心肺功能訓練課件

心肺功能訓練

1掌握呼吸康復訓練的適應癥，禁忌癥要點呼吸康復訓練的技術和方法心臟康復訓練的技術和方法心臟康復步驟有氧運動訓練的技術和方法有氧運動處方的組成2呼吸功能訓練心功能訓練

有氧訓練

進行各種呼吸訓練咳嗽；體位引流物理因子或電刺激治療中國傳統(tǒng)康復方法自然療法第一節(jié)概述第二節(jié)呼吸功能訓練3運動試驗運動類型康復訓練運動處方的制定運動程序運動處方的應用第三節(jié)心功能訓練第四節(jié)有氧訓練4第一節(jié)概述

一、呼吸功能訓練

呼吸功能訓練是根據不同患者的病理生理學機制，有針對性地擬訂和實施呼吸康復訓練計劃增強肺通氣功能，提高呼吸肌功能，糾正病理性呼吸模式，促進痰液排出改善肺換氣功能促進血液循環(huán)和組織換氣，提高日常生活活動能力5（一）呼吸的生理基礎

呼吸由肺通氣和肺換氣組成，稱為外呼吸；組織換氣又稱為內呼吸。整個呼吸過程分四個相互銜接和同步的階段：

6（二）影響呼吸功能的相關因素

呼吸肌的功能直接影響肺通氣過程肺組織病理變化程度影響肺換氣血液循環(huán)和血液質量影響氣體在血液中的運輸身體素質和全身代謝影響氣體的組織換氣7（三）呼吸訓練適應證與禁忌證

呼吸訓練主要適應證慢性阻塞性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性實質疾病哮喘及其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴呼吸功能障礙因手術/外傷所造成的胸部或肺部疼痛支氣管痙攣或分泌物滯留造成的繼發(fā)性氣道阻塞中樞神經系統(tǒng)損傷后肌無力嚴重骨骼畸形，如脊柱側彎等8（1）臨床病情不穩(wěn)、感染未控制。（2）合并嚴重肺動脈高壓或充血性心力衰竭，呼吸衰竭。（3）訓練時可導致病情惡化的其他臨床情況。如：不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗；認知功能障礙；明顯肝功能異常；癌轉移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等。

呼吸訓練主要禁忌證9（四）呼吸訓練主要注意事項

1．訓練方案應個體化2．選擇適宜環(huán)境訓練3．鍛煉時或鍛煉后如出現疲勞、乏力、頭暈等，應該及時就診4．臨床病情變化時務必及時調整方案5．訓練適度6．酌情適當吸氧10（五）促進心理康復的放松訓練

在肺部疾病患者中?？捎^察到心理異常的癥狀和心理健康水平的降低，因此必須給予患者積極呼吸訓練和良好的心理護理1．重視壓力、情緒管理和控制2．啟發(fā)性心理治療3．放松訓練4．美化環(huán)境，創(chuàng)造氣氛，開展文娛活動11（六）康復宣教

1．患者須了解自己的病情和自我管理的原則2．患者須了解影響呼吸功能的病因，讓患者學會最基本的、切實可行的康復訓練方法3．康復教育應當形式多樣、生動活潑應注意將教育管理貫穿和結合于各種醫(yī)療活動中，這樣符合患者的需求，效果會更好

12二、心功能訓練

對心血管疾病患者綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練。幫助緩解癥狀，改善心血管功能，使其在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達到理想狀態(tài)，提高生活質量的康復醫(yī)療過程。在擬定康復訓練計劃前，應首先對心血管疾病患者進行客觀的監(jiān)測和評估，明確心肌缺血變化程度，正確設計適合患者個體特點的康復訓練項目和訓練強度。

13（一）生理基礎

循環(huán)系統(tǒng)是由心臟和血管組成的管道心臟是由兩個分開的血泵構成：右心，泵血通過肺，稱為肺循環(huán)；左心，泵血通過身體其它各部分，稱為體循環(huán)。體循環(huán)把含氧豐富的動脈血送至身體各部分，并通過毛細血管與組織進行氣體和營養(yǎng)物質的交換，交換后動脈血變?yōu)殪o脈血，通過靜脈回流至心臟。肺循環(huán)把靜脈血泵至肺，在肺部靜脈血結合氧氣，排出二氧化碳，重新成為動脈血并回流至左心。心臟是由兩個分開的血泵構成：右心，泵血通過肺，稱為肺循環(huán)；左心，泵血通過身體其它各部分，稱為體循環(huán)。14（二）訓練機制

