肝功能解讀課件

肝功能實驗解讀和常見護肝藥物分析

2024/1/24xxl1肝功能實驗2024/1/24xxl2前言肝臟具有許多對人體至關重要的功能，然而正常人的肝臟存在相當大的代償能力，部分肝損多不能從實驗室檢查揭示無一指標能單獨精確反應整體肝功能肝功能檢查項目甚多，需結合臨床選擇肝功能檢查特異性和敏感性欠高，故必須與病史和體檢相結合32024/1/24xxl肝臟功能排泌：膽汁酸和膽色素的生成和排泌代謝：合成白蛋白、凝血酶原；參與蛋白、脂質和碳水化合物、激素、維生素等的代謝生物轉化：處理藥物、毒物、致癌物，使之減毒排出；少數(shù)則增加毒性免疫：Kupffer細胞的吞噬功能42024/1/24xxl反映膽紅素代謝血清總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素尿膽紅素尿膽素原52024/1/24xxl膽紅素代謝各種含血紅素成分分解成的膽紅素稱間接膽紅素(UCB)，其以白蛋白為載體運行于血循環(huán)，在肝竇被肝細胞所攝取，內(nèi)質網(wǎng)中的葡萄糖醛酸與之結合，形成直接膽紅素(CB)，隨膽汁達腸腔，細菌將之還原成膽素原，其中少部分經(jīng)門脈回到肝臟，進入腸肝循環(huán)；一部分膽素原通過腎臟，隨尿排出62024/1/24xxl血清膽紅素血清總膽紅素（TB）>17.1μmol/L，稱黃疸17.1~34.1μmol/L，稱隱性黃疸直接膽紅素（CB）約占TB的1/5溶血性黃疸CB/TB<0.2；梗阻性黃疸CB/TB>0.5；肝細胞性黃疸介于兩者之間72024/1/24xxl尿膽紅素尿液中膽紅素陽性表示CB增高，見于膽系梗阻性病變CB為水溶性，梗阻性病變時，CB“返入”血液，經(jīng)腎臟排出如腎臟功能損害，尿膽紅素可能陰性82024/1/24xxl尿膽素原UCB產(chǎn)生過多（溶血）和肝功能不全時，從腸道吸收的膽素原不能被完全處理掉，于是經(jīng)腎臟排出，使尿膽素原增多膽道有細菌時，膽汁中膽紅素轉為膽素原，吸收入血，尿膽素原增多膽道梗阻時，尿膽素原減少92024/1/24xxl反映膽汁酸代謝總膽汁酸膽酸和鵝脫氧膽酸膽汁酸負荷試驗102024/1/24xxl膽汁酸（BA）膽汁酸是膽汁的主要成分，在肝臟膽固醇被代謝為膽汁酸。經(jīng)膽道排至腸道，亦在細菌作用后由小腸吸收，少部分進入體循環(huán)，多數(shù)經(jīng)門脈回到肝臟再分泌入膽道，形成腸肝循環(huán)人類的BA有膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、脫氧膽酸（DCA）、石膽酸（LCA）和熊脫氧膽酸（UDCA）112024/1/24xxl總膽汁酸（TBA）生理情況下，餐后血清TBA會一過性增高本參數(shù)可反映肝細胞的攝取、合成和分泌功能肝細胞輕度損害時，血清TBA就可增高，且較敏感存在門體分流時，經(jīng)腸道吸收的膽汁酸直接進入體循環(huán)，使血清TBA增高膽道排泄功能下降、小腸疾病也可增高122024/1/24xxl膽酸和鵝脫氧膽酸膽道梗阻時，CA和CDCA均升高，但CA/CDCA>1肝細胞損傷時，CA/CDCA<1132024/1/24xxl膽汁酸負荷試驗口服300mgUDCA后，測定血清TBA，慢性肝炎活動期、脂肪肝，以及肝硬化等疾病因處理能力的低下而見TBA升高142024/1/24xxl反映蛋白代謝血清總蛋白白蛋白前白蛋白血清蛋白電泳血漿游離氨基酸血氨凝血酶原時間152024/1/24xxl血清總蛋白是血清所含各種蛋白質的總和可一定程度反映肝臟合成和儲備功能其值受不少因素影響162024/1/24xxl白蛋白只在肝臟合成，每天120mg/kg左右，半衰期為17~21天維持血漿膠體滲透壓、內(nèi)源性營養(yǎng)源、某些物質的載體肝病、白蛋白丟失等各種原因所致氮負平衡時，血清白蛋白水平下降在急性肝損傷時，其價值不及PT血液濃縮時，血清白蛋白水平增高172024/1/24xxl白蛋白前白蛋白由肝臟合成半衰期為2天較早反映肝功能損害肝炎、肝硬化、肝癌、梗阻性黃疸時降低慢性感染、晚期惡性腫瘤時亦低Hodgkin病時可增高182024/1/24xxl血清蛋白電泳據(jù)泳動的速度，可分為5條區(qū)帶，即白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白肝病時，血清蛋白電泳可出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為白蛋白低下、γ球蛋白升高192024/1/24xxl凝血酶原時間（PT）PT與凝血因子I、II、V、VII和X相關，而它們?nèi)筛闻K合成，故PT可反映肝臟的合成功能。較明顯延長者表明有嚴重肝病II、VII、X因子為VitK依賴性，VitK缺乏時PT延長慢性膽汁郁積伴脂肪吸收不良時亦間延長嚴重肝病而出現(xiàn)DIC時，PT延長202024/1/24xxl血漿游離氨基酸正常人的血漿游離氨基酸中支鏈氨基酸（包括亮氨酸、頡氨酸和異亮氨酸）與芳香氨基酸（包括苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的比值>3并發(fā)肝性腦病時，芳香氨基酸升高，該比值下降，甚至<1酪氨酸>0.33mmol/L提示預后甚差212024/1/24xxl血氨肝功能不全時，從腸道進入血液的氨不能被肝臟處理，使血氨增高血氨升高是肝性腦病的發(fā)病機制之一血氨水平與肝昏迷程度不平行222024/1/24xxl色素清除功能注入對人體無害的某種色素后，肝臟迅即攝入并排泄，而其他組織排泄極少，于是據(jù)該色素在血循環(huán)內(nèi)的消失情況可大致明確肝臟的清除功能用于臨床的有磺溴酞鈉（BSP）清除試驗和吲哚氰綠（ICG）廓清試驗232024/1/24xxlICG廓清試驗ICG被注入體內(nèi)后，迅速與脂蛋白結合，由肝臟攝取，并以原藥排至膽道，排泄率達95%以上對肝硬化診斷有助Rotor綜合征時，ICG清除率異常Dubin-Johnson綜合征，ICG清除率正常242024/1/24xxl藥物代謝向體內(nèi)輸入能被肝臟選擇性代謝的藥物，測定其在體內(nèi)的代謝速率，可反映具有功能的肝細胞數(shù)，或肝臟代謝能力安替比林血漿清除率14C氨基比林呼氣試驗靜脈色氨酸耐量試驗利多卡因代謝試驗252024/1/24xxl反映膽汁淤積膽紅素膽汁酸γ-谷氨?；D移酶（γ-GT）堿性磷酸酶（AKP）5’-

