力的目的：促使一種運(yùn)動(dòng)模式中的強(qiáng)肌產(chǎn)生最大的反響，使興奮向該模式中的弱肌群擴(kuò)散，從而易化弱肌群的運(yùn)動(dòng)。施加最大阻力※最大阻力與對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式相結(jié)合是治療神經(jīng)損傷的重要手段。施加阻力應(yīng)從小到大逐漸遞增，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的中1/3時(shí)到達(dá)最大并維持到運(yùn)動(dòng)結(jié)束。實(shí)施手法時(shí)阻力的大小要與患者的能力和反響程度相適應(yīng)。在運(yùn)動(dòng)過程中肌肉收縮時(shí)如出現(xiàn)震顫應(yīng)即時(shí)減小阻力?？诹?/p>

口令是增加感覺刺激，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的有效方法?？诹畹囊粽{(diào)可以影響肌肉反響的質(zhì)量。大聲鋒利的音調(diào)產(chǎn)生快速反響：可使患者進(jìn)入緊迫狀態(tài)，一般用于進(jìn)行較強(qiáng)的抵抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)；口令輕柔的低調(diào)那么產(chǎn)生較慢的反響：如患者存在疼痛時(shí)，聲調(diào)要輕柔；如要求患者做適當(dāng)?shù)呐r(shí)那么用中等強(qiáng)度的聲調(diào)。口令治療開始前，治療師應(yīng)對(duì)患者將要進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)做詳細(xì)的說明，使患者了解本動(dòng)作的目的和方法?？诹顟?yīng)簡(jiǎn)短明了，下達(dá)口令的時(shí)機(jī)也適當(dāng)：下達(dá)過早，治療師的手法與患者的動(dòng)作不同步；下達(dá)過晚，不能形成刺激增加運(yùn)動(dòng)模式的反響。注意：訓(xùn)練中不得閑談，以免松散精力，影響治療效果。強(qiáng)調(diào)正常的時(shí)間順序

正常運(yùn)動(dòng)控制的發(fā)育是由近端向遠(yuǎn)端開展。在臨床中如果患者正常的肌肉運(yùn)動(dòng)程序未建立或異常，可以將易化這種模式作為治療目標(biāo)。根據(jù)正常的發(fā)育規(guī)律，首先矯正近端異常的運(yùn)動(dòng)控制，遠(yuǎn)端控制訓(xùn)練那么在近端控制建立后進(jìn)行。強(qiáng)化

※強(qiáng)化是通過強(qiáng)肌抗最大阻力的收縮來強(qiáng)化弱肌的方法。強(qiáng)肌興奮沖動(dòng)向弱肌擴(kuò)散進(jìn)而促進(jìn)弱肌收縮。①強(qiáng)化正常的肌收縮順序：②強(qiáng)化組合模式：

①強(qiáng)化正常的肌收縮順序強(qiáng)化正常的肌收縮順序常在加強(qiáng)某種運(yùn)動(dòng)模式中較弱的局部時(shí)應(yīng)用。具體方法如下：在正常肌收縮時(shí)間順序的前提下，將最大阻力施加在運(yùn)動(dòng)模式中較強(qiáng)的部位，以期興奮向弱的部位放散，易化模式中弱的成分；當(dāng)最大阻力到達(dá)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)的最強(qiáng)點(diǎn)時(shí)，維持等長(zhǎng)收縮，然后再令患者完成預(yù)期設(shè)計(jì)的動(dòng)作。①強(qiáng)化正常的肌收縮順序例如，髖關(guān)節(jié)屈肌為強(qiáng)肌，膝伸肌為弱肌。治療時(shí)首先對(duì)髖屈肌施加最大阻力，使髖關(guān)節(jié)固定在某一屈曲位上做等長(zhǎng)收縮。肌收縮所產(chǎn)生的肌緊張成為擴(kuò)散刺激，使興奮向弱肌〔膝關(guān)節(jié)伸肌〕放散。此時(shí)操作點(diǎn)位于足部，在維持髖關(guān)節(jié)屈曲位等長(zhǎng)收縮的條件下，反復(fù)完成數(shù)次膝關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)。②強(qiáng)化組合模式

正常的動(dòng)作是假設(shè)干個(gè)運(yùn)動(dòng)組合而成的。為了成功地完成一個(gè)動(dòng)作，身體各局部都要保持統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，這種狀態(tài)可以由假設(shè)干個(gè)運(yùn)動(dòng)模式任意地組合相互加強(qiáng)而與周圍環(huán)境相適應(yīng)。如：頸部的模式可以強(qiáng)化軀干模式，軀干也可以強(qiáng)化頸部模式，而頸與軀干可以共同強(qiáng)化一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)模式。四肢的對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式也可以強(qiáng)化頸與軀干功能。②強(qiáng)化組合模式四肢相互間也可以呈雙側(cè)對(duì)稱性、雙側(cè)非對(duì)稱性或雙側(cè)交互式模式的強(qiáng)化。如：肩關(guān)節(jié)屈曲能夠促進(jìn)軀干上部的伸展；肩關(guān)節(jié)伸展那么使軀干上部容易呈屈曲位。髖關(guān)節(jié)屈曲可誘發(fā)軀干下部出現(xiàn)屈曲；髖關(guān)節(jié)伸展那么有利于軀干下部的伸展。單側(cè)上〔下〕肢的伸展或屈曲強(qiáng)化對(duì)側(cè)肢的伸展或屈曲。單側(cè)下肢屈曲可強(qiáng)化單側(cè)上肢的內(nèi)收；單側(cè)下肢伸展那么可強(qiáng)化單側(cè)上肢的外展等。視覺刺激