中心效應指訓練對心臟的直接作用，主要為心臟側支循環(huán)的形成，冠狀動脈供血量提高，心肌收縮力提高。

外周效應指冠心病康復時心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應性改變，是公認的各類心血管疾病康復的機制。

康復對心血管的有益作用是心臟藥物治療、手術治療和介入治療所不能替代的。

15體某一局部的主要血管(動脈或靜脈)的血流受阻后，該部原有吻合支的血管擴張，形成旁路，使血液迂回地通過這些旁路，恢復了循環(huán)，這種循環(huán)途徑稱為“側支循環(huán)”，又稱為“代償性循環(huán)”。冠狀動脈側支循環(huán)常發(fā)生于冠狀動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈狹窄或繼發(fā)血栓形成時。此時原有的冠狀動脈分支間吻合支的管腔可以發(fā)生擴張和管壁增厚。16（三）適應證與禁忌證

主要適應證心功能訓練可以改善心血管的功能狀態(tài)和提高生命質量，在心血管疾病的防治作用日趨受到重視，適應證的范圍不斷寬泛，近20～30年來擴大到冠脈血運重建術如冠脈旁路移植術，心臟手術如心臟瓣膜置換術等，同時也適于慢性心衰和高血壓患者。17心臟搭橋手術俗稱冠脈搭橋，是指當一條或多條冠裝動脈阻塞嚴重或血供非常不足時，進行冠狀動脈旁路移植術或心臟旁路手術。手術前應該進行全面的檢查以便確認阻塞的確切部位。冠狀動脈旁路手術是一項心臟開放性手術。手術將會分兩部分同時進行，一為心臟本身的手術，二為腿部旁路血管的取材手術。旁路血管將會橋接在冠狀動脈阻塞區(qū)域的上方，使心肌恢復血液供應。18嚴重高血壓收縮壓≥200mmHg（26.7kPa）或舒張壓≥120mmHg（16.0kPa）。肺動脈高壓，中度瓣膜病變，心肌病，明顯心動過速或過緩。中至重度主動脈瓣狹窄或嚴重梗阻性心肌病，高度房室傳導阻滯及高度竇房阻滯，嚴重冠狀動脈左主干狹窄或類似病變，嚴重肝腎疾病，嚴重貧血等。主要禁忌證1920（四）心理康復

患者發(fā)病后，往往有顯著的焦慮和恐懼感。護士和康復治療師必須安排對于患者的醫(yī)學常識教育，使其理解和認知疾病發(fā)病特點，心理支持，關心病人。注意預防再次發(fā)作。特別強調戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個性修養(yǎng)等。21（五）模擬職業(yè)康復

冠心病患者職業(yè)康復，職業(yè)回歸受到病情、心理因素、社會因素、職業(yè)種類、教育水平、家庭成員的態(tài)度等一系列因素的影響。梗死后2～3個月之后可考慮恢復工作。若患者心臟功能容量達不到某項職業(yè)的能量需要時，則應考慮體力工作的變更。隨著冠狀動脈溶栓和介入治療的開展。復工時間可酌情縮短。2223冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病。指由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發(fā)病機制是冠狀動脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化），產生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死（甚至猝死）。24（六）康復宣教

宣傳教育是二級預防的重要內容和重要組成部分。通過向患者及其家屬進行宣傳教育，使患者易于改善并保持健康的生活行為，達到心臟康復的預定目標。必須根據不同種類的心臟疾患針對性的進行宣教。主要內容應包括心臟正常解剖與心功能、疾病的性質過程、冠心病急性發(fā)作的預防措施；藥物的作用、劑量及副作用等。25三、有氧訓練

有氧運動指中等強度的大肌群、節(jié)律性、持續(xù)一定時間的、動力性、周期性運動，以提高機體氧化代謝能力的訓練方法。有氧運動的運動強度越大，可持續(xù)時間就越短：

運動強度持續(xù)時間較高5min（50%有氧代謝）高15min（80%有氧代謝）中30min（90%有氧代謝）低強度（走）2小時以上（接近100%有氧代謝）26（一）訓練機制