核苷酸酶（5’-NT）亮氨酸氨基肽酶（LAP）262024/1/24xxlγ-GT分布廣泛，以肝臟居多，次為腎臟、胰腺，心肌、肺、腦等處亦有，而骨胳無在肝臟，γ–GT位于肝細胞的毛細膽管側和膽系，肝合成增加、各種原因致膽汁排泄不暢時血清水平增高膽汁淤積、肝癌時，明顯升高，與另幾個淤膽指標相平行急性肝炎時中度升高慢性肝炎、肝硬化非活動時正常，活動時持續(xù)增高酒精性和藥物性肝炎時，中度或明顯升高，而γ–GT與AKP比值常>2.5272024/1/24xxlAKP以肝臟、骨、腎臟、小腸與胎盤分布居多，青少年期可增高，妊娠晚期亦可增高脂肪餐后，O型與B型血的人其小腸釋放AKP至血清在肝臟主要位于血竇側和毛細膽管側的微絨毛，隨膽汁排入腸道毛細膽管內(nèi)壓增高時產(chǎn)生增多，淤膽時升高膽囊炎、膽石癥、肝癌、淀粉樣變性、結節(jié)病、肉芽腫性肝炎、肝內(nèi)淋巴瘤等疾病可見升高282024/1/24xxl5’NT妊娠時可輕度增高在肝內(nèi)主要分布于肝竇的胞膜和毛細膽管膽道梗阻、肝內(nèi)占位或浸潤性疾病升高與ALP結果有良好相關性在明確肝源性AKP增高方面，價值不及γ–GT292024/1/24xxlLAP以肝臟、膽囊、胰腺、腎臟、小腸和子宮肌層居多妊娠時可有輕度升高肝病時因合成增加而升高膽汁淤積、急慢性肝炎肝硬化等疾病時升高肝細胞癌時出現(xiàn)胚胎肝細胞功能而大量合成膽道癌和胰腺癌時亦可見升高302024/1/24xxl反映肝細胞損傷轉氨酶

