頸椎病治療課件

頸椎病的診斷及防治一、關于頸椎病的定義

Cervicalspondylosis頸椎間盤組織（或椎間關節(jié)）退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等）出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)為頸椎病。頸椎病的診斷必須包括以下三個因素：頸椎間盤（或椎間關節(jié)）必須存在退行性變；此種退變影響了相應的脊髓、神經(jīng)根、椎動脈和交感神經(jīng)，從而出現(xiàn)了相應的臨床表現(xiàn)；這些臨床表現(xiàn)與影像學所見的節(jié)段相一致。診斷上注意兩種傾向：1.不能僅僅根據(jù)影像學征象就做出頸椎病的診斷；2.也不能只根據(jù)臨床表現(xiàn)，在沒有必要的影像學檢查證實相應的頸椎間盤或椎間關節(jié)退變的情況下確定診斷放射學醫(yī)生不能只根據(jù)X線片任意做頸椎病診斷。55歲以上的人群中80％可在放射學上表現(xiàn)為退行性改變，他們絕大部分可無癥狀、體征。

單有臨床表現(xiàn)，而無X線上退行性改變，一定注意與其它有關疾病相鑒別。頸椎病的很多臨床表現(xiàn)可以在頸椎病以外的疾病中同樣存在！二、頸椎病的分型及診斷標準根據(jù)受累組織結(jié)構(gòu)的不同而出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)為依據(jù)：1.頸型2.神經(jīng)根型3.脊髓型4.椎動脈型5.交感型6.其它調(diào)查頸椎病各型的分布N根型59％（1009人中）脊髓型12.8%交感型10.3%椎A型10.3%混合型7.6%(一)頸型

由頸椎間盤退行性改變引起頸椎局部疼痛或發(fā)射性引起頭、頸、肩疼痛。1.主訴頭、頸、肩疼痛等異常感覺，并伴有相應的壓痛點;2.X線片：頸椎顯示曲度改變或椎間關節(jié)不穩(wěn)，“雙邊”、“增生”3.除外頸部扭傷(落枕)、肩周炎、風濕性肌纖維織炎、神經(jīng)衰弱及其它非椎間盤退變引起的頸肩痛（二）神經(jīng)根型

頸椎間盤退行性變刺激或壓迫脊神經(jīng)根引起感覺、運動功能障礙者。1.具有較典型的根性癥狀（麻木、疼痛），其范圍與脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致；2.壓頸試驗或上肢牽拉試驗陽性；3.X線片顯示曲度改變、不穩(wěn)、骨贅；4.痛點封閉無明顯效果。5.臨床表現(xiàn)與X線片上異常所見，在節(jié)段上相一致；6.除外TB、腫瘤、胸廓出口綜合癥、肩周炎、網(wǎng)球肘、肱二頭肌肌腱炎……支配肩胛部肌肉的頸N根

肩胛部肌肉神經(jīng)根提肩胛肌C3~4菱形肌C5岡上、下肌C5～6背闊肌C6～7神經(jīng)根型頸椎病的定位C4、5（5）疼痛：頸、肩胛骨、肩、前胸、上臂外側(cè)麻木：上臂的外側(cè)、三角肌區(qū)無力：岡上肌、岡下肌、三角肌、重者肱橈肌旋后位反射障礙：肱二頭肌、肱橈肌神經(jīng)根型頸椎病的定位C5、6（6）疼痛：頸、肩胛骨、肩、前胸、上臂外側(cè)、前臂的背側(cè)麻木：拇指、食指無力：肱二頭肌、橈側(cè)伸腕肌反射障礙：肱二頭肌神經(jīng)根型頸椎病的定位C6、7（7）疼痛：頸、肩胛骨、肩、前胸、上臂外側(cè)、前臂的背側(cè)麻木：食指、中指無力：肱三頭肌反射障礙：肱三頭肌神經(jīng)根型頸椎病的定位C7、T1（8）疼痛：頸、肩胛骨、肩、前胸、上臂和前臂的內(nèi)側(cè)麻木：前臂的尺側(cè)無力：手內(nèi)在肌無力反射障礙：無或有horner(由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞,引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征)。頸肩臂痛原因較復雜：外傷：骨折、脫位退行性變：頸椎病腫瘤：良惡性原發(fā)骨腫瘤，轉(zhuǎn)移癌炎癥：化膿性，TB性，脊柱炎（三）脊髓型