有氧運動時收縮壓增加，但舒張壓變化不大。收縮壓的增加可以加快血液向運動肌肉流動，不僅可以運輸更多的氧，而且能夠帶走更多的代謝廢物。有氧運動時呼吸頻率加快，以攝入更多的氧和呼出更多的CO2。當運動的強度小于50％VO2max時，呼吸頻率與運動強度都按比例增加；當超過50％VO2max后，呼吸頻率迅速增加以攝入更多的氧和呼出大量的二氧化碳。

27收縮壓就是當人的心臟收縮時，動脈內的壓力最高，此時內壁的壓力稱為收縮壓，亦稱高壓。根據世界衛(wèi)生組織規(guī)定，成人收縮壓≥140mmHg或（和）舒張壓≥90mmHg時即可確診為高血壓。收縮壓≤120mmHg稱為理想血壓，收縮壓≤130mmHg稱為正常血壓，介于130和140之間者，稱為臨界高血壓。舒張壓就是當人的心臟舒張時，動脈血管彈性回縮時，產生的壓力稱為舒張壓，又叫低壓。成人正常的舒張壓為<90mmHg28（二）適應證與禁忌證

主要適應證：（1）心血管疾?。?）代謝性疾?。?）慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?）其它慢性疾病狀態(tài)：慢性腎功能衰竭穩(wěn)定期、慢性疼痛綜合征、慢性疲勞綜合征、長期缺乏體力活動及長期臥床恢復期（5）中老年人的健身鍛煉29

（1）各種疾病急性發(fā)作期或進展期（2）心血管功能不穩(wěn)定（3）嚴重骨質疏松，活動時有骨折的危險（4）肢體功能障礙而不能完成預定運動強度和運動量（5）主觀不合作或不能理解運動，精神疾病發(fā)作期間或嚴重神經癥（6）感知認知功能障礙主要禁忌證30（三）運動處方

運動處方按鍛煉對象，可分為兩類：治療性運動處方預防性運動處方按鍛煉器官系統(tǒng)也將運動處方分為兩類：心臟體療鍛煉運動處方，運動器官體療鍛煉運動處方

制定運動處方時必須根據個人健身鍛煉的不同目標靈活掌握，根據個體對健身鍛煉的反應和對運動的適應情況進行必要的修正31（四）注意事項

1．保證充分的準備和結束活動，防止發(fā)生運動損傷和心血管意外2．選擇適當的運動方式3．注意心血管反應4．肌力訓練與耐力運動可交互間隔實施32第二節(jié)呼吸功能訓練

呼吸訓練的目標是：改善通氣增加咳嗽機制的效率改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調性保持或改善胸廓的活動度建立有效呼吸方式教育患者處理呼吸急促增強患者整體的功能等33一、膈肌呼吸訓練，重建腹式呼吸模式

病理呼吸模式時，潮氣量變小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通氣量下降。這種病理性呼吸不能改善肺的通氣功能，而且增加了氧的消耗，需要訓練病人恢復腹式呼吸。緩慢呼吸有助于減少解剖死腔，提高肺泡通氣量，但過度緩慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸頻率宜控制10次左右。34治療師將手放置于前肋骨下方的腹直肌上，讓患者用鼻緩慢地深吸氣，肩部及胸廓保持平靜，只有腹部鼓起。然后有控制地呼氣，將空氣緩慢地排除體外?；颊咛幱谑孢m放松的坐姿，如前傾依靠位35二、呼吸肌練習

（一）吸氣阻力訓練

患者經手握式阻力訓練器吸氣，可以改善吸氣肌的肌力及耐力，減少吸氣肌的疲勞。吸氣阻力訓練器有各種不同直徑的管子提供吸氣時氣流的阻力，氣道管徑愈窄則阻力愈大。開始訓練3分/次～5分/次，3次/天～5次/天，以后訓練時間可增加至20分/次～30分/次，以增加吸氣肌耐力。36（二）呼氣訓練