ALT(谷丙轉氨酶)、AST(谷草轉氨酶)LDH（乳酸脫氫酶）GDH（谷氨酸脫氫酶）ChE（膽堿酯酶）312024/1/24xxl轉氨酶是一組催化氨基酸與α-酮酸間氨基轉移反應的酶類臨床檢測丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）都以磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺為輔酶催化氨基轉移肝細胞膜損傷和肝細胞壞死使轉氨酶釋入血中322024/1/24xxl谷丙轉氨酶ALT(alanine

aminotransferase)，又稱SGPT(serumglutamic

pyruvic

transaminase)，主要位于肝細胞胞漿中，少數(shù)在線粒體；而腎臟、心肌和骨骼肌中有少量存在半衰期47±10h332024/1/24xxl谷草轉氨酶SGOT(serumglutamic

oxaloacetic

transaminase)又稱AST(aspartate

aminotransferase)在心肌中含量最高，次為肝臟、骨骼肌、腎臟和紅細胞。在肝臟，80%位于線粒體，20%在胞漿，半衰期為17±5h

劇烈的生理活動也可使AST輕度升高342024/1/24xxl轉氨酶升高急性病毒性肝炎：升高比較早，以ALT為著，1~2周達峰慢性病毒性肝炎：輕~中度升高，持續(xù)數(shù)月~數(shù)年，或波動肝硬化：取決于肝細胞壞死、肝纖維化程度肝炎后：活動期輕~中度升高；靜止期正?；蛏愿呔凭裕狠^低或正常膽汁性：較高，與膽紅素水平平行急性重癥肝炎：酶膽分離，預后不良亞急性重癥肝炎：ALT升高，或升高后突然出現(xiàn)酶膽分離肝臟缺血：迅速升高，1天內(nèi)下降，以AST為速藥物性肝損：停藥后可恢復其他：膽道病變（尤其是梗阻）、心肌疾病、肌肉疾病，以及胰腺、肺、腎臟等疾病352024/1/24xxl影響轉氨酶值的因素氮質血癥可降低AST濃度（假性）某些藥物（紅霉素，對氨基水楊酸）和其他因素（酮癥酸中毒，高蔗糖飲食）等可增加AST濃度（假性）很少情況下，AST可與免疫球蛋白形成巨酶復合物，導致其血清酶活性持續(xù)增高362024/1/24xxlAST/ALT比值因在肝細胞中分布不一，不同病變時，兩者升高幅值不一酒精性肝損>2（線粒體受損，AST釋入血中；ALT活性降低，與VitB6缺乏相關）急性肝損絕大多數(shù)

1

肝硬化可>1，甚達2急性Wilson病時增高，暴發(fā)型Wilson病>4372024/1/24xxlmAST/AST比值mAST是指存在于線粒體中的同工酶，線粒體型ASTmAST/AST可判斷肝細胞和其線粒體受損情況急性病毒性肝炎：升高，恢復期下降慢性肝炎：較前者為高重癥肝炎：更高酒精性肝炎：因血清mAST升高，該比值明顯增高，禁酒后會恢復382024/1/24xxl無癥狀性轉氨酶增高獻血或體檢時發(fā)現(xiàn)占多數(shù)，一般輕到中度增高轉氨酶越高，假陽性越低伴AKP或SB異常者，肝病可能性增大病因因地區(qū)不同而異遠東、非洲：HBV、血吸蟲、瘧疾在美國一研究中心的報道：3/4為自身免疫性肝炎在絕大多數(shù)西方國家：脂肪肝，酒精性肝病其他：HCV392024/1/24xxl乳酸脫氫酶（LDH）組織分布廣泛，以心肌、骨骼肌和腎臟居多，次為肝臟、脾臟、胰腺、肺等上述器官損傷時，LDH被釋入血中