頸椎間盤退行性改變造成脊髓受壓和缺血，引起脊髓傳導功能障礙，分為：中央型：發(fā)病從上肢向下肢發(fā)展周圍型：發(fā)病從下肢向上肢發(fā)展半側(cè)型：半側(cè)運動障礙重，另半側(cè)感覺障礙重交叉型：左上肢及右下肢損害重而右上肢及左下肢損害輕1.臨床上有頸段脊髓受損表現(xiàn)；2.X線片上顯示椎體后緣多有增生性骨贅，椎管矢狀徑狹窄；3.除外、椎管內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜粘連……4.必要時做脊髓造影、CTM、MRI。（四）椎動脈型

由于鉤椎關節(jié)退變增生刺激或壓迫椎動脈造成供血不足者。1.曾有猝倒發(fā)作并有頸性眩暈；2.旋頸試驗（+），多伴有交感神經(jīng)癥狀；3.X線上示椎間關節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關節(jié)增生；4.除外耳源性或眼源性眩暈；5.除外神經(jīng)官能癥和顱內(nèi)腫瘤。6.除外椎動脈頸段、枕段受壓引起的基底動脈供血不足7.確診，應根據(jù)椎動脈造影8.鉤椎關節(jié)增生>1cm才構(gòu)成壓迫，還有交感神經(jīng)因素……椎A型發(fā)病機理椎體間失穩(wěn)、狹窄時椎A扭曲、擠壓鉤椎關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)骨贅擠壓椎A或刺激周圍交感N痙攣，管腔變小血流基底A供血引起癥狀椎A型主要癥狀

發(fā)作性眩暈、復視伴眼震、惡心、嘔吐、耳鳴甚至耳聾，與頸部體位有關，下肢突然乏力猝倒，但意識清醒，多在頭處于某體位發(fā)生，可一過性癱瘓，發(fā)作性昏迷。影響枕段因素：枕骨大孔區(qū)畸形以及C12外傷，不穩(wěn)，骨折脫位影響椎骨段因素：椎間隙變窄，使橫突孔間呈多余扭曲，加失穩(wěn)造成A壁交感N叢的刺激致椎A痙攣該處鉤椎關節(jié)橫向增生更易于直接壓迫椎AD.S.A（動脈選擇性造影）可證實，因下頸椎易發(fā)生退變，故椎A型好發(fā)于C4～6水平椎A型鑒別診斷內(nèi)聽A栓塞：突發(fā)耳鳴、聾及眩暈，癥狀重，持續(xù)不減美尼耳綜合征：在中耳，原因不清的植物N紊亂，交感N過度興奮為特征體位性腦缺血（五）交感型

頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維，引起一系列發(fā)射性癥狀者椎A之交感N起很重要的作用，可反射性引起腦膜血管擴張，顱壓上升，引起偏頭痛以上可見頸上、中、下交感N支均發(fā)出心支，控制心率，常誤認為心臟病頸椎退行性改變引起一系列病理變化可以對局部的交感N末梢以及椎管內(nèi)的脊膜返支形成病理性刺激，從而引起一系列的反射性癥狀。用頸交感N封閉和高位硬膜外封閉做診斷性治療。（六）其它

如頸椎椎體前緣鳥嘴樣增生壓迫食道引起吞咽困難等。

三、急性頸椎間盤突出癥發(fā)育性頸椎管狹窄癥后縱韌帶骨化癥（OPLL）應列為獨立的臨床疾病

急性頸椎間盤突出癥是指有頸部外傷史，有影像學證實的椎間盤突出或破裂并有相應臨床表現(xiàn)，在X線片上無明確的退行性改變，病人往往比較年輕。發(fā)育性頸椎管狹窄1.應采用側(cè)位X線片來測量2.應使用兩者的比值為好3.比值<0.75為發(fā)育性狹窄，如伴有相應的脊髓受累癥狀，則為頸椎發(fā)育性椎管狹窄癥，否則稱為發(fā)育性頸椎管狹窄。

頸椎后縱韌帶骨化，脊髓受壓并出現(xiàn)相應的臨床癥狀稱為頸椎后縱韌帶骨化癥，無癥狀者稱為頸椎后縱韌帶骨化。分為：分節(jié)型、連續(xù)型、混合型、局限型。四、無骨折脫位頸脊髓損傷