1．腹肌訓練：腹肌是最主要的呼氣肌。2．吹蠟燭法：將點燃的蠟燭放在口前10cm處，吸氣后用力吹蠟燭，使蠟燭火焰飄動。3．吹瓶法:用兩個有刻度的玻璃瓶，瓶的容積為2000ml，各裝入1000ml水。將兩個瓶用膠管或玻璃管連接，在其中的一個瓶插入吹氣用的玻璃管或膠管，另一個瓶再插入一個排氣管。訓練時用吹氣管吹氣，使另一個瓶的液面提高30mm左右。休息片刻可反復進行。37三、局部呼吸

（一）單側或雙側肋骨擴張

患者坐位或屈膝仰臥位，治療師雙手置于患者下肋骨側方，讓患者呼氣患者吸氣時抵抗治療師手掌的阻力，以擴張下肋，治療師可給予下肋區(qū)輕微阻力以增強患者抗阻意識。當患者再次呼氣時，治療師用手輕柔地向下向內擠壓胸腔來協(xié)助。38（二）后側底部擴張

適用于手術后需長期在床上保持半臥位的患者，因為分泌物易堆積在肺下葉的后側部分患者坐位，身體前傾，髖關節(jié)屈曲。按照上述“擴張肋骨”的方法進行。39四、吹笛式呼氣

該呼吸方法可以增加呼氣時的阻力，這種阻力可向內傳至支氣管，使支氣管內保持一定壓力，防止支氣管及小支氣管為增高的胸內壓過早壓癟，增加肺泡內氣體排出，減少肺內殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀?；颊咛幱谑孢m放松姿位，呼氣時必須被動放松，避免腹肌收縮。經鼻腔緩慢地深吸氣后，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，在4秒～6秒內將氣體緩慢呼出。

40五、預防及解除呼吸急促

適用于患者正常呼吸模式被干擾而產生的呼吸短促，例如慢性阻塞性肺疾?。ǚ螝饽[、氣喘）的周期性呼吸困難發(fā)作或患者用力過度或接觸過敏原時?；颊叻潘?、身體前傾，該體位可刺激膈肌呼吸。讓患者吹笛式呼氣，同時減少呼氣速率，呼氣時不要用力；每次吹笛式呼氣后，以腹式吸氣，不使用輔助肌。

41六、胸腔松動練習

（一）松動一側的胸腔

患者坐位，朝緊繃側側屈并呼氣，將握拳的手推緊繃側胸壁，接著上舉胸腔緊繃側的上肢過肩，并朝另一側彎曲，使緊繃側組織做額外的牽張。

重復3次～5次，休息片刻再訓練，一日多次42（二）松動上胸部及牽張胸肌患者坐位，兩手在頭后方交叉握，深吸氣時挺胸，做手臂水平外展的動作；呼氣時將手、肘并攏，低頭縮胸，身體向前彎。亦可于仰臥位訓練。（三）松動上胸部及肩關節(jié)患者坐于椅上或站立位，吸氣時上肢伸直，兩臂上舉，掌心朝前舉高過頭；呼氣時彎腰屈髖同時兩手下伸觸地，或盡量下伸。重復5次～10次，一日多次。（四）糾正頭前傾和駝背姿勢43（五）深呼吸時增加呼氣練習患者屈膝仰臥位姿勢下呼吸。呼氣時將雙膝屈曲靠近胸部（一次屈曲單側膝關節(jié)以保護下背），該動作將腹部臟器推向橫膈以協(xié)助呼氣。44七、咳嗽

（一）咳嗽機制咳嗽的全過程可分解為5個階段：1．進行深吸氣，以達到必要的吸氣容量。2．吸氣后要有短暫的閉氣，以使氣體在肺內得到最大的分布。3．關閉聲門，當氣體分布達到最大范圍后，再緊閉聲門，以進一步增加氣道中的壓力。4．增加胸內壓。5．當肺泡內壓力明顯增高時，突然將聲門開。45（二）有效的咳嗽訓練

患者處于放松舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，強調深吸氣。治療師示范咳嗽及腹肌收縮。患者雙手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮，練習發(fā)“K”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關閉及腹肌收縮。當患者將這些動作結合時，指導患者做深而放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。訓練中不要讓患者藉喘氣吸進空氣。46（三）誘發(fā)咳嗽訓練

1．手法協(xié)助咳嗽

患者仰臥位，治療師一只手掌部置于患者劍突遠端的上腹區(qū)，另一只手壓在前一只手上，手指張開或交叉；患者盡可能深吸氣后，治療師在患者要咳嗽時給予手法幫助，向內、向上壓迫腹部，將橫膈往上推?；蛘呋颊咦谝巫由希委煄熣驹诨颊呱砗?，在患者呼氣時給予手法壓迫。

