內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防課件

1內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥

預(yù)防中國專家建議(2015)2主要內(nèi)容概述相關(guān)定義內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素VTE預(yù)防效果評價預(yù)防指征與方法需要進(jìn)行VTE預(yù)防的內(nèi)科患者VTE預(yù)防方法推薦一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防幾點說明3概述靜脈血栓栓塞癥（VTE）是住院患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一。臨床上，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，而內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則相對不足。內(nèi)科患者VTE通常發(fā)病隱匿、臨床癥狀不明顯、診治成本高，因此，科學(xué)評估內(nèi)科患者VTE風(fēng)險從而對高風(fēng)險內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要。4主要內(nèi)容概述相關(guān)定義內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素VTE預(yù)防效果評價5相關(guān)定義一、靜脈血栓栓塞癥（VTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括兩種類型：深靜脈血栓（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。VTE一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種危險因素共同作用的全身性疾病。6

相關(guān)定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高”已成為世界性的公共健康醫(yī)療保健問題這一疾病也被認(rèn)為是“最有可能預(yù)防的一種致死性疾病”。7相關(guān)定義1．深靜脈血栓形成：約占VTE的2/3，可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢深靜脈，骨科大手術(shù)后常發(fā)生，一般無臨床癥狀。根據(jù)部位，下肢DVT可分為：近端（腘靜脈或其近側(cè)部位，如股靜脈）和遠(yuǎn)端（小腿肌肉靜脈叢）。腘靜脈以上近端血管直徑大，此部位栓子脫落后，易出現(xiàn)致命性PTE，是PTE栓子的重要來源。8相關(guān)定義2．肺動脈血栓栓塞癥(PTE)：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙；是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，當(dāng)下肢近端存在深靜脈血栓栓子時，發(fā)生PTE的風(fēng)險更高。是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。據(jù)報道10%的院內(nèi)死亡為PTE所致,所有入院患者中有1%死于PTE。9相關(guān)定義二、血小板減少癥1、血小板減少癥血小板減少癥是因血小板數(shù)量減少或功能減退而導(dǎo)致的血栓形成不良和出血，數(shù)量低于正常范圍，即100×109/L~300×109/L）。血小板數(shù)量減少可能源于血小板產(chǎn)生不足、脾臟對血小板的阻留、血小板破壞或利用增加以及被稀釋。10相關(guān)定義2、肝素導(dǎo)致的血小板減少癥肝素導(dǎo)致的血小板減少癥（HIT），又稱肝素導(dǎo)致的血小板減少癥伴血栓形成（HITT），可分為HITⅠ型和Ⅱ型。HITⅠ型：約10%~20％的患者在接受肝素治療后第1~3天會出現(xiàn)短暫輕度的血小板減少，但很少低于100×109/L，通常無臨床癥狀，繼續(xù)肝素治療，血小板可恢復(fù)正常。這種肝素導(dǎo)致的血小板減少癥稱為HITⅠ型。11相關(guān)定義5、肝素導(dǎo)致的血小板減少癥HITⅠ型發(fā)病機(jī)制：因肝素有輕度血小板聚集效應(yīng)，并有增強(qiáng)血小板聚集誘導(dǎo)劑——二膦酸腺苷、免疫復(fù)合物和細(xì)菌及其產(chǎn)物的作用，可導(dǎo)致體內(nèi)血小板輕度聚集，脾內(nèi)血小板分裂增多或聚集的血小板被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除增多，故在肝素治療的前幾天發(fā)生血小板數(shù)量輕微下降。此型與免疫無關(guān)。

12相關(guān)定義5、肝素導(dǎo)致的血小板減少癥HITⅡ型：是肝素類藥物的一種嚴(yán)重不良反應(yīng)，為免疫介導(dǎo)反應(yīng)表現(xiàn)為血小板減少,常低于30×109/L~55×109/L，或下降超過50%，、導(dǎo)致動脈和（或）靜脈血栓栓塞性并發(fā)癥典型癥狀出現(xiàn)在應(yīng)用UFH或LMWH后５～12d（平均7~8天)。UFH導(dǎo)致HIT的發(fā)生率是LMWH的10倍。13VTE預(yù)防方法推薦5、肝素誘導(dǎo)的HIT