視覺對(duì)強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)很重要。目光追蹤一個(gè)目標(biāo)時(shí)，身體會(huì)隨之移動(dòng)。在上肢對(duì)角線模式運(yùn)動(dòng)中，眼隨手動(dòng)時(shí)，頭、頸部也跟著移動(dòng)，隨之又帶動(dòng)肢體和軀干較大范圍的活動(dòng)。反之，如果患者在訓(xùn)練中只盯住前方或向下看，那么必然會(huì)限制軀干活動(dòng)的范圍。治療師在指導(dǎo)患者進(jìn)行對(duì)角線模式的運(yùn)動(dòng)時(shí)，必須遵循患者眼隨手動(dòng)的原那么。治療師體位治療師采用的根本體位是弓箭步。在這種體位下，保持身體與對(duì)角線運(yùn)動(dòng)方向平行一致，不會(huì)干擾患者追蹤運(yùn)動(dòng)的視線。另外，治療師應(yīng)盡可能接近患者，讓自己的背部盡可能直立，不致產(chǎn)生過度疲勞或扭傷腰背部。治療師應(yīng)學(xué)會(huì)利用自己的身體來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式，如：利用體重來增加阻力和進(jìn)行牽伸或擠壓。促進(jìn)穩(wěn)定和平衡：加壓增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力：牽引和牽拉增進(jìn)和加強(qiáng)對(duì)某項(xiàng)活動(dòng)的學(xué)習(xí)：阻力適當(dāng)?shù)目棺杩梢栽鰪?qiáng)較弱的運(yùn)動(dòng)對(duì)強(qiáng)運(yùn)動(dòng)抗阻，可增強(qiáng)向較弱運(yùn)動(dòng)或肌肉的擴(kuò)散。強(qiáng)調(diào)順序可以使治療師利用強(qiáng)運(yùn)動(dòng)去鍛煉較弱運(yùn)動(dòng)。用運(yùn)動(dòng)模式改善功能活動(dòng)的進(jìn)行。反復(fù)收縮反復(fù)收縮必須在正常的肌收縮順序的運(yùn)動(dòng)模式中進(jìn)行。原理：目的：

方法：適應(yīng)證：禁忌證：

原理如果中樞神經(jīng)系統(tǒng)某傳導(dǎo)路被反復(fù)興奮，可使該傳導(dǎo)路的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)變得容易。對(duì)肌肉進(jìn)行反復(fù)的牽拉刺激〔快速牽拉〕→牽張反射→增強(qiáng)肌力。針對(duì)某種運(yùn)動(dòng)模式中較弱的局部進(jìn)行反復(fù)收縮活動(dòng)，容易引起疲勞。因此，將牽張反射和隨意運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，不僅可以增強(qiáng)反響，而且可以延緩疲勞。目的提高肌力、耐力和協(xié)調(diào)性；擴(kuò)大主動(dòng)肌模式的活動(dòng)范圍，促進(jìn)拮抗肌模式緩和。方法在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之初采用反復(fù)收縮法：用于肌力僅為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，產(chǎn)生隨意運(yùn)動(dòng)有困難的患者。通過反復(fù)牽張反射誘發(fā)等張性收縮?？诹?牽張反射反復(fù)使用強(qiáng)口令誘發(fā)牽張反射使弱肌產(chǎn)生收縮。如刺激屈肌，治療師在做牽拉手法的同時(shí)下達(dá)口令：“開始！〞隨之指示：“屈！〞通過反復(fù)牽張反射誘發(fā)等張性收縮，這是在患者不能完成隨意運(yùn)動(dòng)或維持等長(zhǎng)收縮時(shí)的惟一選擇，但應(yīng)用時(shí)必須注意屈肌與伸肌反射之間的平衡。

方法在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍過程中采用反復(fù)收縮法：用于關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的中間過程中肌力弱的患者〔或強(qiáng)度不均時(shí)〕。采用運(yùn)動(dòng)中等張收縮與等長(zhǎng)收縮相互轉(zhuǎn)換的方法。首先令患者進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)，當(dāng)治療師用手感到肌力開始減弱時(shí)，迅速下達(dá)“保持〞的口令，進(jìn)行等長(zhǎng)收縮。此時(shí)治療師在患者保持現(xiàn)有姿勢(shì)的前提下，施以最大阻力，促使其產(chǎn)生最大收縮反響。反復(fù)重復(fù)上述過程，治療師指示“再屈一次〞或“再伸一次〞，使運(yùn)動(dòng)從等長(zhǎng)收縮再轉(zhuǎn)換為等張收縮，最終使肌力減弱的局部得到強(qiáng)化。適應(yīng)證及禁忌證