472．傷口固定法咳嗽時，患者將雙手緊緊地壓住傷口，以固定疼痛部位。如果患者不能觸及傷口部位，則治療師給予協(xié)助。3．氣霧劑吸入方法適用于分泌物濃稠者。可用手球氣霧器或超聲霧化器等，產生的微粒，大的沉著于喉及上呼吸道，小的沉著于遠端呼吸性支氣管肺泡。氣霧劑吸入后鼓勵患者咳嗽。48八、體位引流

呼吸道疾病時，呼吸道內黏液分泌量明顯增多且分泌物多積聚于下垂部位。改變患者的體位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通氣和血流的比例。可取頭低位做體位引流，以改善肺上部血流灌注引流的體位主要取決于病變的部位，使某一特殊的肺段向主支氣管垂直方向引流為宜。49（一）體位引流適應證和禁忌證

1．適應證（1）由于身體虛弱、高度疲乏、麻痹或有術后并發(fā)癥而不能咳出肺內分泌物者。（2）慢性氣道阻塞、患者發(fā)生急性呼吸道感染以及急性肺膿腫。（3）長期不能清除肺內分泌物。2．禁忌證（1）內科或外科急癥。（2）疼痛明顯或叫顯不合作者。（3）明顯呼吸困難及患有嚴重心臟病者。50（二）體位引流方法1．評估患者以決定肺部哪一段要引流。

2．將患者置于正確的引流姿勢，隨時觀察患者臉色及表情。3．餐前進行為宜，每次引流一個部位，時間5min～10min，如有數個部位，則總時間不超過30min～45min，以免疲勞。4．引流時讓患者輕松地呼吸，不能過度換氣或呼吸急促。5．體位引流過程中，可結合使用手法叩擊等技巧。516．如有需要，應鼓勵患者做深度、急劇地雙重咳嗽。7．如果上述方法不能使患者自動咳嗽，則指導患者做幾次深呼吸，并在呼氣時給予振動，可誘發(fā)咳嗽。8．引流治療結束后緩慢坐起并休息，防止姿勢性低血壓。9．評估引流效果并作記錄。

52（三）終止體位引流的指征

1．胸部X線紋理清楚。2．患者的體溫正常，并維持24小時～48小時。3．肺部聽診呼吸音正?；蚧菊?。53（四）體位引流注意事項

1．治療時機選擇：不能在餐后直接進行體位引流，應和氣霧劑吸入結合使用，選擇一天中對患者最有利的時機。2．治療次數：引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3次～4次，直至肺部干凈；維持時每天1次～2次，以防止分泌物進一步堆積。54（五）體位引流時使用的手法技巧

體位引流時可采用扣擊、振動或搖法等手法技巧扣擊,治療師手指并攏，掌心握成杯狀，運用腕動力量在引流部位胸壁上有節(jié)奏地敲擊。

振動,囑患者作深呼吸，在深呼氣時緩和地壓迫，急速地振動胸壁。

55（1）近期有急性心肌梗死、心絞痛史。（2）近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)。（3）近期肋骨骨折或有嚴重骨質疏松。（4）近期咯血，除非出血原因是支氣管擴張造成的急性感染。（5）胸壁疼痛（例如胸腔手術后）、腫瘤部位、肺栓塞。叩擊、振動與搖法的禁忌證56九、全身訓練

（一）下肢訓練通常采用有氧訓練方法如快走、慢跑、騎車、登山等。

得到實際最大心率及最大METs值。運動訓練頻率2次/周～5次/周，到靶強度運動時間為10min～45min，療程4周～10周。

下肢訓練也應包括力量訓練，以循環(huán)抗阻訓練為主。57（二）上肢訓練

手搖車訓練

提重物訓練

肩關節(jié)的旋轉訓練

每活動1min～2min，休息2min～3min，每天2次，監(jiān)測以出現輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。58（三）呼吸醫(yī)療體操

第一節(jié)

雙手輔助腹式呼吸

第二節(jié)坐位漸進呼吸

第四節(jié)

側彎壓迫式呼吸

第三節(jié)雙手配合交替呼吸

59第五節(jié)

