產(chǎn)褥期并發(fā)癥張丹鳳

產(chǎn)褥期并發(fā)癥佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科張丹鳳教學(xué)大綱第一節(jié)產(chǎn)褥感染【目的要求】1.了解產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的概念。2.掌握產(chǎn)褥感染的常見病因、診斷及防治措施。第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血【目的要求】1.掌握晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)。2.掌握晚期產(chǎn)后出血的診斷、預(yù)防及治療。產(chǎn)褥感染明確幾個概念產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)生命體征

產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍，有些產(chǎn)婦產(chǎn)后24小時內(nèi)體溫稍升高，但不超過38℃?？捎忻谌闊?breastfever)，一般持續(xù)4～16小時后降至正常。產(chǎn)后脈搏略緩慢，60～70次／分，約于產(chǎn)后1周恢復(fù)正常產(chǎn)婦由妊娠期的胸式呼吸變?yōu)樾馗故胶粑?，呼吸深慢?4～16次／分。血壓在產(chǎn)褥期平穩(wěn)，無明顯變化。惡露〔Lochia〕產(chǎn)褥感染(puerperal

infection)是指分娩和產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。發(fā)病率為

6%

威脅產(chǎn)婦生命的四大疾病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟病產(chǎn)科出血產(chǎn)褥病率(puerperalmorbidity)是指分娩24小時以后的10日內(nèi)，每日用口表測4次體溫，每次間隔4小時，其中有2次體溫到達(dá)或超過38℃。產(chǎn)褥病率多由產(chǎn)褥感染所引起，亦可由泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染及乳腺炎等引起。產(chǎn)褥感染是常見的產(chǎn)褥期并發(fā)癥。至今產(chǎn)褥感染對于產(chǎn)婦仍構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

分娩24小時后至產(chǎn)后10天內(nèi),凡體溫有二次到達(dá)或超過38℃者稱為產(chǎn)褥病率。

產(chǎn)褥感染乳腺炎上感泌尿系感染主要原因產(chǎn)褥病率的原因

產(chǎn)褥病率的原因女性生殖道的自然防御機能【

病因病理】

(一)病因

1.感染來源(1)自身感染

即正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體,當(dāng)出現(xiàn)感染誘因時可致病。免疫力-細(xì)菌毒力-細(xì)菌數(shù)量

2.病原體種類

常見的致病菌主要有:需氧性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、厭氧性鏈球菌、脆弱類桿菌、葡萄球菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌、真菌以及衣原體、支原體等。

需氧性鏈球菌

外源性產(chǎn)褥感染的主要致病菌，?-溶血性鏈球菌致病性最強，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶，引起嚴(yán)重感染，病變迅速擴(kuò)散，嚴(yán)重者可致敗血癥。

大腸桿菌

大腸桿菌與其相關(guān)的G-、變形桿菌是菌血癥和感染性休克的主要病原菌。寄生在外陰、會陰、尿道口周圍，在不同環(huán)境對抗生素敏感程度有很大差異，需行藥物敏感試驗。葡萄球菌

主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引起傷口嚴(yán)重感染。

表皮葡萄球菌存在于陰道菌群中，引起的感染較輕。厭氧性鏈球菌

存在于正常陰道中，以消化鏈球菌和消化球菌最常見。當(dāng)產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、局部組織壞死缺氧時細(xì)菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常氣味。

厭氧類桿菌

為一組厭氧的G-桿菌，有加速血液凝固的特點，可引起感染臨近部位血栓性靜脈炎。變形桿菌淋病雙球菌脆弱類桿菌真菌梭狀芽孢桿菌衣原體支原體支原體和衣原體均可在女性生殖道寄生，可引起生殖道的感染。有致病作用的支原體是溶脲支原體和人型支原體，衣原體主要為沙眼衣原體，其感染多無明顯病癥，臨床表現(xiàn)輕微。產(chǎn)褥感染常見病原體特點3.感染誘因內(nèi)因分娩破壞了生殖道的防御功能和自凈作用，增加病原體侵入生殖道的時機。急性外陰炎陰道粘膜充血盆腔結(jié)締組織炎

陰道內(nèi)源性細(xì)菌細(xì)菌在所到達(dá)部位定植、生長、繁殖直接侵犯、淋巴途徑、腹腔播散和血行轉(zhuǎn)移

5.血栓性靜脈炎

厭氧菌為常見病原體，可分泌肝素酶分解肝素，促進(jìn)凝血。下肢血栓靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。血流受阻，下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱股白腫。血栓脫落,可在肺、腦、腎等部位產(chǎn)生遷徙性膿腫。

6.膿毒血癥、敗血癥

感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥。細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥。病情進(jìn)一步加重形成中毒性休克。腹部切口感染臨床特點1.疼痛48h后，靜止?fàn)顟B(tài)狀態(tài)下疼痛，跳痛、刺痛或脹痛，夜間明顯2.發(fā)熱3d后體溫持續(xù)上升，或暫時回復(fù)，3-4d反彈3.滲出48h后血性滲出4-5d，膿性分泌物腹部切口感染臨床特點4.紅、腫、硬結(jié)和壓痛3d后，局限性或大面積發(fā)紅、水腫，壓痛，伴或不伴波動感5.傷口裂開局部或全層分型：腹部傷口蜂窩組織炎腹部傷口膿腫壞死性感染臨床表現(xiàn)癥狀