拮抗肌逆向運(yùn)動(dòng)

逆向運(yùn)動(dòng)是正常運(yùn)動(dòng)的組成局部，是完成功能活動(dòng)的必要條件。逆向運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常時(shí)，運(yùn)動(dòng)的精確度和協(xié)調(diào)性立刻遭到破壞。伴有痙攣的偏癱患者就是在應(yīng)該通過拮抗肌進(jìn)行逆向運(yùn)動(dòng)時(shí)，受到痙攣的影響，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能下降。拮抗肌逆向運(yùn)動(dòng)①節(jié)律性穩(wěn)定

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：目的增強(qiáng)肢體的穩(wěn)定性和耐力；刺激主動(dòng)肌模式的隨意運(yùn)動(dòng)；促使拮抗肌模式緩和；改善軟組織血液循環(huán)。方法該法通過拮抗肌和主動(dòng)肌同時(shí)進(jìn)行等長(zhǎng)收縮，使互為對(duì)抗的拮抗肌之間產(chǎn)生較平衡的反響，到達(dá)提高患者肢體的穩(wěn)定性的作用。如：為強(qiáng)化頸部穩(wěn)定性，令患者取坐位，治療師的手從患者頭部的側(cè)方施加阻力，使其維持等長(zhǎng)性收縮2-3秒，然后迅速地從相反的方向施以同樣的阻力，令患者克服阻力繼續(xù)保持等長(zhǎng)收縮。方法如無特殊禁忌，可以從不同的方向交替進(jìn)行。這種快速地交替變換要有節(jié)律，同時(shí)變化外力方向時(shí)，要在保持原動(dòng)作模式不變即等長(zhǎng)收縮的根底上進(jìn)行。由于患者在進(jìn)行等長(zhǎng)收縮的過程中常常下意識(shí)地屏住呼吸，故使用該手法訓(xùn)練時(shí)，重復(fù)3-4次即可。適應(yīng)證本手法不僅適用于頭、頸部肌力不平衡者，也適用于四肢、軀干肌力弱者，尤其對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛病癥的患者更為有效。或應(yīng)用于小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥。本法通常在促進(jìn)或易化運(yùn)動(dòng)模式的訓(xùn)練前、訓(xùn)練中以及訓(xùn)練后采用，以預(yù)防或矯正運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的肌力不平衡。禁忌證

實(shí)施穩(wěn)定化手法不能對(duì)主動(dòng)肌運(yùn)動(dòng)模式產(chǎn)生刺激效果的患者；不允許進(jìn)行等長(zhǎng)收縮的心臟病患者。

②緩慢逆向運(yùn)動(dòng)

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：目的通過誘發(fā)拮抗肌收縮，促進(jìn)主動(dòng)肌模式的隨意運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)大其運(yùn)動(dòng)范圍；提高拮抗肌正常的逆向運(yùn)動(dòng)能力以及與其它運(yùn)動(dòng)模式之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。

方法在主動(dòng)肌模式與拮抗肌模式運(yùn)動(dòng)中交替進(jìn)行主動(dòng)肌和拮抗肌的等張收縮。先做較弱的主動(dòng)肌模式的運(yùn)動(dòng)，采用手接觸法對(duì)肢體施加最大阻力→然后患者做拮抗肌模式的運(yùn)動(dòng)(對(duì)抗最大阻力)→當(dāng)治療師的手感到達(dá)最強(qiáng)點(diǎn)時(shí)→立即轉(zhuǎn)換為主動(dòng)肌模式的運(yùn)動(dòng)。此時(shí)可見主動(dòng)肌模式的活動(dòng)范圍或力量增大。采用該法時(shí)應(yīng)進(jìn)行反復(fù)練習(xí)。方法如：要易化患者右下肢屈曲—內(nèi)收—外旋模式適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：肌力弱、逆向運(yùn)動(dòng)可以對(duì)主動(dòng)肌模式產(chǎn)生刺激的患者。禁忌證：逆向運(yùn)動(dòng)對(duì)主動(dòng)肌模式不能產(chǎn)生刺激或伴有骨、外科的急性期病癥者。③緩慢逆向運(yùn)動(dòng)-保持

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：目的通過誘發(fā)拮抗肌收縮，促進(jìn)主動(dòng)肌模式的隨意運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)大其運(yùn)動(dòng)范圍；提高拮抗肌正常的逆向運(yùn)動(dòng)能力以及與其它運(yùn)動(dòng)模式之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。

增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高特定模式或某一模式中的特定位置上的等長(zhǎng)收縮能力。方法其過程與緩慢逆向運(yùn)動(dòng)相同，不同之處是在完成等張收縮后增加一次等長(zhǎng)收縮即所謂“保持〞。首先作拮抗肌模式的等張收縮，接著進(jìn)行2一3秒的等長(zhǎng)收縮，然后轉(zhuǎn)為相反的運(yùn)動(dòng)模式。完成主動(dòng)肌模式的等張收縮后接著再進(jìn)行等長(zhǎng)收縮。根據(jù)患者的反響進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練。適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：與緩慢逆向運(yùn)動(dòng)相同；完成等長(zhǎng)收縮有困難的患者如共濟(jì)失調(diào)。禁忌證：與緩慢逆向運(yùn)動(dòng)相同。①收縮—放松法

