臨床麻醉常規(guī)監(jiān)測課件

臨床麻醉監(jiān)測1臨床麻醉監(jiān)測監(jiān)測基本要求

麻醉科醫(yī)師必須在麻醉全程始終在崗。基本監(jiān)測

氧合、通氣和循環(huán)應(yīng)該得到連續(xù)監(jiān)測評估。氧合

觀察患者皮膚和粘膜色澤、脈搏血氧飽和度。通氣

肺部聽診呼吸音、觀察胸廓運動、呼吸囊活動。循環(huán)

持續(xù)心電圖顯示、連續(xù)無創(chuàng)血壓和心率,其監(jiān)測間隔的時間原則上不能超過5min、同時注意脈搏觸診、脈搏波波動、心音聽診。擴展監(jiān)測可根據(jù)情況選擇監(jiān)測:尿量、中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、體溫、腦功能、呼吸力學、血液生化、血氣分析、肌松、凝血功能、肺動脈壓、心輸出量。2附注：（1）監(jiān)測基本要求和基本監(jiān)測是完成每個麻醉必須做到的；（2）本標準暫不適用分娩鎮(zhèn)痛和疼痛治療；（3）在轉(zhuǎn)運、搬動過程中或急救現(xiàn)場或監(jiān)測儀器出現(xiàn)故障時持續(xù)監(jiān)測可允許有短時間的中斷。麻醉患者從手術(shù)（監(jiān)測）床搬到轉(zhuǎn)運床時，麻醉科醫(yī)師的首要職責是保護患者的頭頸部和維護氣道通暢；（4）某些臨床麻醉過程中，麻醉科醫(yī)師可以進行補充監(jiān)測或采用其他可靠的監(jiān)測手段來替代基本監(jiān)測，例如體外循環(huán)期間采用血氣分析替代常規(guī)通氣、氧合監(jiān)測；（5）任何監(jiān)測設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉科醫(yī)師的臨床觀察和判斷。3麻醉期間生命體征監(jiān)測基本要求1、在麻醉管理過程中，包括全身麻醉、局部麻醉、監(jiān)測麻醉、靜脈局部麻醉以及體外循環(huán)期間，要求具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉科人員在崗。2、麻醉科醫(yī)師交接班過程應(yīng)有足夠的時間,接班麻醉科醫(yī)師須充分了解進行中的麻醉和患者的病情，必要時應(yīng)將相關(guān)情況記錄在案。3、特殊情況（例如另外的患者需要緊急搶救或更換氧氣氣源等）麻醉科醫(yī)師可以暫時委托具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師監(jiān)護患者；必要時麻醉科醫(yī)師可以要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)操作。4麻醉期間生命體征監(jiān)測基本要求4、在一些存在明顯對麻醉科醫(yī)師有害因素的條件下（如放射線），麻醉科醫(yī)師可以間斷地在安全的可視距離內(nèi)監(jiān)測患者。5、麻醉科醫(yī)師在麻醉前必須確保麻醉設(shè)施和基本監(jiān)測設(shè)備處于正常工作狀態(tài)（包括報警功能），必須了解影響監(jiān)測設(shè)備正常工作的常見原因，合理解釋監(jiān)測參數(shù),綜合分析監(jiān)測結(jié)果，并確保一旦需要，可以得到更進一步的監(jiān)測設(shè)備。麻醉科醫(yī)師對監(jiān)測數(shù)據(jù)產(chǎn)生懷疑而又無法解釋時，應(yīng)更換另一臺監(jiān)測設(shè)備進行監(jiān)測。及時維護和更新麻醉設(shè)施和監(jiān)測設(shè)備是管理機構(gòu)的責任。手術(shù)室內(nèi)必須配有呼吸囊以備不時之需。5手術(shù)麻醉期間患者具體監(jiān)測的要求1）．一般手術(shù)麻醉患者：需常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、BP與Sp02；2）．氣管插管全身麻醉(包括喉罩置管通氣)患者：需常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、SBP／DBP、MAP、SpOz、PErC02和尿量監(jiān)測，加用麻醉深度監(jiān)測能更好地實施精確麻醉；3）．特殊手術(shù)麻醉患者：在氣管插管全身麻醉常規(guī)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，增加有創(chuàng)的橈動脈或足背動脈內(nèi)測定ABP、CVP、體溫和失血量監(jiān)測；必要時宜血氣分析。6監(jiān)測儀器安全性檢測１）．各種監(jiān)測儀使用前常規(guī)檢查儀器運行情況，儀器應(yīng)通過自檢，顯示狀態(tài)正常，方可使用到手術(shù)患者；2）．麻醉呼吸機使用前，應(yīng)常規(guī)檢查麻醉機活瓣，環(huán)路密閉狀態(tài)和氧濃度(Fi@)，氣道壓力和氣體流量報警等應(yīng)在正常狀態(tài)，吸入麻醉藥揮發(fā)罐能正常調(diào)節(jié)；麻醉機使用結(jié)束后應(yīng)常規(guī)保養(yǎng)；3）．同類監(jiān)測儀和麻醉機應(yīng)有替代品備用。7氧合狀態(tài)監(jiān)測目的：保證患者組織器官氧供正常。內(nèi)容：（1）吸入氧氣濃度（2）脈搏血氧飽和度麻醉期間，麻醉科醫(yī)師必須認真觀察患者皮膚、指甲或粘膜顏色以及手術(shù)野血液顏色來判斷患者氧合狀態(tài)，必須持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）；使用SpO2監(jiān)測儀時，應(yīng)開啟脈搏音和低限報警功能。血氧含量與血色素和血氧飽和度密切相關(guān)，SpO2通常能及時、可靠地反映機體的氧合狀態(tài)。成人SpO2正常值為≥95%，SpO290%---94%為失飽和狀態(tài)，<90%為低氧血癥。吸入氧濃度過低、呼吸道梗阻、通氣不足、肺內(nèi)分流量增加、循環(huán)功能障礙等均可導(dǎo)致低氧血癥。如果沒有合適的部位放置指夾式脈搏血氧飽和度探頭，建議選用膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器；如也沒有膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器，必須加強臨床觀察，并間斷進行動脈血氣體分析。8

