骨傷科中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范課件

各類護(hù)理文書書寫要求

首次護(hù)理記錄單護(hù)理重點(diǎn)1）基礎(chǔ)護(hù)理包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔、大小便等內(nèi)容。2）?？谱o(hù)理當(dāng)患者存在?？谱o(hù)理問題時(shí)，責(zé)任護(hù)士在本欄中僅書寫相應(yīng)的?？谱o(hù)理內(nèi)容的名稱，如外展中立位、軸線翻身、牽引護(hù)理、頸托固定、石膏固定的護(hù)理、功能鍛煉、皮瓣血循環(huán)的觀察、并發(fā)癥觀察（脫位骨筋膜室綜合癥等）。3）患者安全包括約束、跌倒、墜床、走失、燙傷、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。護(hù)理記錄單采用文字式和表格式兩種。

現(xiàn)在的“護(hù)理記錄單”融合了原“一般患者護(hù)理記錄”和“危重患者護(hù)理記錄”，因此普通患者和危重患者之間可以不必轉(zhuǎn)換。

在入院、出院、病危病重（每班記錄）、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天、病情變化的患者必須有護(hù)理記錄。出院護(hù)理記錄其內(nèi)容包括：當(dāng)前患者的健康狀況及出院指導(dǎo)等。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄內(nèi)容要有中醫(yī)證型及中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容。（見各種疾病康復(fù)指導(dǎo)及健康教育單）第一診斷為骨痹的患者應(yīng)啟用骨痹臨床護(hù)理路徑，并根據(jù)護(hù)理路徑給予患者護(hù)理，并記錄在護(hù)理記錄上，及時(shí)評估。骨痹護(hù)理效果評價(jià)于出院時(shí)進(jìn)行評價(jià)。護(hù)理記錄單（通用格式）1）出入量：可不必書寫具體藥物名稱。如靜滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,在“入”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“靜滴”即可，特殊液體如輸全血、血小板等則寫“輸全血、血小板”等描述

2）出入量統(tǒng)計(jì)：根據(jù)醫(yī)囑，總量統(tǒng)計(jì)應(yīng)固定時(shí)間點(diǎn)，一般可以在每天7：00，在相應(yīng)文字下用紅筆雙線標(biāo)識。急性病人入院時(shí)進(jìn)行評估，此后48h評估一次長期護(hù)理的病人入院時(shí)進(jìn)行評估，此后第一個(gè)4

周內(nèi)每周評估一次，之后每月評估一次Norton量表評分總分20分，若<14分為中度風(fēng)險(xiǎn)，<12分時(shí)則視為高度風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單?？谱o(hù)理單

6.跌倒護(hù)理單評分說明：得分≥4分，并簽告知書。得分≥4分至少每天評估一次。患者病情發(fā)生變化或者口服了會導(dǎo)致跌倒的藥物時(shí)需及時(shí)評估。專科護(hù)理單7.輸血安全護(hù)理單（141頁）輸血的核對必須嚴(yán)格遵循雙人核對制度,包括取血時(shí)、輸血前、中、后核對和輸血反應(yīng)時(shí)核對輸血的速度：輸血起始速度宜慢（20滴/分），觀察15min患者無不適后可根據(jù)病情調(diào)快輸血速度（一般成人40~60滴/min）。休克患者可適當(dāng)加快輸血速度，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢。血小板輸注速度越快越好，一般60~100滴/分。?？谱o(hù)理單9.外固定（牽引、石膏、夾板、外固定架）護(hù)理記錄單評估時(shí)機(jī)：行外固定當(dāng)天須評估，外固定期間至少每周評估1~2次，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，立即通知醫(yī)生處理。肢體腫脹：Ⅰ°：皮紋變淺；

Ⅱ°：皮紋消失

Ⅲ°：出現(xiàn)水泡骨科?？谱o(hù)理肌力分級:分六級

0級：肌力完全消失

1級：僅見肌肉輕微收縮，無肢體活動。

2級：肢體可水平移動，但不能抬離床面。

3級：肢體能抬離床面，但不能對抗阻力

4級：能做對抗阻力運(yùn)動，但有不同程度減弱。

5級：完全正常。下肢長度測量方法：皮尺測量髂前上棘到內(nèi)踝的直線距離術(shù)前準(zhǔn)備單“執(zhí)行者“是執(zhí)行護(hù)士，“核對者”是護(hù)理組長及核對護(hù)士。擇期手術(shù)9：00前由N班總核對，9:00后由護(hù)理組長總核對。N班要核對有無手術(shù)同意書，麻醉同意書及血常規(guī)，凝