頸椎遭受外力損傷，并無骨折脫位，但發(fā)生急性頸脊髓損傷，稱之為無骨折脫位頸脊髓損傷。其特點：1.外傷力一般輕微2.傷者年齡比頸椎病發(fā)病年齡低3.多為不全性損傷4.X線上無骨折脫位，但常有退行性變，節(jié)段不穩(wěn)，發(fā)育性椎管狹窄，OPLL等改變。無骨折脫位頸脊髓損傷相關因素頸椎退行性變、間盤突出發(fā)育性椎管狹窄OPLLKlipple-Feil綜合征（Klipple-Feil綜合征是一種先天性的頸椎融合,可同時合并寰椎枕化、顱底凹陷、頸椎節(jié)段性不穩(wěn)及泌尿、心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥）強直性脊柱炎氟骨癥（骨密度減低，骨膜、肌腱、韌帶廣泛鈣化、骨骼增生肥大等，出現(xiàn)駝背、肩關節(jié)固定、肘、膝關節(jié)屈曲畸形。腰腿疼痛，麻木無力，伴有感覺障礙，排便障礙、癱瘓抽搐等）五、頸椎不穩(wěn)

很多癥狀由此引起，X線頸椎過伸過屈位相是診斷的常規(guī)檢查。頸椎不穩(wěn)的判斷：

椎體后緣連線與滑移椎體下緣的連線相交一點至同一椎體后緣之距離等于、大于2mm或椎體間成角大于11。及椎體滑移2-3mm為不穩(wěn)定。

頸椎不穩(wěn)是頸椎病發(fā)病機制中的重要因素之一，它是頸椎椎間關節(jié)退變過程中的一種病理現(xiàn)象，所以仍屬于頸椎病的范圍，不是單獨的疾病。七、治療1.非手術(shù)療法：適用于N根型、交感型、椎A型2.手術(shù)療法(前后路手術(shù))適應癥：脊髓型，其它各型非手術(shù)治療無效非手術(shù)治療1.硬膜外封閉2.脫水療法：甘露醇＋氟美松10－20mg3.牽引4.手法治療：治療前應做X光檢查禁忌癥：節(jié)段不穩(wěn)，椎管狹窄，OPLL等5.中西藥物：西藥：消炎痛、布洛芬、扶他林中藥：根痛平、頸復康、頸痛靈6.臥床，理療7.頸圍領常用理療方法離子導入、直流電導入中西藥（鹽酸普魯卡因、碘化鉀、陳醋、冰醋酸）高頻電療:超短、短、微波石蠟法：熱石蠟敷患處手術(shù)治療問題

目前認為頸椎病的絕大多數(shù)應采取非手術(shù)治療,而只有少數(shù)需要手術(shù)治療，而且應當有明確的手術(shù)指征并應明確幾點：

1.一般而言,頸椎病手術(shù)指征是相對的,手術(shù)比較復雜,有一定風險,因此手術(shù)指征應嚴格掌握。2.頸椎病手術(shù)治療,主要達到減壓與重建穩(wěn)定的目的,對于脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病損沒有治療意義。

3.在選擇手術(shù)治療時應考慮到患者的職業(yè)、年齡、患者機體狀況對手術(shù)的耐受性以及患者對手術(shù)治療的態(tài)度。

4.頸椎病的病理機制及臨床表現(xiàn)比較復雜,應根據(jù)不同的病情選擇相適應的手術(shù)方式。(一)頸前路手術(shù)1.前路手術(shù)的目的:

(1)徹底減壓在切除間盤的同時,當后突的骨刺>3mm時應主張切除(2)穩(wěn)定頸椎提倡減壓后植骨。（3）恢復頸椎的高度。

2.前路手術(shù)的指征:

1.頸椎管中線矢狀徑與椎體中線矢狀徑比值小于0.75

2.退變之間盤后突及椎體后緣骨贅所致脊髓前側(cè)受壓(經(jīng)脊髓造影或MRI證實)者

3.廣范圍的椎板切除術(shù)后致頸椎不穩(wěn)者

4.局限性頸椎管狹窄者

5.椎體前緣骨贅壓迫食道有嚴重癥狀者

6.鉤椎關節(jié)骨贅或間盤壓迫椎動脈或神經(jīng)根者。（二）后路手術(shù)1.后路手術(shù)的目的1）擴大椎管2）解除脊髓壓迫，同時盡量減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。

2.后路手術(shù)的指征

1)椎管中矢徑比椎體中矢徑之值小于0.75,即有椎管狹窄時。

2)脊髓前后方均受壓的病例。

3)多節(jié)段受壓的病例。即有3-4節(jié)椎間盤退變突出時。一般擴大范圍在C3-7,如T1-3需擴大時,也可一次完成。(三)脊髓型的手術(shù)指征

原則上脊髓型頸椎病一旦確立診斷而又無手術(shù)禁忌癥者，則盡早手術(shù)治療。對癥狀輕者可作短