腹膜有炎癥時,疼痛往往劇烈并伴有惡心嘔吐。

會陰疼痛4.其他下肢血栓性靜脈炎,那么有下肢疼痛與腫脹,站立時加重,行走困難。

膿毒血癥、敗血癥,那么可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克,甚至死亡。體征

體溫升高脈搏增快下腹輕壓痛下腹壓痛明顯腹肌緊張及反跳痛

外陰感染,于會陰切口或裂傷處,可見紅腫,觸痛,或切口化膿,裂開。婦科檢查

實驗室及其他檢查

血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)明顯升高,中性粒細(xì)胞增高。

尿常規(guī)檢查

宮腔分泌物檢查后穹隆穿刺分泌物涂片C-反應(yīng)蛋白

藥敏實驗細(xì)菌培養(yǎng)CT及核磁共振

詳細(xì)詢問病史

分娩過程,全身及局部檢查,排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病與傷口感染等?！驹\斷與鑒別診斷】產(chǎn)褥感染診斷流程產(chǎn)婦有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疼痛、異常惡露等不適早期識別產(chǎn)褥感染的高危因素全面的體格檢查排除其他器官系統(tǒng)引起的感染,腹部及盆腔檢查初步確定產(chǎn)褥感染的部位及類型血常規(guī)及C反響蛋白監(jiān)測病情變化確定病原體選擇抗生素B超、彩超、X線、CT、MRI協(xié)助診斷1.產(chǎn)褥中暑發(fā)于炎熱夏季,為產(chǎn)婦產(chǎn)褥期內(nèi)在高溫悶熱環(huán)境中出現(xiàn)的一種急性熱病。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱,甚至譫妄、抽搐、昏迷。

[鑒別診斷]非感染性發(fā)熱因素非感染性發(fā)熱因素1.急性乳腺炎乳汁淤積期蜂窩組織炎期乳房皮膚潮紅、腫塊、發(fā)熱、疼痛靜脈擴(kuò)張腋下淋巴結(jié)腫大感染性發(fā)熱因素1.急性乳腺炎膿腫形成期波動感表皮破潰膿液自乳頭流出膿瘺或乳瘺3.泌尿系統(tǒng)感染腎盂腎炎：寒戰(zhàn)高熱，右側(cè)腹痛，沿輸尿管部位放射膀胱炎：繼發(fā)于產(chǎn)后尿潴留，尿痛明顯，尿急輕尿頻、尿急、尿痛、腰痛及血尿肋脊角叩痛尿常規(guī)：紅細(xì)胞及白細(xì)胞尿培養(yǎng)：細(xì)菌生長

一般治療半臥位,以利惡露排出。[治療]加強營養(yǎng)糾正貧血補液,維持水及電解質(zhì)平衡及物理降溫輸血

二、藥物治療

1.抗生素的應(yīng)用根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇適當(dāng)?shù)目股仂o脈滴注。對革蘭氏陽性球菌有效的有青霉素或氨芐西林。

對革蘭氏陰性桿菌有效的有氨基糖甙類抗生素,如慶大霉素、丁膠卡那霉素等。需加用抗厭氧菌藥物,如甲哨唑等。感染嚴(yán)重者,選用廣譜高效抗生素如新一代頭孢霉素等。

開始必須根據(jù)臨床表現(xiàn)和臨床經(jīng)驗選用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果再作調(diào)整。抗生素使用原那么：應(yīng)選用廣譜抗生素，同時能作用革蘭陽性菌和陰性菌、需氧菌和厭氧菌的抗生素；給藥時間和途徑要恰當(dāng)；給藥劑量要充足，要保持血藥有效濃度?？股貙捬蹙腥緫?yīng)用注意抗生素對哺乳的影響2.皮質(zhì)激素的應(yīng)用短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以提高機體應(yīng)激能力,抑制炎癥反響,緩解中毒病癥。以氫化可的松0.1g靜脈滴注,1次/日。

對特殊情況的處理清除宮腔殘留后穹隆切開引流開腹切除膿腫

血栓靜脈炎治療

1、一般措施。2、大量抗生素。3、肝素治療。

以肝素鈉

150 U/(kg.d),稀釋于5%葡萄糖溶液500ml中靜點，6小時一次，體溫下降后改為2次/日,連用

4－7

天。

4、口服雙香豆素、潘生丁等。5、無效者考慮結(jié)扎卵巢靜脈或髂內(nèi)靜脈。6、切開病變靜脈直接取栓。雙香豆素、潘生丁手術(shù)取出血栓嚴(yán)重病例積極搶救【預(yù)后】一般輕中度感染,經(jīng)積極治療可痊愈。如病情嚴(yán)重,不及時治療搶救,可開展為敗血癥、中毒性休克,危及生命。晚期產(chǎn)后出血第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)診斷診斷-病癥及體征診斷治療治療【預(yù)防】思考題：1.產(chǎn)褥感染三大主要病癥2.產(chǎn)褥感染的診斷要點3.晚期產(chǎn)后出血的常見病因及臨床表現(xiàn)122第三節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥

PostpartumDepression概念產(chǎn)褥期抑郁癥〔postpartumdepression,PPD〕是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁病癥，是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見的一種類型。其發(fā)病率國外報道約為30%，通常在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)病癥。124臨床表現(xiàn)情緒改變自我評價降低創(chuàng)造性思維受損，主動性降低對生活缺乏信心，覺得生活無意義125125診斷至今尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用美國精神病學(xué)會（AmericanPsychiatricAssociation，APA）（1994）在《精神疾病的診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-IV)一書中，制定產(chǎn)褥期抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。126診斷排除精神活性物質(zhì)非成癮物質(zhì)所致抑郁排除器質(zhì)性精神障礙產(chǎn)后自我問卷調(diào)查有助于早期診斷早期診斷困難127127產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

〔美國精神病協(xié)會，1994〕1.在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)以下5條或5條以上的病癥，必須具備〔1〕〔2〕兩條〔1〕情緒抑郁〔2〕對全部或多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅〔3〕體重顯著下降或增