心力衰竭合并心房顫動-馬長生

心力衰竭合并心房顫動--導(dǎo)管消融還是CRT？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長生21世紀(jì)心血管病領(lǐng)域兩個新的流行病:心力衰竭和房顫NEJM1997;337:1360AmJCardiol.2003;91(suppl):2AFHF房室失同步室率快室率不規(guī)則所用藥物毒性容量/壓力負(fù)荷間質(zhì)纖維化不應(yīng)期改變各向異性傳導(dǎo)AF導(dǎo)致HF，HF導(dǎo)致AFAF&HF流行病學(xué):發(fā)病率歲年齡增加HF發(fā)生率%年齡，歲年齡，歲JAMA2001;285:2370AHAheartstrokefacts2009ATRIAstudyCAHMO&NHANESHFstudy初診AF者：26%有CHF,16%后來出現(xiàn)HFCirculation2003;107:2920AF&HF:難兄難弟初診CHF者：24%有AF,17%后來出現(xiàn)AF單純心衰患者單純房顫患者CHF/AF對死亡率的相互影響

男性女性CHF對AF死亡率影響曾有CHF2.2(1.6to3.0)*1.8(1.3to2.3)*伴有CHF2.4(1.6to3.5)*

1.4(1.0to1.9)新發(fā)CHF2.7(1.9to3.7)*3.1(2.2to4.2)*AF對CHF死亡率影響曾有AF0.8(0.6to1.0)

1.2(0.9to1.6)伴有AF1.0(0.7to1.4)

1.1(0.8to1.5)新發(fā)AF1.6(1.2to2.1)?2.7(2.0to3.6)**P＜0.0001?P＜0.01Circulation2003;107:2920HF住院患者：1/3合并AF,預(yù)后差4102例HF患者，1360例有AF史EHJ2010;31,309HFSIS研究HF住院患者：合并慢性AF者預(yù)后更差EHJ2010;31,309

Circulation2004;109:1509

AADs實(shí)現(xiàn)維持竇性心律的意義降低死亡率(SecondaryAFFIRMstudy)HF&AF:維持竇性心律FACC/AHA/HRS2011年指南CHF&AF：室率VS節(jié)律控制

CHF-AF研究P=0.73P=0.32P=0.17P=0.2N=694N=682NEJM2008;358:2667CHF-AF研究主要終點(diǎn)NEJM2008;358:2667持續(xù)房顫Amiodaronevs.SotalolNEJM2005,352:1861胺碘酮增加NYHAIII級患者死亡率

SCD－HeFT

研究(LVEF≤35％)NEJM2005:225NYHAⅡ～Ⅲ胺碘酮一級預(yù)防不提高生存率NYHA≥Ⅲ胺碘酮使死亡相對危險增加44％決奈達(dá)龍?jiān)黾訃?yán)重心衰死亡率安慰劑n=317決奈達(dá)龍n=310死亡人數(shù)1225相對危險2.395%CI1.LogrankP值0.02717NEJM2008;358:2678房室結(jié)消融&RV起搏優(yōu)于藥物治療EurHeartJ,2008:29;1644永久性AF&HF，CRT后10%轉(zhuǎn)為竇性心律EuropeanHeartJournal,2010.31,976338例永久性AF&HF251例同時消融AVN置入CRT后4月34例轉(zhuǎn)為竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律的預(yù)測因素基線EDD＜65mmQRS＜150msLA小于50mmAVN消融永久性AF&HF

CRT優(yōu)于RV起搏（消融AVN）全因死亡率EurHeartJ.2011epubLVEF≤35%,QRS時限≥120ms&AF置入CRT為IIa類適應(yīng)證ACC/AHA/HRS2008年心律失常器械置入指南心衰合并房顫的導(dǎo)管消融治療癥狀性、藥物治療無效房顫，導(dǎo)管消融CHF(NYHAII或III)，LVEF≤40%（N=58）無HF，年齡、性別、AF類型匹配(N=58)隨訪1、3、6、12月LVEF、LV直徑、癥狀改善、運(yùn)動能力、生活質(zhì)量NEJM2004;351:2373前瞻、病例對照研究術(shù)后78%的患者維持穩(wěn)定竇律心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEF、LVFS顯著改善NEJM2004;351:237372%的患者LVEF恢復(fù)至正常范圍！心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEDD,LVESD改善LV舒張末內(nèi)經(jīng)(mm)LV收縮末內(nèi)經(jīng)(mm)月月NEJM2004;351:2373心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

即使合并器質(zhì)性心臟病，LV功能亦獲改善無器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病P＜0.001LVEF(%)LV短軸縮短率(%)NEJM2004;351:2373月月PABA-CHF研究

導(dǎo)管消融VS.AVN消融+Bi-V癥狀性、藥物治療無效房顫;EF≤0.4,NYHAII~III(N=81)PVI（N=41）AVN消融+Bi-V起搏(N=40)6Mo，Looprecorder生活質(zhì)量量表、心臟超聲、6分鐘步行測試NEJM.2008;359:1778前瞻、多中心、隨機(jī)對照PABA-CHF研究

導(dǎo)管消融療效FreefromAF(%)NEJM2008;359:1778PABA-CHF研究

明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表PVIAVNablation+BiV積分NEJM2008;359:1778隨訪（月）P＜0.001EF（%）PVIAVNablation+BiV

//NEJM2008;359:1778PABA-CHF研究

導(dǎo)管消融顯著改善LVEFPABA-CHF研究

6分鐘步行測試步行距離（m）PVIAVNablation+BiV

P=0.003P<0.001//NEJM2008;359:1778PABA-CHF研究

非陣發(fā)性房顫患者獲益更多

LVEF左心房內(nèi)徑P＜0.001P＜0.001生活質(zhì)量量表6分鐘步行測試P=0.001P＜0.002PABA-CHF研究

非陣發(fā)性房顫患者獲益更多

導(dǎo)管消融

指南建議2006A/A/ESC2010ESC2011A/A/HR推薦證據(jù)推薦證據(jù)推薦證據(jù)癥狀明顯、藥物無效的陣發(fā)AF*IIaCIIaAIA有癥狀的持續(xù)AF無建議IIaBIIaA合并HF藥物無效無建議IIbBIIbA陣發(fā)性AF，心率控制無效時在AAD治療之前直接消融無建議IIbB無建議*在有經(jīng)驗(yàn)的中心(每年>50例)癥狀性持續(xù)性房顫&HF藥物治療/導(dǎo)管消融癥狀持續(xù)存在已PPM/