內(nèi)科HIT患病率為１％,外科為１％～５％。新的血栓形成可發(fā)生在靜脈或動脈中的任何部位,５％～10％的HIT患者因新發(fā)血栓栓塞死亡。對于HIT高風(fēng)險患者，建議在應(yīng)用肝素類藥物后第４～14天每隔２～３d測定血小板計數(shù)。當(dāng)高度懷疑或確定HIT診斷時，應(yīng)停用所有UFH、LMWH和VKA，推薦給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素。14相關(guān)定義5、肝素誘導(dǎo)的HIT

腎功能不全的HIT患者，建議首選凝血酶抑制劑阿加曲班。對于血小板顯著降低的HIT患者，輸血小板僅適用于出血患者或行有創(chuàng)性操作且具有高出血風(fēng)險的患者。需長期抗凝時可以應(yīng)用VKA，但僅在血小板數(shù)恢復(fù)至＞100×109/L或恢復(fù)到HIT前的水平后才能服用。初始預(yù)防劑量必須較低（華法林３～５mg，苯丙羥基香豆素３～６mg），并與阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素合用至少５d。15相關(guān)定義5、肝素導(dǎo)致的血小板減少癥HITⅡ型的發(fā)病機(jī)制：是肝素依賴性抗體誘導(dǎo)的Fc受體介導(dǎo)的血小板活化所致。肝素應(yīng)用后在體內(nèi)與血小板結(jié)合，促使血小板α顆粒釋放血小板因子4，肝素與血小板因子4結(jié)合形成抗原復(fù)合物，通過免疫介導(dǎo)產(chǎn)生抗肝素-血小板因子4復(fù)合物抗體（主要為IgG），IgG在血小板表面與抗原復(fù)合物結(jié)合，通過Fc受體交聯(lián)并活化血小板，導(dǎo)致血小板顆粒釋放，生成血栓烷，引起強(qiáng)烈的血小板聚集，導(dǎo)致血小板減少和血栓形成。16內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素一、患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，綜合醫(yī)院死于PTE的患者中僅25％有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動的患者，占內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10％。17內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素患者類型VTE的患病率備注內(nèi)科住院患者無預(yù)防措施4.96％～14.90％5％可能患致死性PTE危重患者ICU28％～33％AMI22%慢性心力衰竭26%危險性隨左心室射血分?jǐn)?shù)的減低而增加急性腦卒中偏癱30％～50％惡性腫瘤風(fēng)險增加６倍手術(shù)、放療、化療、激素等治療風(fēng)險增加

國際大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示18內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素

國內(nèi)的研究結(jié)果顯示患者類型VTE患病率PTE發(fā)病率ICU27.0%心血管疾病患者4.0%慢性心力衰竭26.0%腦卒中患者12.4％～21.7％老年內(nèi)科住院患者9.7%1.90%COPD急性加重期患者9.7%呼吸衰竭患者16.4%接受機(jī)械通氣者23.5%急性腦梗死15.6%急性感染性疾病14.3%肺癌患者13.2%下肢DVT單獨發(fā)生率6.2％，PTE單獨發(fā)生率4.9％，同時發(fā)生DVT和PTE的患者為2.1％。19內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素二、內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險因素內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險因素導(dǎo)致急性入院的因素急性呼吸衰竭基礎(chǔ)和慢性疾病VTE病史急性腦卒中靜脈曲張急性心力衰竭慢性心力衰竭急性感染性疾病惡性腫瘤AMI及其他導(dǎo)致活動受限（＞３d）偏癱能增加VTE患病危險的治療措施機(jī)械通氣年齡＞75歲中心靜脈置管慢性肺部疾病抗腫瘤治療糖尿病永久性起搏器置入肥胖激素替代治療膠原血管病易栓癥存在兩項以上危險因素的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險更高。20內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素來自國際急癥內(nèi)科住院患者VTE調(diào)查結(jié)果顯示：住院的VTE高?；颊咧袃H39％～40％進(jìn)行了預(yù)防。三、內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀我國內(nèi)科VTE高?；颊呓邮茴A(yù)防的僅為13.0％～20.2％ICU的VTE預(yù)防比率為16.9％；COPD急性加重患者VTE預(yù)防率為26.6％。21VTE預(yù)防效果評價VTE預(yù)防包括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。一、機(jī)械預(yù)防效果評價：包括分級加壓彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓泵（IPC）和足底靜脈泵（VFP）。二、藥物預(yù)防效果評價：包括低劑量普通肝素（LDUH）、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉和新型口服抗凝藥。22VTE預(yù)防效果評價預(yù)防措施VTE發(fā)生率急性腦卒中患者過膝長筒襪6.3%膝下長筒襪8.8%預(yù)防措施DVT發(fā)生率缺血性腦卒中分級加壓彈力襪+間歇充氣加壓泵4.7%單用分級加壓彈力襪15.9%