節(jié)律呼吸

第六節(jié)

雙下肢輔助加強呼吸

第七節(jié)牽拉胸廓呼吸

第八節(jié)

調整自由呼吸

60十、物理因子或電刺激治療

超短波治療，超聲霧化治療等有助于消炎、抗痙攣、利于排痰保護黏液毯和纖毛功能。超短波治療的方法是應用無熱量或微熱量，每日一次，15次～20次為一療程。超聲霧化治療每次20min/次～30min/次，每日一次，7次～10次為一療程。使用低頻通電裝置或體外膈肌反搏儀，將刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側。61十一、中國傳統(tǒng)康復方法

太極拳、八段錦、五禽戲；穴位按摩、針灸、拔火罐；中國傳統(tǒng)方法強調身心調整訓練，基本鍛煉方法和要領有其共同之處；調身－調整體態(tài)，放松自然；調息－調整呼吸，柔和勻暢，以橫膈呼吸為主；調心－調整神經、精神狀態(tài)以誘導入靜。

62十二、自然療法

提高機體抵抗力是預防心肺疾病和各種慢性疾病發(fā)作的基本措施。包括合適的戶外運動鍛煉、保健按摩?？諝庠?、森林浴、日光浴、冷水浴等。63第三節(jié)心功能訓練

一、運動試驗心電圖運動試驗可以協(xié)助臨床診斷。確定心血管功能狀態(tài)，評定冠狀動脈病變嚴重程度及預后，評定心功能，體力活動能力和殘疾程度。指導康復治療，評定患者運動的安全性，為制定運動處方提供定量依據。判定療效。

6465（一）適應證和禁忌證1．運動試驗適應證急性心肌梗死后、冠狀動脈旁路移植術后、冠狀動脈成形術后、左室功能不全、可控制的心力衰竭等。2．運動試驗禁忌證急性心力衰竭或未控制的心力衰竭，嚴重的左心功能不全，血流動力學不穩(wěn)的嚴重心律失常，不穩(wěn)定型心絞痛或增重型心絞痛，嚴重未控制的高血壓等。66673．停止運動試驗的指征：（1）運動產生的頭疼、暈厥、呼吸困難（2）血壓過度升高（3）心電監(jiān)護異常（4）運動產生的心律失常和各類傳導阻滯68（二）試驗分類

1．癥狀限制性運動試驗:以運動誘發(fā)呼吸或循環(huán)不良的癥狀和體征、心電圖異常及心血管運動反應異常作為運動終點的試驗方法。用于診斷冠心病、評定功能和體力活動能力、制定運動處方等。2．低水平運動試驗:常以特定的心率、血壓和癥狀為終止指標。適用于急性心肌梗死后或病情較重者。69（三）試驗方案

1．運動平板試驗：可做極量和次極量分級運動試驗分級速度（km/h）坡度（％）時間（min）METs02.7032.01/22.7533.512.71035.024.0123735.51431046.81631358.01831668.92031979.722322表2

改良Bruce方案

702．功率自行車試驗采用功率自行車，可作極量或次極量分級運動試驗，運動中心電圖和血壓監(jiān)測同活動平板試驗。3．手搖車試驗用于下肢功能障礙者。4．等長收縮試驗715．心電監(jiān)護的步驟

（1）皮膚處理（2）電極安放（3）血壓測定（4）過度通氣試驗（5）按運動方案試驗（6）運動后記錄

726．注意事項（1）用最通俗和簡要的方式向患者介紹試驗方法，取得患者的合作。（2）試驗前l(fā)天內不參加重體力活動。（3）試驗前2小時禁止吸煙、飲酒。適當休息（30min）。不可飽餐或空腹。（4）感冒或其他病毒、細菌性感染者l周內不宜進行運動試驗。73二、運動類型

（一）等張運動對心血管系統(tǒng)影響為增加前負荷。運動時心率加快，左室舒張期充盈完全，心肌收縮力增強，每搏量和心輸出量均增加，最大限度地調動了心臟的儲備能力。運動時兒茶酚胺增加，有助于冠狀動脈血流量增加，改善心肌血供。運動項目主要包括散步、步行、慢跑、騎自行車、游泳、上下樓梯、劃船和球類等。74心臟前負荷