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：目的放松拮抗肌，易化主動(dòng)肌模式的收縮。

方法被動(dòng)手法將肢體活動(dòng)到主動(dòng)肌模式受限的部位→令患者做拮抗肌的等張性收縮，治療師盡力抵抗并予以旋轉(zhuǎn)→令患者放松→治療師再次用被動(dòng)手法做最大限度的主動(dòng)肌模式的運(yùn)動(dòng)→尋找活動(dòng)受限的點(diǎn)，以上的過程反復(fù)數(shù)次。適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：因痙攣使主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限者。禁忌證：主動(dòng)肌不能進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有骨科急性病癥者。②保持—放松法

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：

目的放松拮抗肌提高主動(dòng)肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力方法與收縮—放松手法順序相同，區(qū)別之點(diǎn)是這種方法對(duì)等長(zhǎng)性收縮施加阻力，然后放松。如：肘關(guān)節(jié)損傷后伸展受限的患者進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，首先施加最大阻力進(jìn)行肱二頭肌的等長(zhǎng)收縮，保持約2一3秒，然后肱二頭肌放松；與此同時(shí)刺激肱三頭肌的收縮，完成肘關(guān)節(jié)的伸張。適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：因疼痛不能完成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；骨科疾病急性期。禁忌證：不能完成等長(zhǎng)性收縮的患者。③緩慢逆向運(yùn)動(dòng)—保持—放松法

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：

目的放松拮抗肌，緩解痙攣；在拮抗肌放松的狀態(tài)下，刺激主動(dòng)肌收縮；擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。方法首先在運(yùn)動(dòng)受限點(diǎn)上做拮抗肌等張收縮，再做拮抗肌等長(zhǎng)收縮，然后暫短地放松，最后由患者主動(dòng)地進(jìn)行主動(dòng)肌的等張收縮，后接著再進(jìn)行等長(zhǎng)收縮，完成主動(dòng)肌模式的運(yùn)動(dòng)。適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：痙攣所致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，主動(dòng)肌具有抗阻力收縮能力的患者。禁忌證：使用本手法不能出現(xiàn)拮抗肌放松效果的患者；不能進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)的患者。5、PNF的適應(yīng)證和禁忌證

5、PNF的適應(yīng)證和禁忌證對(duì)PNF療法的評(píng)價(jià)1、此法最精確地應(yīng)用了真正的本體感刺激。2、保持-放松確比被動(dòng)運(yùn)動(dòng)更能迅速地增大因肌肉緊縮而受限的ROM。3、收縮-放松、保持-放松能增大同側(cè)的主動(dòng)肌運(yùn)動(dòng)的能力，收縮-放松還能增大對(duì)側(cè)的主動(dòng)肌的運(yùn)動(dòng)能力。4、PNF能增加肩、軀干和腘繩肌的柔韌性。對(duì)PNF療法的評(píng)價(jià)5、PNF能提高脊髓的興奮性。6、牽引膝關(guān)節(jié)可以促進(jìn)股外側(cè)肌。7、壓縮關(guān)節(jié)可一過性地提高脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性。否認(rèn)：1、對(duì)角線活動(dòng)對(duì)股四頭肌沒有促進(jìn)作用。2、也沒注意在運(yùn)動(dòng)中抑制不需要的活動(dòng)。第十八章中毒解救

重點(diǎn)、難點(diǎn)輔導(dǎo)主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：一、中毒患者的處理二、金屬及類金屬中毒三、氰化物中毒四、有機(jī)磷中毒五、醇類中毒六、精神藥物中毒七、特殊解毒劑本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握：毒物和中毒的概念及一般解救方法；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)制、臨床表現(xiàn)和特殊解毒劑的應(yīng)用原那么二、熟悉：精神藥物中毒的臨床表現(xiàn)與解救方法；氰化物中毒的機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療；金屬解毒劑的解毒機(jī)理及適應(yīng)證和使用本卷須知；納洛酮的藥理作用和臨床應(yīng)用本章要掌握的概念：1、毒物2、中毒第一節(jié)中毒患者的處理

1、毒物：2、中毒：〔一〕中毒的途徑及采取措施1.吸入性中毒:2.由皮膚和粘膜吸收中毒3.經(jīng)消化道吸收中毒撤離中毒環(huán)境除去污染衣物，清洗皮膚黏膜，腐蝕性中毒沖洗時(shí)間15-30分鐘，用適當(dāng)中和液或解毒劑沖洗。催吐、洗胃、灌服活性碳、導(dǎo)瀉，甚至全胃腸道沖洗。采取措施采取措施采取措施中毒的途徑(二)加強(qiáng)已吸收的毒物排出

1．加強(qiáng)利尿：加強(qiáng)毒物排出。2．血液凈化：必要時(shí)可采用血液透析、血液濾過以加強(qiáng)毒物排出。

(三)解毒治療1．非特異性解毒治療：可給予復(fù)原型谷胱甘肽、半胱氨酸、維生素C、葡萄糖醛酸、ATP或能量合劑、微量元素〔硒、鋅等〕、乙酰半胱氨酸、硫代硫酸鈉等以加強(qiáng)機(jī)體解毒功能。