單純機(jī)械預(yù)防不能替代藥物預(yù)防一、機(jī)械預(yù)防效果評價23VTE預(yù)防效果評價（一）低劑量普通肝素（LDUH）ICU患者中，與安慰劑組比較使用者VTE發(fā)生的相對危險降低55.0％。LDUH的有效劑量為5000U，LDUH３次/d的療效是否優(yōu)于２次/d尚不明確。LDUH３次/d組的主要出血事件增加，而LDUH２次/d組的VTE事件雖有增加但不顯著?；诨颊咭缽男院湍褪苄?，LDUH２次/d可能優(yōu)于３次/d。二、藥物預(yù)防效果評價24VTE預(yù)防效果評價（二）低分子肝素（LMWH）LMWH皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效明顯。多中心隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總體VTE危險比安慰劑組減少50％有效劑量為依諾肝素40mg皮下注射，１次/d；達(dá)肝素5000U，１次/d。二、藥物預(yù)防效果評價25VTE預(yù)防效果評價（二）低分子肝素（LMWH）采用GCS聯(lián)合LMWH與單獨采用GCS的預(yù)防VTE發(fā)生率低（０.８％比８.１％，P＝0.01），提示機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防可能優(yōu)于單獨機(jī)械預(yù)防。LMWH預(yù)防用藥時間一般為6～14d。延長預(yù)防時間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險增加。二、藥物預(yù)防效果評價26VTE預(yù)防效果評價直接比較LDUH和LMWH療效的４項臨床隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，DVT患病率和出血事件二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；一項系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示，用LDUH和LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防時二者大出血發(fā)生率相似。由于LMWH的療效不亞于LDUH，并且其生物利用度更好，蛋白結(jié)合率更低，不良反應(yīng)更少，加之不需要監(jiān)測APTT、ACT等凝血指標(biāo)，臨床應(yīng)用簡便易行。27VTE預(yù)防效果評價（三）磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉2.5mg１次/d可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生。６～14d后，磺達(dá)肝癸鈉組VTE總患病率為5.2％，安慰劑組為10.5％。在充血性心力衰竭（心功能分級Ⅲ、Ⅳ級）、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時同時存在多個危險因素的患者中，磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑。二、藥物預(yù)防效果評價28VTE預(yù)防效果評價（四）新型口服抗凝藥：新型抗凝藥物用于VTE預(yù)防主要應(yīng)用在外科手術(shù)特別是骨科，用于內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究較少。尚無短期服用（＜14d）阿哌沙班進(jìn)行內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究結(jié)果。利伐沙班用于內(nèi)科急癥VTE預(yù)防不劣于依諾肝素，延長利伐沙班治療期可降低VTE風(fēng)險，但顯著升高出血風(fēng)險。二、藥物預(yù)防效果評價29VTE預(yù)防效果評價（五）維生素K拮抗劑（VKA）：服用VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少。一項前瞻性隨機(jī)試驗觀察了311例進(jìn)展期乳腺癌接受化療患者口服華法林的療效，研究結(jié)果顯示有癥狀的VTE患病率在低劑量華法林組（INR維持在１.３～1.9）為０.８％，而安慰劑組為４.５％。對2185例肺癌患者薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用VKA或普通肝素均可降低患者VTE發(fā)生率，但兩者均增加了出血風(fēng)險。二、藥物預(yù)防效果評價30主要內(nèi)容預(yù)防指征與方法需要進(jìn)行VTE預(yù)防的內(nèi)科患者VTE預(yù)防方法推薦一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防幾點說明內(nèi)科患者VTE的治療原則31需要進(jìn)行VTE預(yù)防的內(nèi)科患者應(yīng)對所有內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，并考慮是否需要進(jìn)行VTE預(yù)防。如何評估內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險，各國指南推薦的風(fēng)險因素和評估標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，可考慮選擇以下兩種方法之一進(jìn)行VTE風(fēng)險評估和預(yù)防。１、美國胸科醫(yī)師學(xué)院內(nèi)科患者VTE預(yù)防指南第９版中Padua預(yù)測評分標(biāo)準(zhǔn)：32表1內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險因素Padua評分標(biāo)準(zhǔn)危險因素評分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi)接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑臥床休息至少3天3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（≤1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2)1正在進(jìn)行激素治療1