前負荷是指心肌收縮之前所遇到的阻力或負荷，即在舒張末期，心室所承受的容量負荷或壓力就是前負荷。在臨床上，測定容量比較困難，因而通常用左室舒張末期壓(LVEDP)作為左心室前負荷的指標。右心室的前負荷常用右心室舒張末期壓或右房壓來表示。75心臟后負荷后負荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負荷，又稱壓力負荷。主動脈壓和肺動脈壓就是左、右心室的后負荷。76（二）等長運動

雖然會使心率加快，心輸出量增加，但心肌收縮速度下降，心臟射血時間延長，舒張壓升高明顯，外周阻力增高。因此提高了心臟后負荷，心臟病患者等長運動時，射血分數下降，心臟收縮功能降低，又由于氧耗量過多，胸內壓力升高，影響血液回流到心肺，具有一定危險性。但尚有部分學者認為，等長收縮可通過顯著增高舒張壓提高冠狀動脈灌注壓。等長運動包括舉重、啞鈴、負重登梯等。77三、康復訓練

（一）康復方案

根據美國紐約心臟病學會（NYHA）和Goldman等人提出心功能分級方案制定患者的心功能訓練方案。Ⅰ級：患者活動量不受限制，可做代謝當量METs≥7的運動。Ⅱ級：患者的體力活動受到輕度的限制，可做代謝當量5METs～7METs的運動，每周運動鍛煉3次～5次，每次10min～25min

。78Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯限制，可做代謝當量2METs～5METs的運動，每周運動5次～6次，每次5min～10min，漸增至每次40min

。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。可做代謝當量METs＜2的運動。79（二）調整與監(jiān)護

患者在訓練過程中沒有不良反應，運動或活動時心率增加＜10次/分，次日訓練可以進入下一階段。運動中心率增加在20次/分左右，則需要繼續(xù)同一級別的運動。心率增加超過20次/分，或出現任何不良反應，則應該退回到前一階段運動，甚至暫時停止運動訓練。為了保證活動的安全性，可以在醫(yī)學或心電監(jiān)護下開始所有的新活動。80（三）康復評價

兩項乘積（ratepressureproduct,RPP）是指心率（HR）和收縮壓（SBP）的乘積，代表心肌的耗氧水平，其數值一般用102mmHg×次/分表達。運動試驗中一般將發(fā)生心肌缺血表現時的RPP作為心肌缺血閾。運動中所達到的心肌缺血閾越高，說明冠狀血管的貯備越好，病情也就相對較輕，而較低的心肌缺血閾則提示病情嚴重。

81經康復訓練后如果心肌缺血閾可以提高，說明訓練產生了中心性效應，即冠狀血管側支循環(huán)的生成有效地增加，導致冠狀血管的貯備力提高。訓練后額定RPP時運動時間或強度增高，說明訓練產生外周效應，使運動時的心血管系統(tǒng)及運動器官的效率提高，相對減輕了心血管負擔。因此，患者可以耐受更大的運動負荷。82患者可以耐受更大的運動負荷。采用RPP可以計算心肌有氧代謝障礙（MAI）的程度和心肌耗氧量（MVO2）。年齡預計最大RPP（102mmHg×次/分）=364－（0.58×年齡）。實際RPP（102mmHg×次/分）=HR×SBP。MAI=[(年齡預計最大RPP－實際達到的最大RPP)/年齡預計最大RPP]×100。FAI=[(年齡預計最大VO2max－實際達到的最大VO2max)/年齡預計最大VO2max]×100。83第四節(jié)有氧訓練

有氧運動的根本目標:以安全有效的運動來增進身體功能并提高活動能力。運動不足本身就是心血管疾病發(fā)病的危險因素，也加速了其他慢性疾病的發(fā)展，而經常從事中等強度的鍛煉，就可以有效的改善健康狀況。選擇中等強度運動的生活方式比改善某種素質，譬如提高耐力水平、增加肌肉力量更易達到健身鍛煉的目標。84一、運動處方的制定