2．判定攝入物質(zhì)，選用特異性解毒劑?！菜摹硨?duì)癥支持治療目的在于保護(hù)及恢復(fù)重要器官的功能，維持機(jī)體的正常代謝狀態(tài)，幫助患者恢復(fù)。是中毒治療的重要組成局部。中毒早期尤應(yīng)注意呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，治療的關(guān)鍵是要保證患者呼吸道暢通，有足夠的通氣量，除吸去分泌物外，必要時(shí)做人工氣管插管。對(duì)低血壓、休克、心律不齊等都要做相應(yīng)治療。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)有衰竭或停止趨勢(shì)，應(yīng)立即用藥物糾正或進(jìn)行心肺復(fù)蘇。第二節(jié)金屬及類金屬中毒自然界元素中有75％是金屬。除汞外，在常溫下都是固態(tài)。生活中的金屬中毒多由消化道進(jìn)入，因此易溶于水的金屬化合物如氯化物、硫化物、硫酸鹽、硝酸鹽等容易造成吸收中毒。許多金屬元素是人體必須微量元素，是日常生活重要的營(yíng)養(yǎng)成分，入量缺乏可引起缺乏癥，但入量過多那么可引起中毒，如鎂、鈷、鉻、硒等。因此，金屬作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)品不能濫用。一、鉛中毒1.中毒常見化合物：一氧化鉛〔黃丹〕、四氧化三鉛〔紅丹、鉛丹〕、醋酸鉛、四乙基鉛等。2.常見中毒原因：可能有使用非正規(guī)藥物，使用含鉛食具，誤食等。3.中毒表現(xiàn)急性鉛中毒可引起中毒性腦病，表現(xiàn)為：先有精神病癥如精神遲鈍、失眠、惡夢(mèng)、不安、易沖動(dòng)、嗜睡、注意力不集中、記憶力減退，而后演進(jìn)為躁狂、譫妄、幻覺、視力減退、失語、失明、麻痹、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥等；周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為伸肌無力、肢端感覺減退或消失；腹絞痛；急性進(jìn)行性貧血、黃疸；高血壓、肝腎功能異常等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血尿鉛明顯增高。4.處理原那么：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉；盡早驅(qū)鉛治療：采用依地酸二鈉鈣，巰基類金屬絡(luò)合劑；處理中毒性腦病，降低顱壓；保護(hù)與修復(fù)臟器功能。二、鉈中毒1.中毒常見化合物：硫酸鉈、硝酸鉈、醋酸鉈、氯化鉈等2.常見中毒原因：環(huán)境及食品污染，投毒或自殺，誤服含鉈藥物或鼠藥。3.中毒表現(xiàn)：〔1〕潛伏期約12-24小時(shí)；可出現(xiàn)急性刺激性胃腸炎、腹絞痛；〔2〕中毒3-5天后出現(xiàn)多發(fā)性顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害；中樞性神經(jīng)損害；心肌及肝腎損害；〔3〕2-3周后出現(xiàn)脫發(fā)及脫毛，指甲出現(xiàn)白色橫紋。實(shí)驗(yàn)室檢查可見尿鉈含量增高：>0.015mmol/L〔0.3mg/L〕。4.處理原那么：洗胃后，盡早給予普魯氏藍(lán)250mg/kg/d溶于15%甘露醇中口服，可分成4次給予〔成人劑量可達(dá)20g/d〕?？梢栽囉脦€基類金屬絡(luò)合劑，進(jìn)行血灌洗及血透析，治療受損臟器。三、汞中毒1.中毒常見化合物：升汞〔HgCl2〕、甘汞〔Hg2Cl2〕、硫化汞〔HgS〕、氧化汞、醋酸汞、硫酸汞、雷汞〔HgCNO2〕、砷酸汞、氰化汞、有機(jī)汞包括烷基汞、苯基汞、烷氧基汞等。2.常見中毒原因：使用偏方〔吸入汞金屬〕治病、誤服使用汞化合物、外用涂敷含汞藥物等。3.中毒表現(xiàn)：〔1〕無機(jī)汞中毒：〔2〕有機(jī)汞中毒4.處理原那么：可用牛奶、蛋青、豆?jié){洗胃、導(dǎo)瀉；使用巰基類金屬絡(luò)合劑盡早驅(qū)汞治療；防止與治療腎功衰竭。四、砷中毒1.中毒常見化合物：三氧化二砷〔砒霜〕，五氧化二砷，三氯化砷，砷酸，雄黃〔AsS〕，雌黃〔As2S3〕等。2.常見中毒原因：誤食含砷農(nóng)藥，他殺或自殺，做藥物使用，飲用地下高砷水或砷污染水。3.中毒表現(xiàn)：食后數(shù)分鐘出現(xiàn)急性腸胃炎；食后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克及急性腎衰；中毒1-3周內(nèi)出現(xiàn)周圍神經(jīng)??；中毒性肝病，急性肝壞死等。實(shí)驗(yàn)室檢查尿砷含量明顯增高，肝腎功能異常。4.處理原那么：催吐、使用蛋清、牛奶、活性炭等洗胃，硫酸鈉導(dǎo)瀉；糾正休克；使用巰基類解毒藥解毒；治療肝病及周圍神經(jīng)病。第三節(jié)氰化物中毒一、中毒機(jī)制人體正常的細(xì)胞生物氧化過程由細(xì)胞色素氧化酶參與，起著傳遞電子的作用。氰化物進(jìn)人人體后析出氰離子，迅速與氧化型細(xì)胞色素氧化酶的三價(jià)鐵相結(jié)合，并阻礙其復(fù)原為帶二價(jià)鐵的復(fù)原型細(xì)胞色素氧化酶，從而抑制了細(xì)胞色素氧化酶的活性，使組織不能利用氧，因而產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)首先受累，吸呼中樞麻痹是氰化物中毒最嚴(yán)重的表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)急性中毒可分為四期：1.