注：≥4分為靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險患者，須按照推薦的措施進(jìn)行VTE預(yù)防。33需要進(jìn)行VTE預(yù)防的內(nèi)科患者呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)急性腦梗死心力衰竭（美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級）急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）急性冠狀動脈綜合征2、對下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE預(yù)防40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床＞３d，同時合并下列病癥或危險因素之一：34需要進(jìn)行VTE預(yù)防的內(nèi)科患者VTE病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（體質(zhì)指數(shù)＞30kg/m２）年齡＞75歲。2、對下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE預(yù)防40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床＞３d，同時合并下列病癥或危險因素之一：35需要進(jìn)行VTE預(yù)防的內(nèi)科患者對1180例內(nèi)科住院患者前瞻性觀察：60.3％的患者為低風(fēng)險，39.7％的患者為高風(fēng)險。在未進(jìn)行VTE預(yù)防的患者中，高風(fēng)險患者和低風(fēng)險患者發(fā)生VTE的比率分別為11.0％和0.3％。在高風(fēng)險患者中，DVT、非致命PTE、致命PTE發(fā)生率分別為6.7％、3.9％和0.4％。36VTE預(yù)防方法推薦建議對所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和（或）Padua評分≥４分的VTE高風(fēng)險內(nèi)科住院患者進(jìn)行預(yù)防。根據(jù)個體情況選擇一種機(jī)械預(yù)防和（或）一種藥物預(yù)防措施；預(yù)防一般需６～14d，目前無臨床證據(jù)表明需延長預(yù)防時間。預(yù)防過程中應(yīng)對患者的VTE和出血風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估。37VTE預(yù)防方法推薦一、機(jī)械性預(yù)防措施（一）無機(jī)械預(yù)防禁忌證的患者建議的機(jī)械性預(yù)防措施：1、無抗凝藥物應(yīng)用禁忌的患者建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；2、出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機(jī)械預(yù)防。3、患肢無法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可以在對側(cè)實施預(yù)防。38VTE預(yù)防方法推薦一、機(jī)械性預(yù)防措施：（二）機(jī)械預(yù)防禁忌證：血栓性靜脈炎下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ讐木医谑中g(shù)嚴(yán)重畸形嚴(yán)重下肢動脈硬化性缺血充血性心力衰竭肺水腫下肢DVT（GCS除外）血栓性靜脈炎39VTE預(yù)防方法推薦二、藥物預(yù)防措施（一）對于存在危險因素的內(nèi)科住院患者，必須仔細(xì)權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險，但該風(fēng)險不會降低內(nèi)科住院患者尤其是VTE高風(fēng)險患者進(jìn)行VTE預(yù)防的必要性。對15156例患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科患者住院14d內(nèi)出血率為3.2％，主要出血風(fēng)險因素包括：活動性胃十二指腸潰瘍、已有出血、血小板減少，另外年齡、肝腎功能不全、中心靜脈導(dǎo)管、ICU、風(fēng)濕、惡性腫瘤、男性等因素也可能增加出血風(fēng)險。

40表2內(nèi)科住院患者的出血風(fēng)險評估危險因素OR值95%CI評估活動性胃腸潰瘍（例）4.152.31~7.771項即為出血高危入院前3個月內(nèi)有出血事件（例）3.642.21~5.99血小板計數(shù)<50×109/L3.371.84~6.16年齡≥85歲（比40歲）2.961.43~6.15≥2項即為出血高危肝衰竭（INR>1.5)2.181.10~4.33嚴(yán)重腎衰竭（腎小球濾過率<30ml/min/m)2.141.44~3.20住ICU或CCU（例）2.101.42~3.10中心靜脈導(dǎo)管（例）1.851.18~2.90風(fēng)濕性疾?。ɡ?.781.09~2.89癌癥（例）1.781.20~2.63男性（例）1.481.10~1.99１項出血OR＞３的因素即為高?；颊撸嬖冢岔椉耙陨铣鲅狾R＜３的因素為高?；颊摺?1VTE預(yù)防方法推薦二、藥物預(yù)防措施

（二）無禁忌證，根據(jù)患者情況，可選擇以下１種藥物進(jìn)行預(yù)防。1、LDUH：5000U，皮下注射，１次/12h。2、LMWH：皮下注射１次/d，用量按說明書。