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SaO2與PaO2相應(yīng)對照表SaO2(%)5060708090919293949596979899PaO2(mmHg)273137445760636669748192110159PaO2<60mmHgSaO2急劇下降PaO2>70mmHg

SaO2以達94%以上PaO2>100mmHgSaO2并不隨PaO2的升高而上升10通氣監(jiān)測1）所有麻醉患者必須觀察胸廓運動和呼吸頻率，全麻患者自主呼吸患者還需觀察呼吸囊運動、聽診呼吸音，評估氣道是否通暢，通氣是否正常；2）機械通氣時，必須連續(xù)監(jiān)測氣道壓、潮氣量、呼吸頻率，設(shè)置氣道報警上下限，推薦監(jiān)測呼吸末二氧化碳分壓和吸入氣體濃度。3）建議采用聲光聯(lián)合報警。正壓通氣時，氣道壓不宜低于10cmH2O（防止通氣不足或通氣管路漏氣）；不能高于35cmH2O(防止壓力性肺損傷)。11循環(huán)監(jiān)測1）所有麻醉患者必須從麻醉前到離開手術(shù)室或檢查室時均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖，觀察心率、心律和心肌是否缺血；2）所有麻醉患者，可觸診脈搏、聽診心臟、通過監(jiān)測脈搏血氧飽和度觀察脈搏波形來協(xié)助判定循環(huán)容量；3）所有麻醉患者必須進行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，測量間隔時間不超過5min。低血壓（通常收縮壓<80mmHg）反映麻醉過深、有效血容量不足或心功能受損等；高血壓（通常收縮壓>180mmHg）反映麻醉過淺、容量超負荷或高血壓病、藥物的作用效果、止血帶綜合征等。12擴展監(jiān)測目的：長時間、復(fù)雜大手術(shù)及高齡和高?；颊呤中g(shù)時應(yīng)該使用擴展監(jiān)測，以保證手術(shù)患者圍術(shù)期的各器官功能正常和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。13體溫監(jiān)測1）在預(yù)期體溫可能出現(xiàn)明顯改變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯改變的長時間體腔暴露或失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、低溫麻醉、熱灌注治療等情況下，必須進行體溫監(jiān)測；2）新生兒體溫變化快，嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)不健全，對長時間小兒手術(shù)和高齡患者手術(shù)必須進行體溫監(jiān)測，并采取保溫措施；3）對有惡性高熱病史或家族史的患者必須進行體溫監(jiān)測；4）全麻術(shù)中溫度測定：最常監(jiān)測食道和鼻咽溫度；5）皮膚是最常用的監(jiān)測外周溫度位點，休克患者中心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對判斷休克嚴重程度有幫助。6）中心體溫的正常范圍是36.8℃----37.2℃，除非需要，手術(shù)期間的中心溫度不應(yīng)低于36℃。14尿量監(jiān)測1）可以一定程度上反映腎臟及內(nèi)臟器官灌注（與有效血容量和微循環(huán)有關(guān)）情況；2）長時間、復(fù)雜手術(shù)、失血量較多手術(shù)、高危和高齡患者手術(shù)須行尿量監(jiān)測，所有全麻和椎管內(nèi)麻醉患者需測尿量；3）術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0mL.kg-1.h-1以上，必要時測定尿比重。15呼末二氧化碳分壓1）全麻患者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETC02)，并確保報警功能處于功能正常狀態(tài)；2）PETC02的正常值為35mmHg-45mmHg，PETC02監(jiān)測和呼吸C02波型可用來評價整個氣道及呼吸回路的通暢情況、通氣功能、重復(fù)吸入情況及循環(huán)功能；3）必要時測定動脈血二氧化碳分壓，幫助判定通氣功能。16常見圖形分析1718有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測