刺激期：上呼吸道刺激病癥，頭痛、頭暈、乏力、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、大便緊迫感等。2.呼吸困難期：胸悶、心悸、呼吸困難、瞳孔先縮小后擴(kuò)大，有恐慌感，意識(shí)模糊，以至昏迷，皮膚黏膜呈鮮紅色。3.痙攣期：陣發(fā)性或強(qiáng)直性痙攣，嚴(yán)重者角弓反張、牙關(guān)緊閉、冷汗、大小便失禁、血壓下降、昏迷。4.麻痹期：全身肌肉松弛、呼吸淺慢、大小便失禁、體溫及血壓下降，甚至呼吸循環(huán)中樞麻痹而死亡。。三、治療1.搶救：迅速將患者移至通風(fēng)場(chǎng)所，脫去污染衣服。假設(shè)呼吸停止需立即進(jìn)行人工呼吸；假設(shè)心跳停止需立即做心外按壓，并吸入純氧。2.皮膚接觸中毒者，以1：5000高錳酸鉀沖洗。然后用硫化銨溶液洗滌。3.口服中毒者，在給予解毒療法后，立即用溫水或大量10％硫代硫酸鈉洗胃。洗胃后再服硫酸亞鐵溶液，每15分鐘一湯匙，使氰化物變?yōu)闊o毒的亞鐵氰化物。4.解毒藥治療吸入亞硝酸異戊酯，及早緩慢靜脈注射3％亞硝酸鈉溶液10—20ml，注射同時(shí)停用亞硝酸異戊酯(注射中或注射后密切注意血壓及血色素變化〕。待注射完畢隨即注入25％硫代硫酸鈉50ml，必要時(shí)半小時(shí)后重復(fù)給藥半量。1％亞甲蘭50ml靜脈注射，10％4－對(duì)二甲基氨基酚〔4-DMAP〕2ml肌肉注射都可代替亞硝酸鹽，作為高鐵血紅蛋白形成劑。5.使用細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿、ATP以改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。6.靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素，以提高機(jī)體應(yīng)激能力，早期防止肺水7.對(duì)癥治療四、特殊解毒劑1.亞硝酸鈉SodiumNitrite本品有氧化作用，能將血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，而可競(jìng)爭(zhēng)奪取氰化細(xì)胞色素氧化酶的CN－，從而使細(xì)胞色素氧化酶恢復(fù)活性，解除氰化物中毒。本品同時(shí)有擴(kuò)張血管作用，使血壓下降，注射速度宜慢。本品主要用于氰化物中毒，對(duì)硫化氫與硫化鈉等中毒也有效，因?yàn)檫@些毒物也能抑制細(xì)胞色素氧化酶。2.硫代硫酸鈉SodiumThiosulfate屬代硫劑，使CN－轉(zhuǎn)變成無毒的CNS－，后者毒性僅為CN－的1/200，隨尿排出體外。先給NaNO2，后給Na2S2O3，注射速度不能過快，否那么也會(huì)引起血壓下降。本品也可治療砷、汞、鉍、鉛和碘等的中毒。3．亞甲藍(lán)MethyleneBlue本品系氧化復(fù)原劑，低濃度具有復(fù)原性，高濃度時(shí)有氧化作用，可將血紅蛋白的鐵氧化成Hb－Fe3+，可爭(zhēng)奪氰化細(xì)胞色素氧化酶的CN－而起到解CN－中毒的作用。氧化型亞甲藍(lán)為藍(lán)色，復(fù)原型亞甲藍(lán)為無色。三、臨床表現(xiàn)：急性中毒主要由于乙酰膽堿積聚于膽堿能神經(jīng)突觸處所致。有機(jī)磷殺蟲劑主要是由于抑制了機(jī)體膽堿酯酶活性而造成乙酰膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)。1.毒蕈堿樣〔M樣〕病癥：食欲減退。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸道分泌增多。呼吸困難、肺水腫、大小便失禁。2.煙堿樣〔N樣〕病癥：肌束顫抖肌肉痙攣，肌力減退。嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹致死。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：頭痛、頭暈、倦怠、無力、失眠或嗜睡、煩躁不安，意識(shí)模糊。言語不清。驚厥、昏迷癲癇樣抽搐，甚至出現(xiàn)呼吸中樞麻痹而死亡。四、診斷：有接觸史；典型的臨床表現(xiàn)；參考全血膽堿酯酶活性測(cè)定或尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物分析，根本可確診。輕度中毒――有毒蕈堿樣病癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，血膽堿酯酶活力降至70~50%。中度中毒――在輕度中毒病癥的根底上出現(xiàn)煙堿樣病癥，出現(xiàn)肌束顫抖。血膽堿酯酶活力降至50~30%。重度中毒――有昏迷、肺水腫、呼吸麻痹或腦水腫。血膽堿酯酶活力降至30%以下。五、中毒解救：1.脫離中毒環(huán)境，肥皂水或1~5%的碳酸氫鈉液反復(fù)沖洗。2.20%碳酸氫鈉〔敵百蟲禁用〕或1：5000高錳酸鉀〔對(duì)硫磷禁用〕反復(fù)洗胃，硫酸鈉導(dǎo)瀉。3.特殊解毒劑：阿托品、解磷定和氯磷定。4.危重患者可輸血或換血，以補(bǔ)充膽堿酯酶。5.對(duì)癥治療，病癥緩解后繼續(xù)觀察，以防復(fù)發(fā)六、特殊解毒劑1．抗乙酰膽堿藥—阿托品，是搶救有機(jī)磷中毒最有效的拮抗劑之一。