慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化診治

急診抗生素的合理使用佛山市第一人民醫(yī)院急診科姜駿慢性阻塞性肺疾病的標準化診治急診科姜駿

.指南1998年美國國立心肺與血液研究所、國立衛(wèi)生研究院和WHO聯(lián)合發(fā)起GOLD，鼓勵社會關注這一重大疾病2001年GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理和預防全球策略2006年首次重大修訂版發(fā)布2021年12月GOLD第二次修訂版全文發(fā)布.指南1997年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定了“慢性阻塞性肺疾病診治標準(草案)〞2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病診治指南〞2007年發(fā)布了該指南的修訂版2021年再次發(fā)布指南修訂版.定義慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性開展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反響增強有關。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。..00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998冠心病中風其它腦血管病COPD其它流行病學發(fā)病率：40歲以上人群約為8.2%死亡率：目前在全球死亡原因中居第4位，2021將升至第3位。我國城市死亡原因居第4位，農(nóng)村居第1位.細胞因子炎癥介質(zhì)乙酰膽堿分泌增加迷走神經(jīng)興奮氧化應激發(fā)病機制.病理特征.危險因素個體因素α1抗胰蛋白酶缺乏環(huán)境因素吸煙空氣污染〔PM2.5，PM10〕職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)生物燃料煙霧感染社會經(jīng)濟地位

.臨床病癥呼吸困難慢性咳嗽咯痰喘息和胸悶其他病癥體重下降食欲減退肌肉萎縮、功能障礙精神抑郁、焦慮咯血.臨床體征視診：桶狀胸、呼吸淺快、輔助肌參與呼吸、縮唇呼吸觸診：語顫減弱叩診：過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音減低、呼氣延長、干濕羅音.FEV1FVC正常 FEV1=4.0 FVC=5.0 %=80FVCFEV1氣流受限 FEV1=1.3 FVC=3.1 %=42應用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC%<70%可確定為氣流受限肺功能檢查.肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70％肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣容積(RV)增高，肺活量(VC)減低殘氣容積與肺總量之比增高.x線表現(xiàn)肺紋理增多紊亂肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平心影狹長，肺門血管呈殘根狀，肺野外周血管紋理稀少肺大泡右心室增大征象.其它檢查CT明確肺氣腫類型脈搏氧飽和度(SpO2)

監(jiān)測血氣分析痰涂片和痰培養(yǎng).診斷臨床病癥體征危險因素接觸史實驗室檢查：肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標準.診斷線索.鑒別診斷支氣管哮喘充血性心力衰竭支氣管擴張肺結核閉塞性細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎.評估病癥評估肺功能評估急性加重風險評估并發(fā)癥情況評估.mMRC呼吸指數(shù)評分.慢阻肺患者自我評估表.肺功能評估.急性加重風險評估

上一年發(fā)生≥2次急性加重史上一年因急性加重住院1次.慢阻肺綜合評估.病人臨床特征GOLD發(fā)作頻率/年MRCCATA低危，較少癥狀GOLD1-2≤10-1<10B低危，較多癥狀GOLD1-2≤1≥2≥10C高危，較少癥狀GOLD3-4≥20-1<10D高危，較多癥狀GOLD3-4≥2≥2≥10慢阻肺綜合評估.緩解病癥提高運動耐量提高生活質(zhì)量預防疾病進展防治急性加重降低死亡率控制癥狀減少風險穩(wěn)定期管理目標.穩(wěn)定期管理教育與管理戒煙了解疾病相關知識掌握相關治療方法學會控制病情技巧了解就診時機社區(qū)醫(yī)生定期隨訪控制環(huán)境職業(yè)污染.穩(wěn)定期管理氧療目的：在海平面水平靜息狀態(tài)下到達PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％指征PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或無高碳酸血癥PaO255-60mmHg或SaO2≥89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(血細胞比容>0．55)方式：鼻導管吸氧，流量1-2L/min，時間＞15hr通氣支持無創(chuàng)通氣-伴高碳酸血癥的患者.穩(wěn)定期管理康復治療呼吸生理治療肌肉訓練營養(yǎng)支持精神治療和教育外科治療肺大皰切除術肺減容術支氣管鏡肺減容術肺移植術.穩(wěn)定期藥物治療支氣管擴張劑松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺病癥的主要治療手段短期緩解病癥，長期預防和減輕病癥增加運動耐力，提高生活質(zhì)量聯(lián)合應用不同機制的藥物可增加支氣管擴張程度，減少藥物不良反響.β2受體沖動劑起效快，相對作用時間短長效制劑改善FEV1和肺容積，減少急性加重頻率，對死亡率和肺功能降低速率無影響引起心動過速、心律失常、肌肉震顫、低鉀血癥短效〔SABA〕—沙丁胺醇、特布他林長效〔LABA〕—沙美特羅、福莫特羅、茚達特羅.抗膽堿藥物起效慢，相對作用時間較長對COPD患者FEV1改善優(yōu)于β2受體沖動劑急性加重期必不可少、穩(wěn)定期維持治療長期使用可減少急性發(fā)作頻率，降低呼吸末容積，改善生活質(zhì)量短效〔SAMA〕—異丙托溴銨長效〔LAMA〕—噻托溴銨.甲基黃嘌呤類與抗膽堿、β2沖動劑比較支氣管擴張作用較弱有改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用治療范圍狹窄，>5mg／L有治療作用，>15mg／L不良反響增加，須監(jiān)測血藥濃度與多種藥物相互作用，引起心律失常、癲癇、頭痛、失眠、惡心,嘔吐副作用與抗膽堿、β2沖動劑合用.糖皮質(zhì)激素抑制炎性蛋白合成，減輕炎性細胞浸潤，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，緩解血管擴張，改善血管通透性有霧化/口服/靜脈制劑,布地奈德、氟替卡松等長期規(guī)律吸入適用FEV1占預計值<50％(Ⅲ級和Ⅳ級)且有臨床病癥及反復加重的患者常和β2沖動劑合用，不推薦長期口服或單一激素吸入，能改善病癥和肺功能，減少急性加重頻率，提高生命質(zhì)量，但不能阻止FEV1降低趨勢.其他藥物