（一）運動強度運動強度指單位時間內的運動量，是運動處方定量化與科學性的核心，也是康復效果與安全性的關鍵。在確定運動強度之前，必須考慮以下因素：個人的身體素質水平、是否服用了影響訓練的藥物、心血管意外和骨關節(jié)損傷的危險性如何、個人的興趣愛好、個人的客觀目標。85運動強度的表示方法有以下幾種：1．最大攝氧量（VO2max）機體竭盡全力運動或運動試驗出現癥狀限制（呼吸急迫、心絞痛、血壓或心電圖異常）時每分鐘輸送到活動肌肉，被其攝取和利用的最大氧量，客觀反映人體極限運動時的心肺功能和肌肉代謝水平。

86在運動處方中常以靶心率（targetheartrate，THR）來控制運動強度。計算靶心率常用以下方法：（1）直接最大心率百分數法：靶心率＝（220－年齡）×60％～90％（2）儲備心率法：儲備心率＝最大心率（HRmax）－安靜時心率（HRrest）靶心率＝［（HRmax－HRrest）×0.50～0.85］+HRrest2．心率87代謝當量METs表示運動時代謝率對靜息代謝率的倍數。每千克體重從事l分鐘活動消耗3.5ml的氧氣，其活動強度定為1MET，即1MET=3.5ml/kg/min。1MET的活動強度，相當于健康成年人安靜代謝水平，約每小時每千克體重消耗4.184kJ。

3．代謝當量（METs）88活動METs活動METs生活活動

修面1.0步行1.6km/h1.5-2.0自己進食1.4步行2.4km/h2.0-2.5床上用便盆4.0散步4.0km/h3.0坐廁3.6步行5.0km/h3.4穿衣2.0步行6.5km/h5.6站立1.0步行8.0km/h6.7洗手2.0下樓5.2淋浴3.5上樓9.089坐床1.2騎車（慢速）3.5坐床邊2.0騎車（中速）5.7坐椅1.2慢跑9.7km/h10.2自我料理

坐位自己吃飯1.5備飯3.0上下床1.65鋪床3.9穿脫衣2.5~3.5掃地4.5站立熱水淋浴3.5擦地（跪姿）5.3掛衣2.4擦窗3.4園藝工作5.6拖地7.7劈木6.7

職業(yè)活動

秘書（坐）1.6焊接工3.4機器組裝3.4輕的木工活4.5磚瓦工3.4油漆4.5挖坑7.8開車2.8織毛線1.5-2.0縫紉（坐）1.6寫作（坐）2.0

90娛樂活動

打牌1.5-2.0桌球2.3手風琴2.3彈鋼琴2.5小提琴2.6長笛2.0交誼舞（慢）2.9擊鼓3.8交誼舞（快）5.5排球（非競賽性）2.9有氧舞蹈6.0羽毛球5.5跳繩12.0游泳（慢）4.5網球6.0游泳（快）7.0乒乓球4.5

表3常用日常生活、娛樂及工作活動的METs

91最高運動能力工作強度平均METs峰值METs≥7METs重體力勞動2.8～3.25.6～6.4≥5METs中度體力勞動〈2.0〈4.03～4METs輕體力勞動1.2～1.62.4～3.22～3METs坐位工作，不能跑、跪、爬，站立或走動時間不能超過10%工作時間。表4代謝當量與工作能力

92根據患者運動時的主觀感受確定運動強度的方法，最初由瑞典GunnarBorg提出15個級別，1980年提出10級表。健康者RPE運動強度推薦為12～16級。實際日常運動訓練中患者很難進行心率和代謝當量的自我監(jiān)測，所以自我感覺是比較適用的簡易判別指標，特別適用于家庭和社區(qū)康復鍛煉。4．自感勞累分級表（ratingofperceivedexertion，RPE）93十五級表十級表級別疲勞程度級別疲勞程度6

0沒有7非常輕0.5非常輕8

9很輕1很輕10

2輕11稍輕3中度12

13稍累4稍累14

15累5累16

6

17很累7很累18

8

19非常累9

20

10非常累，最累表5自感勞累分級表

94（二）運動頻率

指每周運動的次數，一般3次/周～5次/周，或隔日一次即可。少于2次/周，常不能有效改善心肺機能，運動效果不佳。為增強耐力而訓練時，可采用多次重復而運動強度較小的練習方法。

95（三）運動持續(xù)時間

運動強度和運動持續(xù)的時間是影響鍛煉效果的重要因素。運動持續(xù)的時間長短與運動強度呈反比，強度大，持續(xù)時間則可相應縮短，強度小