〔1〕能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，還能興奮呼吸中樞，消除和減輕惡心、嘔吐、流涎、便失禁、呼吸困難、抽搐等毒蕈堿樣作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，但對(duì)煙堿樣病癥和使膽堿酯酶活性的恢復(fù)沒有作用。本品靜注時(shí)作用迅速，對(duì)挽救生命具有重要意義。〔2〕目前各地?fù)尵扔袡C(jī)磷中毒時(shí)使用阿托品類藥物十分普遍，但劑量過大，常易引起阿托品中毒，因此必須注意糾正。阿托品類的使用原那么是劑量適當(dāng)，快速阿托品化〔能在30分鐘內(nèi)到達(dá)者效果最正確〕，持續(xù)用藥〔維持阿托品化，延長(zhǎng)用藥時(shí)間〕?！?)應(yīng)用阿托品本卷須知：①其作用僅在于拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣病癥，不能破壞磷酸酯類物質(zhì)，所以對(duì)煙堿樣病癥無效；②治療輕度中毒時(shí)可單用，重度中毒必須與膽堿酯酶復(fù)活劑合用；③到達(dá)阿托品化后改為維持量；④嚴(yán)重缺氧患者使用阿托品時(shí)同時(shí)給氧；⑤體溫升高患者慎用；⑥與膽堿酯酶復(fù)活劑合用時(shí)劑量適當(dāng)減少；⑦出現(xiàn)阿托品中毒可用毛果蕓香堿，但不宜使用毒扁豆堿。第五節(jié)醇類中毒一、甲醇中毒甲醇又稱木醇，木酒精，為無色、易燃、易揮發(fā)液體，略帶酒精氣味，能與水、乙醇、乙醚等有機(jī)溶劑相溶。職業(yè)性甲醇中毒多見于甲醇的生產(chǎn)，搬運(yùn)和以甲醇為原料或溶劑的工業(yè)，在通風(fēng)不良或意外事故泄露時(shí)，經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)皮膚吸收引起中毒，生活中常因誤服甲醇或飲假酒而引起中毒。1．甲醇的毒性作用甲醇的水溶性很高，在體內(nèi)的分布與組織含水量有關(guān)，吸入人體內(nèi)的甲醇氧化和排泄較乙醇緩慢，有明顯蓄積作用。甲醇在體內(nèi)氧化生成甲醛，甲醛加重機(jī)體損害，可引起酸中毒、肺水腫、腦水腫、肝、腎損害。其毒性主要有：中樞神經(jīng)麻醉作用；眼部損害，甲酸鹽可通過抑制細(xì)胞色素氧化酶引起軸漿運(yùn)輸障礙，導(dǎo)致中毒性視神經(jīng)病；代謝性酸中毒；甲醇蒸汽對(duì)呼吸道黏膜有強(qiáng)烈刺激作用。2．甲醇中毒的臨床表現(xiàn)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉、中毒性視神經(jīng)病及代謝性酸中毒。神經(jīng)系統(tǒng)損害輕者頭痛、頭暈、乏力，重者昏迷、癲癇樣抽搐。眼部可有眼球疼痛、畏光、眼前黑影、視力模糊，重者視力急劇下降，甚至失明。代謝性酸中毒時(shí)，輕者無病癥，重者呼吸困難。少數(shù)患者有心肝腎損害。3．診斷根據(jù)毒物攝入史，臨床上先有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，繼而出現(xiàn)代謝性酸中毒、眼部損害和進(jìn)行性腦實(shí)質(zhì)損害?！?〕實(shí)驗(yàn)室檢查：正常人血甲醇<0.016mmol/L〔0.5mg/L〕，甲酸為0.07~0.4mmol/L〔3~19mg/L〕，當(dāng)血甲醇濃度>1.6mmol/L〔50mg/L〕或甲酸定量>76mg/L，尿中甲酸>2000mg/L時(shí)可診斷甲醇中毒?！?〕視野及眼底檢查：中毒早期典型視野改變?yōu)橹旅艿呐灾行陌迭c(diǎn)，晚期周邊視野縮小。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭充血和視網(wǎng)膜水腫，可開展為視神經(jīng)乳頭萎縮?！?〕頭顱CT檢查：可幫助診斷急性甲醇中毒性腦病。急性甲醇中毒診斷時(shí)需除外糖尿病、低血糖酮癥酸中毒、氯甲烷及乙二醇中毒。4．救治：〔1〕吸入性中毒者要立即離開現(xiàn)場(chǎng)，給氧，必要時(shí)可應(yīng)用呼吸興奮劑如洛貝林。經(jīng)皮中毒者用清水徹底沖洗污染皮膚?！?〕經(jīng)消化道中毒者，以10%乙醇、2%NaHCO3或溫水洗胃?！?〕用紗布或眼罩遮蓋雙眼，防止光線直接刺激，密切觀察病情24～48小時(shí)?！?〕5%NaHCO3適量靜滴，防止酸中毒?！?〕皮質(zhì)激素可減輕腦水腫和視神經(jīng)損害，可早期短程給予地塞米松、甘露醇以防治水腫，改善眼底循環(huán)?！?〕使用解毒劑：乙醇為甲醇的競(jìng)爭(zhēng)性解毒劑?？煽诜?0％白酒或乙醇，或?qū)⒁掖寂涑?0%葡萄糖溶液靜滴，每小時(shí)10～200ml，使用過程中要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血液中乙醇濃度，使其維持在21.7~32.6mmol/L〔100~150mg/dl〕。當(dāng)血液中甲醇濃度<6.24mmol/L時(shí)可停用。無條件透析時(shí)乙醇治療需維持幾天。葉酸類藥物可以促進(jìn)甲酸氧化，減少甲酸蓄積。此外，鈣離子拮抗劑，如異搏定，對(duì)眼底有保護(hù)作用?！?〕血液凈化療法：血液透析指征：①血甲醇>15.6mmol/L或甲酸>4.34mmol/L；②嚴(yán)重代謝性酸中毒；③視力嚴(yán)重障礙或視乳頭、視網(wǎng)膜水腫；④腎功能衰竭?！?〕對(duì)癥支持：有意識(shí)障礙者給予納洛酮，癲癇發(fā)作時(shí)給予苯妥英鈉等。二、乙醇中毒：