LDH4和LDH5，尤后者來自肝臟肝膽疾病時，LDH5升高肝細胞性黃疸時LDH4<LDH5，梗阻性黃疸時，LDH4>LDH5

大量短暫的升高：提示缺血性肝壞死腫瘤侵及肝臟時，LDH持續(xù)性增高伴AKP增高402024/1/24xxl谷氨酸脫氫酶（GDH）GDH在肝臟含量最多，次為心肌和腎臟僅存在于線粒體中，正常人血清中甚少累及肝臟線粒體時升高肝細胞中毒壞死時明顯升高慢性肝炎、肝硬化時可升高肝癌、梗阻性黃疸時正常412024/1/24xxl膽堿酯酶假性膽堿酯酶主要存在于肝臟、腦白質和血清中肝實質損害時，膽堿酯酶合成減少，其下降程度與肝病嚴重度相關急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝膿腫時明顯下降422024/1/24xxl432024/1/24xxl臨床常用保肝藥物前言在致病因子，如病毒、藥物、毒物、重金屬積貯等病因，持續(xù)存在未去除前，任何藥物都很難起到確實有效的保肝作用。在我國最常見的是乙肝病毒感染所致肝功能損害，抗病毒治療成為重點，常用的有干擾素和核苷類（目前國內(nèi)批準上市的有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋）442024/1/24xxl抗病毒治療適應癥一、慢乙肝HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg

陰性者為≥104拷貝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血總膽紅素水平應<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。具有(1)并有(2)或(3)的患者應進行抗病毒治療；對達不到上述治療標準者，應監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性，且ALT異常，也應考慮抗病毒治療。452024/1/24xxl二、代償性肝硬化

HBeAg陽性者，HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg陰性者，HBVDNA≥104拷貝/ml；無論ALT水平如何，均應行抗病毒治療，治療目標是延緩和降低肝功能失代償和肝癌的發(fā)生。462024/1/24xxl三、失代償性肝硬化只要檢測到HBVDNA,不管水平如何，也不管ALT水平高低，都需抗病毒治療，且需終生治療，等待肝移植。472024/1/24xxl482024/1/24xxl一、維生素及輔酶類：促進能量代謝，保持代謝所需各種酶的正?；钚?，主要包括各種水溶性維生素，如維生素C、復合維生素B以及輔酶A等。酯溶性維生素劑量大時可能加重肝臟負擔，一般不用

492024/1/24xxl二、必需磷脂類：

細胞膜的重要組分，促進肝細胞膜再生，協(xié)調(diào)磷脂和細胞膜功能，降低脂肪浸潤?？梢苑置谌肽懼?，改善膽汁中膽固醇和磷脂的比值，增加膽汁成分的水溶性，降低膽結石形成指數(shù)。能明顯改善營養(yǎng)物質和電解質的跨膜過程，增加磷脂依賴性酶類的活性。高能量的必需磷脂分子與肝細胞膜或細胞器膜相結合，能為患病肝臟提供大量的能量。502024/1/24xxl

易善復口服或靜脈給藥均吸收迅速，經(jīng)肝代謝，大部分為機體利用，代謝物自尿排出。含苯甲醇，禁用于新生兒，妊娠前3月慎用。不良反應少見，口服劑量大可導致腹瀉，極少數(shù)過敏?？诜秃?；靜脈用藥應以不含電解質溶液稀釋。常用劑量，口服2#tid，靜脈：20-40ml/d，維持量均減半。二、必需磷脂類：

512024/1/24xxl三、解毒保肝藥物：

谷胱甘肽（泰特、阿拓莫蘭）還原型谷胱甘肽與體內(nèi)過氧化物和自由基結合，對抗氧化劑對巰基的破壞，保護細胞中含巰基的蛋白和酶，對抗其對臟器的損傷。本身主要在肝臟合成，廣泛分布于各組織器官。不能與VitB12、VitK3、抗組胺藥、磺胺、四環(huán)素混合。無明確不良反應和用藥禁忌。劑量：口服：50-100mgtid；靜脈：600-1200mg/d，分1-2次。522024/1/24xxl三、解毒保肝藥物：

硫普羅寧（凱西來）提供巰基，解毒，抗組胺，清除自由基，保護肝細胞?？诜孜?，肝臟代謝，大部分由尿排出。不良反應：過敏；消化道反應；味覺異常；蛋白尿；粒細胞減少等。禁忌：過敏；重癥肝病、腎病；妊娠及哺乳婦女；慎用：兒童；應用青霉胺有嚴重不良反應者。本品宜飯后服，多飲水。劑量：口服：100-200mgtid532024/1/24xxl三、解毒保肝藥物：