磷酸二酯酶-4抑制劑抑制細胞內(nèi)cAMP降解羅氟司特能改善應用沙美特羅或噻托溴銨治療患者的FEV1可使需用激素治療的中重度急性發(fā)生率下降15％一20％聯(lián)合長效支氣管舒張劑可改善肺功能疫苗年齡≥65歲或＜65歲伴FEV1＜40%預期患者流感病毒滅活疫苗/肺炎球菌多糖疫苗.其他藥物祛痰藥：痰液粘稠患者可能具有一定作用抗生素：除急性感染加重或其他明確感染外，不常規(guī)應用免疫調(diào)節(jié)劑：不常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥：禁忌應用血管擴張劑〔NO〕：禁忌使用α1抗胰蛋白酶：嚴重的遺傳性α1抗胰蛋白酶缺乏患者.病人首選治療首選替代藥物其他A低危、較少癥狀SAMAprn或

SABAprnLAMA/LABA或SABA+SAMA茶堿B低危、較多癥狀LAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+/或SAMAC高危、較少癥狀ICS+LABA或LAMALABA+LAMA茶堿SABA+/或SAMAPDE4-ID高危、較多癥狀ICS+LABA

或LAMAICS+LAMAICS+LABA+LAMAICS+LABA+PDE4-ILAMA+LABALAMA+PDE4-I茶堿SABA+/或SAMA羧甲司坦藥物治療原那么.AECOPD定義慢阻肺急性加重〔AECOPD〕是指患者以呼吸道病癥加重為特征的臨床事件，其病癥變化程度超過日常變異范圍并導致藥物治療方案改變。急性加重降低患者的生命質(zhì)量，使病癥加重、肺功能惡化，加快患者肺功能下降速率，特別與住院患者的病死率增加相關.COPD急性加重.癥狀和體征無癥狀進行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預計值）年齡（歲）急性加重I級II級III級IV級100805030255075HanselT,BarnesPJ,etal.Lancet2021;374:744-755急性加重對病情進展影響.AECOPD病癥咳嗽、咯痰加劇，咯膿痰氣促加重胸悶喘息發(fā)熱失眠、嗜睡、疲乏、意識不清、全身不適.病史：FEV1的嚴重程度病癥加重或新病癥出現(xiàn)的時間既往加重次數(shù)〔總數(shù)/住院次數(shù)〕合并癥目前治療方案既往機械通氣使用情況體征：輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩(wěn)定右心衰竭征象反響遲鈍AECOPD嚴重程度評估Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2021)42.AECOPD嚴重程度評估.短期目標治愈/改善病癥，盡快恢復細菌負荷減少〔去除〕支氣管炎癥反響減輕長期目標延長急性發(fā)作的間隔時間增加運動耐力，提高生活質(zhì)量減慢肺功能下降速度，延緩疾病進展防治合并癥，降低死亡率AECOPD治療.AECOPD門診治療早期病情較輕的患者支氣管擴張劑適當增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度單一吸入SABA或聯(lián)合吸入SABA和SAMA加大霧化劑量:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug,每天2-4次45.AECOPD門診治療糖皮質(zhì)激素病癥較重及有頻繁急性加重者可考慮口服激素，潑尼松龍每日30～40mg，連用10-14天也可用激素聯(lián)合SABA霧化吸入治療抗生素具有COPD加重病癥并有膿性痰者可酌情使用抗生素依據(jù)病情嚴重程度，結合當?shù)刂虏【澳退幘闆r選擇敏感抗生素，療程5～10d46.AECOPD住院治療住院治療指征重度慢阻肺病癥明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、意識改變和外周水腫)嚴重的伴隨疾病(如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常)初始治療方案失敗高齡、診斷不明確院外治療無效或條件欠佳47.AECOPD住院治療收入ICU治療指征嚴重呼吸困難且對初始治療反響不佳意識障礙(嗜睡、昏迷等)經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣低氧血癥(PaO2<50mmHg)仍持續(xù)或呈進行性惡化，和(或)高碳酸血癥(PaC02>70mmHg)無緩解甚至惡化，和(或)嚴重呼吸性酸中毒(pH值<7．30)無緩解，甚至惡化48.氧療保證氧飽和度到達88％一92％為目標滿意的氧合兼顧防止CO2潴留發(fā)生給氧方式:鼻導管,面罩,機械通氣49.