乙醇，又名酒精，為無色、易燃、易揮發(fā)液體，有芳香氣味，易溶于水及大多數(shù)有機(jī)溶劑。1．乙醇的體內(nèi)代謝經(jīng)胃腸道吸收入血的乙醇，可分布到機(jī)體含水組織中，易透過血腦屏障和胎盤。乙醇在體內(nèi)主要在肝臟氧化代謝，其代謝過程是受乙醇脫氫酶〔AlcoholDehydrogenase,ADH〕和乙醛脫氫酶〔AldehydeDehydrogenase,ALDH〕催化。2．乙醇中毒的臨床表現(xiàn)乙醇中毒的臨床經(jīng)過分三期，興奮期：欣快、多語、面部潮紅、呼氣有酒味；共濟(jì)失調(diào)期：語無倫次、口齒不清、惡心、嘔吐、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、步態(tài)蹣跚等；昏迷期：虛脫、昏迷、，面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸氣淺，可因呼吸麻痹而死亡。急性乙醇中毒尚可合并低血糖、酮癥酸中毒、橫紋肌溶解等。第六節(jié)精神藥物中毒一、三環(huán)類抗抑郁藥中毒：此類藥物有丙咪嗪、阿米替林、氯丙瞇嗪等。三環(huán)類抗抑郁藥自60年代起就開始應(yīng)用于治療抑郁癥，主要用以對(duì)抗情緒低落、憂郁消極及解除抑制。較大劑量時(shí)因去甲腎上腺素過多蓄積，引起藥物性譫妄癥，驚厥發(fā)作，誘發(fā)癲癇。且由于其有抗膽堿能作用，能阻斷M受體，引起相關(guān)病癥。又因其直接抑制心臟，且有降低血壓作用，可引起體位性低血壓。急性中毒時(shí)可發(fā)生昏迷。1．臨床表現(xiàn)〔1〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：失眠、眩暈、頭痛、震顫、感覺異常、肌肉痙攣、精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作及攻擊性行為等?！?〕外周抗膽堿能綜合征：體溫升高、皮膚干而紅、瞳孔散大，呼吸抑制，尿潴留?！?〕心臟毒性：血壓先升高然后降低，心肌損害，心律失常，突然虛脫甚至心搏停止。心律失常以室上性為多，由于本類藥物有奎尼丁樣作用，有時(shí)可發(fā)生室性早搏、室性心動(dòng)過速甚至室性顫抖，并伴有傳導(dǎo)阻滯。多數(shù)患者死于心動(dòng)過速和傳導(dǎo)阻滯?！?〕對(duì)癲癇發(fā)作者，可用苯妥英鈉治療，但應(yīng)防止地西泮及巴比妥類藥物，后兩者有中樞神經(jīng)和