青霉胺可以絡合重金屬，形成穩(wěn)定的水溶性物由尿排出，用于重金屬中毒及肝豆狀核變性（wilson?。е碌你~在組織中的沉積。肝臟代謝，大部分由尿排出。不良反應：過敏；消化道反應；味覺異常；蛋白尿；粒細胞減少等。禁忌：過敏；重癥肝病、腎??；妊娠及哺乳婦女；系統(tǒng)性紅斑狼瘡。劑量：每日500-1000mg，分次服用。542024/1/24xxl四、抗炎保肝藥物：

腎上腺皮質激素樣作用；促進膽色素代謝，減少ALT、AST釋放，有退黃和解毒作用；誘生IFNγ及白細胞介導素Ⅱ，有抗病毒作用，提高NK細胞活性和OKT4/OKT8比值，有殺傷異常細胞的作用；激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，增強單核——巨噬細胞的功能；抑制肥大細胞釋放組織胺，有抗過敏作用；552024/1/24xxl四、抗炎保肝藥物：

抑制細胞膜磷酸酶A2（PL-A2）和前列腺素E2（PGE2）的形成和肉芽腫性反應，有抗炎作用；抑制自由基和過氧化脂的產(chǎn)生和形成，對肝細胞有保護作用，降低脯氨羥化酶的活性，阻止膠聯(lián)形成和減少膠原纖維沉積，有抗纖維化作用；調(diào)節(jié)鈣離子通道，保護溶酶體膜及線粒體，減輕細胞的損傷壞死；促進上皮細胞產(chǎn)生粘多糖，對治療和預防呼吸道感染有一定作用。

562024/1/24xxl四、抗炎保肝藥物：

甘利欣強力寧美能本類藥物口服吸收不完全，不受食物影響，主要經(jīng)膽汁排出。常見副作用低鉀、水鈉潴留、浮腫，禁忌：1）嚴重低鉀、高鈉；2）充血性心衰；3）腎衰。慎用于妊娠、新生兒。靜脈給藥宜以葡萄糖液溶解。

常用劑量：口服：甘利欣150mgtid，美能2#tid；靜脈：強力寧每次40~100ml/d；甘利欣150-200mg/d；美能60-100ml/d。甘利欣強力寧美能也有觀點認為甘利欣雖然降酶作用明顯但是停藥后容易反彈,屬于假性降酶.因為它在受損的肝細胞表面形成膜,防止酶的逸出,一旦停藥,原來被阻滯在細胞內(nèi)的酶迅速逸出,導致酶再次升高。572024/1/24xxl582024/1/24xxl五、利膽保肝藥物：

思美泰（腺苷蛋氨酸）人體所有體液中的活性物質，作為甲基供體的前體參與重要生化反應。在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積?？诜锢枚?%，經(jīng)肝代謝，15-20%由糞便排出，30-40%自尿排出。不良反應少見而輕微，燒心、上腹痛、腹瀉等。罕見過敏反應，無其他明確禁忌癥?？诜谭?；靜脈用藥不可與堿性、含鈣或高滲液配伍。劑量：口服：500mg-1000mgbid；靜脈：0.5-1g/d

592024/1/24xxl五、利膽保肝藥物：

熊去氧膽酸正常膽汁成分的異構體，可增加膽汁分泌，抑制肝臟膽固醇合成，減少肝臟脂肪，松弛Oddi括約肌，促進膽石溶解和膽汁排出。嚴重肝功能不全、膽道完全梗阻禁用，妊娠、哺乳婦女慎用。常用劑量50mgtid，一般不超過600mg/d。602024/1/24xxl六、降酶藥物：

合成五味子丙素時的中間體，對細胞色素P450酶活性有明顯誘導作用，從而加強對四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。體外試驗結果顯示百賽諾對肝癌細胞轉染人乙肝病毒的部分毒株具有抑制HBeAg

、HBV-DNA、HBsAg

分泌的作用。因降低ALT作用肯定而對AST作用不明顯，有學者認為降酶為中和血清中ALT，無保肝作用，不建議常規(guī)應用。612024/1/24xxl六、降酶藥物：

聯(lián)苯雙脂百賽諾本品肝臟代謝