3、磺達(dá)肝癸鈉：用藥前請仔細(xì)閱讀藥物說明書42VTE預(yù)防方法推薦（三）LDUH和LMWH使用禁忌證：1、活動性出血2、活動性消化道潰瘍3、凝血功能障礙4、外傷與術(shù)后滲血5、先兆流產(chǎn)6、產(chǎn)后惡性高血壓7、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎8、嚴(yán)重肝腎功能損害9、對選用的肝素或低分子肝素過敏者。43VTE預(yù)防方法推薦（四）在使用藥物預(yù)防VTE時需注意問題1、在LDUH用藥過程中需重視的幾個問題：①密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜注硫酸魚精蛋白（１mg/100U肝素）；②對年齡＞75歲、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險較高的人群，宜監(jiān)測APTT，以調(diào)整劑量；③監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），如血小板計數(shù)下降50％以上，并除外其他因素引起，應(yīng)立即停用肝素。44VTE預(yù)防方法推薦2、在LMWH用藥應(yīng)用中需要注意的問題：①每２～３d監(jiān)測血小板計數(shù)；②不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子Xa，但對于特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進(jìn)行測定，并據(jù)此調(diào)整劑量。45一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防１、惡性腫瘤：因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防；因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防。

46一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防２、AMI：AMI患者不需要常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防。因AMI患者常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療。VTE高危的AMI患者如無禁忌證，可延長LMWH治療時間至２周，延長治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施。47一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防３、COPD急性加重：COPD急性加重患者有高凝傾向。對合并感染、臥床、紅細(xì)胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，如無禁忌證均可考慮使用普通肝素（UFH）或LMWH抗凝預(yù)防血栓形成，療程7～10d，或直到危險因素去除。COPD急性加重一旦合并DVT和PTE時應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生高危PTE可予溶栓治療。48一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防５、腎功能不全：腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險，因此基于安全考慮，嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物。對肌酐清除率＜30ml/min的患者，如選擇LMWH，建議減量；如有條件，建議每１～２d監(jiān)測凝血因子Xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。49一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防４、急性腦卒中：缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早考慮LDUH或LMWH，并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE，但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險。建議對出血性腦卒中患者使用機(jī)械性措施預(yù)防VTE。50一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防６、ICU患者：ICU中高危VTE患者如無禁忌證，應(yīng)使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE。對同時有高出血風(fēng)險的患者，先采取GCS和（或）IPC預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或二者聯(lián)合應(yīng)用。對藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防VTE。51一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防７.其他人群：對于過度肥胖或消瘦的VTE高風(fēng)險內(nèi)科患者應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整預(yù)防藥物的劑量。對高齡患者采用藥物預(yù)防，需加強(qiáng)臨床監(jiān)測。由于高齡患者通常伴有腎功能損害、多種并發(fā)癥、對口服抗凝藥易過敏、其他合并用藥互相作用，VTE預(yù)防可能導(dǎo)致高齡VTE高風(fēng)險患者加劇出血。出血風(fēng)險高的高齡患者可行機(jī)械預(yù)防。52幾點說明由于VTE的發(fā)生發(fā)展系十分復(fù)雜的病理、生理過程，預(yù)防VTE前必須進(jìn)行個體化評估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊，預(yù)防前應(yīng)認(rèn)真閱讀藥物和器械相關(guān)說明書。應(yīng)用抗凝藥物時如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停藥，及時采取相應(yīng)處理措施。即使進(jìn)行積極的VTE預(yù)防，仍有發(fā)生VTE的風(fēng)險，一旦發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。53內(nèi)科患者VTE的治療原則----藥物治療一、PTE的溶栓治療：（一）溶栓治療適用于急性高危PTE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且沒有溶栓絕對禁忌證的患者，建議經(jīng)外周靜脈給藥。（二）常用的３種溶栓方案：1、尿激酶20000U/kg持續(xù)靜脈滴注２h；2、組織型纖溶酶原激活劑50mg持續(xù)靜脈滴注２h；3、鏈激酶150萬單位持續(xù)靜脈滴注２h。（三）對于中‐高危PTE（同時合并右室功能不全和心肌損傷），且沒有溶栓禁忌證，應(yīng)先進(jìn)行抗凝治療，如病情惡化，可考慮溶栓。54內(nèi)科患者VTE的治療原則----藥物治療二、DVT的溶栓治療：（一）急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股靜脈血栓患者，如出血風(fēng)險較低，可考慮經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療；（二）對于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險較小，且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓的條件，可經(jīng)外周靜脈溶栓。55內(nèi)科患者VTE的治療原則----藥物治療三、VTE的抗凝治療：（一）抗凝是VTE最基本的療法。當(dāng)疑診VTE時，如無禁忌即應(yīng)開始抗凝治療。（二）對于溶栓治療的患者，溶栓結(jié)束后