抗菌藥物應用指征呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰3個必要病癥膿性痰在內(nèi)的2個必要病癥需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療病原學檢測痰培養(yǎng)氣管插管留取標本支氣管鏡防污染毛刷細菌血清學細菌分子流行病學50.組別病原微生物抗生素I級及Ⅱ級COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β內(nèi)酰胺酶／酶抑制劑(阿莫西林／克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等)、第1代或第2代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重無銅綠假單孢菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等β內(nèi)酰胺／酶抑制劑、第二代頭孢菌素、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)等Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險因素以上細菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素(頭孢他啶)、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星等)AECOPD抗生素選擇參考.細菌負荷量(CFU/ml)時間(天)臨床閾值急性加重期抗菌藥物治愈停用抗菌藥物COPD患者無論穩(wěn)定期或加重期氣道都可別離出細菌，即氣道內(nèi)存在一定負荷量的細菌定植，急性加重期呼吸道分泌物中致病菌數(shù)量比穩(wěn)定期增加，局部炎癥反響與細菌負荷量增加成正比，細菌負荷量增加到一定水平時會引起急性加重，即臨床閾值

細菌閾值理論.近期住院史經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應用史病情嚴重(FEV1占預計值％<30％)應用口服類固醇激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)

感染銅綠危險因素53.抗菌藥物給藥途徑(口服或靜脈)取決于患者進食能力和抗菌藥物藥代動力學特點，最好口服治療推薦治療療程為5-10d

.莫西沙星治療AECOPD療效顯著年齡病情嚴重程度臨床療效GIANT研究80%以上＞45歲患者病情多以中、重度為主(65%)中國超過萬例患者大樣本量上市后臨床研究，證實莫西沙星良好耐受性IMPAC研究64.8±7.6歲第一年：重度為主(79.3%)；第二年：重度為主(68.8%)莫西沙星快速緩解AECOPD患者癥狀較對照組(阿莫西林/克拉維酸，克拉霉素，頭孢呋辛酯等)平均快1.2天MOSAIC研究68.3±9.7歲輕中度為主(57.9%)莫西沙星5天治療AECOPD臨床治愈率高，癥狀緩解速度快，進行了長達9個月的隨訪，顯著延長急性發(fā)作間期達15天MAESTRAL研究69.6±6.8歲多為重度患者為主對于明確病原體感染患者，莫西沙星治療結束后8周臨床失敗率顯著低于對照組.學術組織指南名稱感染/患者類型推薦意見美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學會慢性阻塞性肺疾病診治指南(2004)AECOPD門診患者(初始治療應根據(jù)痰液的特點；并結合當?shù)氐哪退幥闆r進行抗菌治療)阿莫西林/氨芐西林、頭孢菌素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類如治療失敗：考慮使用阿莫西林/克拉維酸、呼吸氟喹諾酮類AECOPD住院非ICU患者(初始治療應根據(jù)痰液的特點；并結合當?shù)氐哪退幥闆r進行治療)阿莫西林/克拉維酸、呼吸氟喹諾酮類(莫西沙星等)AECOPD的ICU患者(結合當?shù)氐哪退幥闆r進行抗菌治療)阿莫西林/克拉維酸、呼吸氟喹諾酮類(莫西沙星等)中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007)Ⅲ，Ⅳ級COPD急性加重無銅綠假單胞菌感染危險因素β-內(nèi)酰胺／酶抑制劑、第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(莫西沙星等)多國指南推薦莫西沙星作為AECOPD抗菌治療的一線用藥莫西沙星可用于治療非銅綠假單胞菌感染的各種程度AECOPD患者.β2受體M受體短效支氣管舒張劑霧化吸入治療適用于AECOPD病情較嚴重者考慮靜脈滴注茶堿類藥物聯(lián)合用藥支氣管舒張作用更強支氣管舒張劑.在應用支氣管舒張劑根底上，口服或靜脈滴注激素建議：口服潑尼松30-40mg/d，應用10-14d后停藥；靜脈予甲潑尼龍40mg，每日1次，3-5d后改口服霧化糖皮質(zhì)激素療效與全身用藥相近,可快速改善肺功能,改善低氧血癥，替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療劑量,減輕激素全身用藥副作用糖皮質(zhì)激素58.機械通氣機械通氣是一種生命支持方式,籍此維持生命，為病因治療爭取時間無創(chuàng)通氣可降低PaCO2，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少插管率和呼吸機相關肺炎，縮短住院時間，降低病死率積極的藥物和無創(chuàng)通氣治療后，患者呼衰仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)意識改變，宜用有創(chuàng)機械通氣治療；