橈動脈或足背動脈內(nèi)測定ABP，能實時了解動脈BP變化，有助于了解心肌收縮力和外周血管阻力，特殊患者應(yīng)在麻醉前行有刨動脈壓穿刺監(jiān)測；19中心靜脈壓監(jiān)測1）臨床監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）用間接評估循環(huán)血容量及右心功能；2）對于危重患者、各類心血管手術(shù)及心功能受損的患者、嗜鉻細胞瘤手術(shù)等血流動力學變化顯著或失血量較大需大量快速輸血輸液的患者,須行CVP監(jiān)測；3)CVP正常范圍為4--12cmH2O(3--9mmHg),小于4cmH2O(3mmHg)表示循環(huán)血容量不足,大于15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超負荷、胸腹腔內(nèi)壓力增加或特殊體位所致的壓迫；4)測定CVP應(yīng)注意及時完成零點校正，CVP的動態(tài)變化比單次測定值重要，必要時進行容量負荷試驗。20測壓途徑:

右頸內(nèi)靜脈（常用）鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈股靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈21

頸內(nèi)靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺22引起CVP變化的原因及處理

CVP動脈壓BP原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當補充血容量低低血容量不足補充血容量高低心功能差，心排血量↓強心，供氧，利尿，適當控制補液或慎選血管擴張藥高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力↑控制補液，用血管擴張藥擴張容量血管和肺血管正常低心臟排血功能↓，或血容量不足補液試驗：血容量不足時適當補液；或強心，23失血量的測定１)通過脈搏、SBP、脈壓、CVP、尿量、末梢循環(huán)、休克指數(shù)等來綜合評估失血及補液對循環(huán)的影響；2)選擇其中一種方法如：引流量+敷料重量測定、血紅蛋白水平或紅細胞壓積水平變化評估失血量。24神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測１）神經(jīng)外科或顯微外科等要求絕對無體動的精細手術(shù)應(yīng)監(jiān)測之；(2)手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松作用已完全消退患者，應(yīng)監(jiān)測之。25心排血量(CＯ)監(jiān)測1)靜息狀態(tài)下CO正常范圍4～6L／rain，心指數(shù)2．5－－3．5I?！ain-1·rn，每搏量60～90ml；2)對于重要器官移植、復(fù)雜心臟手術(shù)或大血管手術(shù)和合并心臟功能障礙及高齡>80歲患者手術(shù)應(yīng)進行C()監(jiān)測。26腦功能監(jiān)測１)圍術(shù)期監(jiān)測腦功能狀態(tài)是反映患者鎮(zhèn)靜麻醉深度和意識的狀態(tài)，以防止患者術(shù)中知曉及避免過深麻醉。目前臨床上監(jiān)測腦功能狀態(tài)變化須采用神經(jīng)電